髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇與禁忌證△

吳毅東，于康康，李春寶，劉玉杰

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京 100048）

近年來(lái)隨著骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為治療髖關(guān)節(jié)內(nèi)部及其外周運(yùn)動(dòng)損傷疾病常用的高效創(chuàng)新手術(shù)方式。隨著對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和相關(guān)疾病的深入研究，手術(shù)適應(yīng)證仍在不斷擴(kuò)大。但目前研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并非適合每個(gè)髖部疾病的患者，手術(shù)適應(yīng)證的選擇和禁忌證的排除與術(shù)后療效密切相關(guān)。本文著重介紹髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇與禁忌證，為臨床醫(yī)生在髖部疾病的診療過(guò)程中提供參考。

1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

1.1 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷性疾病

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impinge?ment syndrome,FAIS）是青壯年髖關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)病因之一。近期《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究顯示，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療FAIS與最佳保守治療相比療效更加顯著[1]；與開(kāi)放式手術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在短期和中長(zhǎng)期隨訪中功能改善和預(yù)后更佳[2]。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)患有FAIS的青少年、成人以及50歲以上無(wú)重度骨性髖關(guān)節(jié)炎的FAIS患者均有效[3，4]，還可間接改善恥骨炎與其周?chē)撬杷[[5]。FAIS合并外側(cè)彈響髖的患者可在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中松解髂脛束，預(yù)后優(yōu)于未行髂脛束松解的患者[6]。目前，術(shù)后多數(shù)FAIS患者未發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。但是，術(shù)中股骨頭頸交界區(qū)凸輪畸形成形不足是導(dǎo)致接受髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的重要因素。髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后聯(lián)合髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿、加強(qiáng)肌肉力量康復(fù)訓(xùn)練等治療方案，可提高術(shù)后療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

盂唇損傷多由機(jī)械性撞擊引起，最常累及盂唇前外緣。髖關(guān)節(jié)鏡下治療盂唇損傷常采用盂唇修整、修復(fù)或重建術(shù)。術(shù)式選擇方面，盂唇修復(fù)固定術(shù)的療效優(yōu)于盂唇修整術(shù)，采用打結(jié)或免打結(jié)縫合錨釘進(jìn)行盂唇撕裂修復(fù)療效相似。根據(jù)盂唇損傷的嚴(yán)重程度，酌情選擇修復(fù)或重建術(shù)，均能取得良好的療效[7]。但是，與盂唇修復(fù)術(shù)相比，270°盂唇重建術(shù)難以恢復(fù)盂唇的生物力學(xué)性能[8]。

髖關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可治療關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，但隨著軟骨缺損面積越大，術(shù)后接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能性越高[9]。Hevesi等[10]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡下行軟骨清創(chuàng)磨削術(shù)治療重度髖臼軟骨缺損的效果與微骨折術(shù)相同，且前者能避免長(zhǎng)期負(fù)重限制，手術(shù)費(fèi)用低，恢復(fù)時(shí)間短。關(guān)節(jié)鏡下殼聚糖支架與微骨折聯(lián)合治療等方法不斷提出，有望進(jìn)一步提升軟骨缺損的手術(shù)治療效果[11]。

圓韌帶（ligamentum teres,LT）損傷不僅導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能紊亂，還會(huì)造成髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，加速FAIS患者骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。LT撕裂首選保守治療，若保守治療無(wú)效或伴有髖關(guān)節(jié)內(nèi)其他疾病，可在髖關(guān)節(jié)鏡下清理LT撕裂部分和周?chē)仔曰?，預(yù)期效果良好[12]，若髖臼窩有導(dǎo)致LT撕裂的骨贅則必須清除[13]。LT撕裂清理或切除后若出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)微不穩(wěn)和持續(xù)性疼痛，則可行關(guān)節(jié)鏡下同種異體脛骨后肌腱LT重建術(shù)，預(yù)后良好[14]。近期國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)告髖關(guān)節(jié)鏡下診療可作為圓韌帶囊腫的首選診療方法[15]。

采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位、股骨頭骨折等髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的技術(shù)正在不斷拓展。髖關(guān)節(jié)盂唇損傷伴骨性Bankart損傷與股骨頭中央凹下骨折，采用髖關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定短期隨訪預(yù)后良好[16，17]。此類(lèi)手術(shù)注意可能發(fā)生腹腔間隔室綜合征、肺栓塞和股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。全髖關(guān)節(jié)置換假體的關(guān)節(jié)面若為陶瓷材質(zhì)，術(shù)后可能因創(chuàng)傷致小陶瓷顆粒釋放，游離的小陶瓷顆粒嵌頓在活動(dòng)的關(guān)節(jié)面間，進(jìn)而造成無(wú)痛性短暫異響，髖關(guān)節(jié)鏡下清理灌洗也許是治療的有效策略[18]。

股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphy?sis,SCFE）是兒童髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病，通常導(dǎo)致股骨頭后下方骨骺移位伴隨股骨近端變形，偏心距減小。SCFE采用原位固定術(shù)后，股骨近端殘余畸形可能導(dǎo)致FAIS，輕度SCFE畸形繼發(fā)FAIS可行髖關(guān)節(jié)鏡下股骨頭頸成形術(shù)和軟骨損傷修復(fù)術(shù)；對(duì)于中重度畸形繼發(fā)的FAIS，需在髖關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)脫位下行髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和改良屈曲-去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[19]。

1.2 髖關(guān)節(jié)炎性疾病

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可應(yīng)用于系統(tǒng)性炎性疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)病變的治療。強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)早期病變，可在全身麻醉下髖關(guān)節(jié)推拿松解后行髖關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，可有效緩解疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展[20]。系統(tǒng)性炎性疾病患者若有髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常增生，行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)矯正，短期內(nèi)可緩解疼痛、改善功能，但預(yù)后的關(guān)鍵是無(wú)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、無(wú)明顯軟骨退變、聯(lián)合風(fēng)濕科進(jìn)行系統(tǒng)治療，長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步研究[21]。

粘連性髖關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis of the hip,ACH）的臨床表現(xiàn)和病理特征與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎相似。ACH常以髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限且排除其他診斷作為診斷依據(jù)，可用髖關(guān)節(jié)CT造影或關(guān)節(jié)鏡探查進(jìn)一步明確診斷。雖治療方案存在爭(zhēng)議，但多數(shù)患者保守治療有效。對(duì)于頑固性疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限者，可在關(guān)節(jié)鏡下行髖關(guān)節(jié)囊松解術(shù)[22]。

1.3 髖關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤及髖周囊腫

滑膜軟骨瘤?。╯ynovial chondromatosis,SC）與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis,PVNS）是可能共同來(lái)源于滑膜化生的良性腫瘤，在髖關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病中較為少見(jiàn)。髖關(guān)節(jié)SC與PVNS的治療方式相似，可早期行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡可能去除異?；ぁ⒂坞x體等，以免對(duì)關(guān)節(jié)造成進(jìn)一步破壞。髖關(guān)節(jié)SC關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的預(yù)后很大程度取決于游離體是否完全清除，對(duì)術(shù)者的手術(shù)能力要求較高[23]。為防止因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作而導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)內(nèi)PVNS組織侵及關(guān)節(jié)外，有學(xué)者采用關(guān)節(jié)囊穿刺術(shù)代替關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)，以減小對(duì)關(guān)節(jié)囊破壞的面積；還可采用射頻消融術(shù)阻斷病變結(jié)節(jié)的血供，同時(shí)需提高關(guān)節(jié)腔灌注流速，控制術(shù)區(qū)溫度，避免軟骨損傷[24]。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤（intra-articular osteoid osteoma,IAOO）位于髖關(guān)節(jié)時(shí)，因癥狀與FAIS極為相似，在臨床中易誤診或漏診，但此病多表現(xiàn)為夜間痛，CT掃描可明確診斷。IAOO會(huì)促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎快速進(jìn)展，需盡早積極診治。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，若髖關(guān)節(jié)IAOO患者有癥狀且病變部位遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)軟骨，無(wú)其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變，應(yīng)首選經(jīng)皮射頻消融術(shù)；若髖關(guān)節(jié)內(nèi)IAOO與其他疾病共存，無(wú)法判斷癥狀來(lái)源于哪種病變，可行經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療IAOO并保守治療其余病變；若髖關(guān)節(jié)IAOO患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在其他有癥狀病變需鏡下檢查或治療時(shí)，可行髖關(guān)節(jié)鏡下IAOO切除術(shù)并同時(shí)處理其他病變，術(shù)后效果良好[25]。

髖關(guān)節(jié)周?chē)夷[壓迫股靜脈較為少見(jiàn)，可導(dǎo)致單側(cè)下肢靜脈回流受阻，造成肢體腫脹。采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除囊腫，解除靜脈壓迫的同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病灶，效果顯著[26]。

1.4 股骨頭壞死

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可應(yīng)用于股骨頭壞死的治療，早期股骨頭壞死采用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，效果優(yōu)于單純鉆孔減壓術(shù)[27]。治療圍塌陷期股骨頭壞死，關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)效果優(yōu)于單純打壓植骨腓骨支撐術(shù)[28]。

Legg-Calvé-Perthes?。▋和晒穷^缺血性壞死）病因尚不明確，常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形，易進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)對(duì)判斷關(guān)節(jié)內(nèi)的病理特征和形態(tài)改變優(yōu)于MRI。在疾病愈合或重塑期行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，改善癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[29]。

1.5 髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育性疾病

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）常導(dǎo)致小兒髖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于年齡在6～18個(gè)月，且髖關(guān)節(jié)脫位的DDH患兒，若閉合復(fù)位失敗可行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位術(shù)，與切開(kāi)復(fù)位術(shù)相比療效相當(dāng)，而且術(shù)中失血量小，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較低[30]。有學(xué)者提出，DDH可行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合髖臼截骨術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅能處理盂唇損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，還能為截骨手術(shù)建立髖臼中央間室視野，此法也許能使病情復(fù)雜者獲得更好的預(yù)后，但確切療效還需進(jìn)一步研究[31]。

交界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（borderline developmen?tal dysplasia of the hip,BDDH）的診斷和手術(shù)方式選擇是目前的熱點(diǎn)話題。外側(cè)中心邊緣角（lateral cen?ter-edge angle,LCEA）是診斷BDDH的常用參數(shù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)CEA在20°～25°之間可診斷BDDH。但是，單獨(dú)依靠LCEA進(jìn)行評(píng)估并不可靠，可使用T?nnis角、前中心邊緣角、髖臼負(fù)重區(qū)等其他參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估。研究顯示，髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇縫合修復(fù)、髖臼有限成形和關(guān)節(jié)囊緊縮縫合術(shù)能夠獲得滿(mǎn)意的效果，但手術(shù)成功的關(guān)鍵是嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[32]。BMI和α角較小、LCEA較大、女性、常鍛煉且無(wú)跛行是BDDH患者中髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)預(yù)后良好的術(shù)前預(yù)測(cè)指標(biāo)[33，34]。

艾-唐綜合征（Ehlers-Danlos syndrome,EDS）是一種影響體內(nèi)膠原結(jié)構(gòu)完整性的遺傳疾病，可導(dǎo)致肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛，造成關(guān)節(jié)微不穩(wěn)。EDS在髖關(guān)節(jié)的病變?？梢?jiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)囊松弛合并FAIS。關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)治療EDS可增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，療效良好[35]。有學(xué)者嘗試對(duì)LT完全撕裂的EDS患者行LT重建手術(shù)，但目前重建失敗率高，療效有待進(jìn)一步研究[36]。

1.6 髖關(guān)節(jié)感染性疾病

與開(kāi)放式手術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，外形美觀，且兩種術(shù)式的術(shù)后短期并發(fā)癥和再次手術(shù)發(fā)生率相似，對(duì)小兒和成人患者均有良好療效[37，38]，所以髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可作為此病的首選手術(shù)方式。小兒活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核在抗結(jié)核治療后行髖關(guān)節(jié)鏡下灌洗清理術(shù)安全有效，有助于在疾病早期改善髖關(guān)節(jié)功能。

2 禁忌證

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵不僅在于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，還與禁忌證的排除密切相關(guān)。若術(shù)前手術(shù)禁忌證未被排除，即使手術(shù)操作成功也不能達(dá)到預(yù)期療效。因此，應(yīng)重視相關(guān)手術(shù)禁忌證。目前，髖關(guān)節(jié)開(kāi)放性創(chuàng)傷、髖部皮膚潰瘍或全身活動(dòng)性感染是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎不建議行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的概率極高。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、纖維化、關(guān)節(jié)囊攣縮會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下視野狹窄，手術(shù)操作困難，影響術(shù)后效果。FAIS患者建議在保守治療無(wú)效，出現(xiàn)癥狀的早期（3～6個(gè)月）行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，若在出現(xiàn)癥狀2年后手術(shù)，預(yù)后明顯較差且翻修率高[39，40]。若FAIS患者合并有抑郁癥，抑郁嚴(yán)重程度與術(shù)后預(yù)后不佳呈正相關(guān)[41]。年齡>45歲、女性、術(shù)前疼痛癥狀持續(xù)8個(gè)月以上、BMI高、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙≤2 mm、軟骨損傷、LCEA增大、與盂唇修復(fù)術(shù)相比行盂唇清理術(shù)的FAIS患者，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果可能較差[42]。

髖部疼痛既可來(lái)源于髖關(guān)節(jié)內(nèi)，也可來(lái)源于脊柱或髖關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)。對(duì)于髖部疼痛無(wú)法明確診斷的患者，行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉注射，可進(jìn)一步診斷疼痛來(lái)源，明確手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后[43]。醫(yī)師在術(shù)前需與患者達(dá)成良好溝通，使患者對(duì)預(yù)后有合理的期望值，術(shù)后才能達(dá)到醫(yī)患雙方滿(mǎn)意的治療效果。