髖關(guān)節(jié)鏡發(fā)展的歷程與思考

劉玉杰，李春寶

（解放軍總醫(yī)院骨科學(xué)部運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京 100853）

近年來(lái)器械創(chuàng)新和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)已經(jīng)徹底改變了髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)，使之不斷普及發(fā)展，成為髖關(guān)節(jié)外科最重要的技術(shù)。借助髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)，外科醫(yī)生現(xiàn)在能夠診斷和處理許多以往不被認(rèn)識(shí)的髖關(guān)節(jié)內(nèi)部和周圍的病變[1]，包括髖臼唇、股骨和髖臼軟骨面損傷、髖臼中心凹圓韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)外轉(zhuǎn)子周圍間隙的病變?！吨袊?guó)矯形外科雜志》此期髖關(guān)節(jié)?？蟹从沉宋覈?guó)近年來(lái)髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展。

1 髖關(guān)節(jié)鏡發(fā)展與本期導(dǎo)讀

因髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，股骨頭大臼深，操作難度較大和手術(shù)器械設(shè)備尚不完善，髖關(guān)節(jié)鏡與膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)鏡相比發(fā)展相對(duì)滯后。1931年Burman在文章中就描述了髖關(guān)節(jié)鏡，1971年Gross報(bào)告了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位。1980年Vakliff和Warren報(bào)告了髖關(guān)節(jié)鏡下將關(guān)節(jié)置換術(shù)后遺留的骨水泥碎屑取出，1981年Holgersson等報(bào)告了髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診斷和治療青少年慢性髖關(guān)節(jié)炎，他們?yōu)楹髞?lái)髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)像膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一樣，最早用于診斷，然后發(fā)展到活檢切除病變。隨后，它已經(jīng)發(fā)展到修復(fù)各種組織和治療各種疾病[2]。

20世紀(jì)80年代之前，我國(guó)的髖關(guān)節(jié)鏡幾乎是空白。90年代末隨著核磁共振技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病的診斷能力進(jìn)一步提升，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的引進(jìn)，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)大醫(yī)院髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開(kāi)展。受膝骨關(guān)節(jié)炎生理鹽水沖洗的啟發(fā)，早期采用髖關(guān)節(jié)灌洗治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎，由于沖洗后髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性致痛物質(zhì)和脫落的碎屑被清除，臨床癥狀得到了明顯減輕，收到了一定的療效。此后關(guān)節(jié)鏡診斷和治療髖關(guān)節(jié)疾患臨床研究的報(bào)道逐漸增多[3]。髖關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病、游離體、圓韌帶損傷與疾病的手術(shù)治療逐漸開(kāi)展起來(lái)[4～8]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外的應(yīng)用進(jìn)一步拓展了關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用領(lǐng)域[9]，特別是關(guān)節(jié)鏡下射頻等離子刀松解術(shù)治療注射性臀肌攣縮癥得到了廣泛的推廣應(yīng)用，取得了良好療效[10～14]。90年代末對(duì)早期股骨頭壞死開(kāi)展了髖關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合細(xì)導(dǎo)針、多孔道扇形鉆孔髓內(nèi)減壓術(shù)，緩解了病情進(jìn)展，明顯改善了臨床癥狀，至今已有近20年的時(shí)間，均取得了良好療效[15～17]。青少年強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)僵硬的早期患者，開(kāi)展了全身麻醉下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)推拿、關(guān)節(jié)鏡下清理粘連松解術(shù)，術(shù)后與康復(fù)科和內(nèi)科聯(lián)合治療，改善了功能，延緩或避免了青少年的關(guān)節(jié)置換手術(shù)[18～20]。髖臼發(fā)育不良合并髖臼盂唇退變，多數(shù)出現(xiàn)臨床癥狀在30歲左右，通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡下清理或盂唇縫合延緩了病情的進(jìn)展[21～25]。本期?？猩婕绑y關(guān)節(jié)感染、股骨頭壞死和盂唇病變的文章又提供了新的技術(shù)方法與經(jīng)驗(yàn)。

股骨髖臼撞擊綜合癥（femoroacetabular impinge?ment,FAI）是近幾十年才被認(rèn)識(shí)的疾病，以往需要開(kāi)放手術(shù)。近年來(lái)對(duì)于此病的治療多數(shù)可在鏡下完成，本期中涉及FAI的文章就有5篇，其中1篇涉及髖關(guān)節(jié)鏡翻修術(shù)。盡管鏡下治療FAI取得成功的早期和中期臨床效果，但仍有部分患者在手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，髖關(guān)節(jié)鏡翻修術(shù)的數(shù)量也相應(yīng)增加。主要與殘余畸形有關(guān)[26]。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，以疼痛和炎癥為特征，其終末期治療是全髖關(guān)節(jié)置換。有大量證據(jù)表明FAI與骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展有關(guān)，髖關(guān)節(jié)鏡可成功的治療FAI和盂唇損傷，對(duì)于延緩早期髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展具有重要作用[27]。

髖關(guān)節(jié)的手術(shù)技術(shù)方法仍在不斷更新發(fā)展，本期還涉及體位、牽引方法、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)與修復(fù)，以及術(shù)后處理等方面的文章。越來(lái)越多的人強(qiáng)調(diào)在髖關(guān)節(jié)鏡檢查中對(duì)關(guān)節(jié)囊的處理。髖關(guān)節(jié)囊對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要的作用，有研究表明髖關(guān)節(jié)囊閉合可以使髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)恢復(fù)到原始狀態(tài)[28]。另外，閉合髖關(guān)節(jié)囊保持滑液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)是否具有作用？也有待于進(jìn)一步觀察和研究。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)上述疾病的微創(chuàng)治療和保髖治療理念的進(jìn)展，推遲或避免了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了良好的療效，開(kāi)創(chuàng)了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)與保髖治療的先河，推動(dòng)了髖關(guān)節(jié)外科的發(fā)展。隨著全民健身運(yùn)動(dòng)轟轟烈烈的開(kāi)展，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的人群也逐漸增多。計(jì)算機(jī)技術(shù)、核磁共振、CT三維重建、超聲和髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展，隨之，對(duì)髖關(guān)節(jié)撞擊征、臨界性先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和盂唇撕裂的認(rèn)識(shí)逐步加深[29]，相關(guān)手術(shù)器械設(shè)備、耗材的研發(fā)，促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)鏡下可以切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行增生骨贅磨削，而且可以熟練的進(jìn)行鏡下盂唇修復(fù)與重建，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥得到進(jìn)一步拓展。

2 如何加快髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)健康發(fā)展的思考

后浪推前浪，一代新人在成長(zhǎng)，在老一輩專家的悉心指導(dǎo)下，一代代致力于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的青年專家正在茁壯成長(zhǎng)，在臨床、科研和創(chuàng)新等方面取得了傲人的佳績(jī)，在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了強(qiáng)大的反響。髖關(guān)節(jié)鏡新技術(shù)、新方法、新進(jìn)展、新成果不斷涌現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將是今后運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和髖關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的亮點(diǎn)和臨床的創(chuàng)新點(diǎn)。新生事物的出現(xiàn)，新技術(shù)的誕生，必然會(huì)吸引眾多人的關(guān)注。如何引導(dǎo)學(xué)者們少走彎路、少犯錯(cuò)誤，讓髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)健康快速的發(fā)展，是值得深思的問(wèn)題。

目前在國(guó)內(nèi)膝、肩和踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開(kāi)展廣泛也相對(duì)比較成熟。建立髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路容易并發(fā)醫(yī)源性盂唇穿刺傷、股骨頭或髖臼軟骨損傷、手術(shù)器械損壞等并發(fā)癥。由于髖周圍血管、神經(jīng)豐富，肌肉豐厚、股骨頭深深嵌入髖臼內(nèi)需要在牽引下手術(shù)。下肢牽引重量太大，時(shí)間太久，則容易并發(fā)足踝或下肢血管神經(jīng)的牽引傷和會(huì)陰區(qū)陰部神經(jīng)的擠壓傷[30]。因此，要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)護(hù)士技能培訓(xùn)，醫(yī)生髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，建立一支技術(shù)操作嫻熟、手術(shù)配合默契的團(tuán)隊(duì)非常重要。

加強(qiáng)學(xué)風(fēng)教育，年輕的專家要耐得住寂寞，不要為了追風(fēng)趕時(shí)髦、追逐網(wǎng)紅、為了急于撰寫(xiě)論文拼湊病例，隨心所欲自行盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，否則術(shù)后療效不佳，甚至加重患者病情，增加不必要的痛苦，造成不良影響。

加強(qiáng)臨床基本功訓(xùn)練至關(guān)重要，地凍三尺并非一日之寒，臨床基本功并非一勞永逸，在老前輩的傳、幫、帶的培養(yǎng)和教育下，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的歷練方能成才。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，即便手術(shù)做得再漂亮，適應(yīng)證選擇不當(dāng)，也不是成功之作。術(shù)前要詳細(xì)的詢問(wèn)病史、認(rèn)真的體格檢查、細(xì)心的研讀影像學(xué)資料，由表及里，去偽存真，做出正確的診斷與鑒別診斷，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，制定出正確的治療方案。年輕醫(yī)生要敢于創(chuàng)新，勇于探索，大膽設(shè)想，認(rèn)真求證，善于總結(jié)。不要急功近利、急于求成。對(duì)待患者可查可不查的要查，可做可不做的手術(shù)不做。

要加強(qiáng)微創(chuàng)意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)、資料意識(shí)、科研意識(shí)、教學(xué)意識(shí)和法規(guī)意識(shí)。盡早制定髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診療專家共識(shí)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作規(guī)范制度。建立運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、關(guān)節(jié)外科、影像學(xué)、超聲診斷學(xué)、康復(fù)與護(hù)理等多學(xué)科相結(jié)合的研究團(tuán)隊(duì)。建立髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)、髖關(guān)節(jié)外科和康復(fù)科相結(jié)合的多學(xué)科保髖團(tuán)隊(duì)。不同專業(yè)技術(shù)人員跨界學(xué)術(shù)聯(lián)合交流，進(jìn)一步促進(jìn)髖關(guān)節(jié)外科邁上新的臺(tái)階。通過(guò)科技研發(fā)與創(chuàng)新，使髖關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)快速蓬勃發(fā)展。