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    周亞濱論治冠心病PCI術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)*

    2022-11-15 15:07:11楊建飛時(shí)娜周亞濱
    中醫(yī)學(xué)報(bào) 2022年7期
    關(guān)鍵詞:冠心病

    楊建飛,時(shí)娜,周亞濱

    1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040

    冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或阻塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟病,簡(jiǎn)稱“冠心病”。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為治療冠心病的主要手段之一,該技術(shù)可改善心肌的血流灌注,使血運(yùn)重建,但PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈的殘余病變會(huì)顯著增加患者遠(yuǎn)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)率[1],部分患者在PCI術(shù)后規(guī)律口服擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂等常規(guī)西藥治療后,仍有不同程度的心絞痛發(fā)作,常伴有胸悶、氣短、活動(dòng)耐力下降等癥狀[2]。其中冠心病PCI術(shù)后再狹窄(in-stent restenosis,ISR)是PCI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)裸金屬支架植入后的ISR臨床發(fā)病率為20%~35%,發(fā)病的平均時(shí)間為PCI術(shù)后6個(gè)月左右,使用藥物洗脫支架可使ISR的發(fā)生率下降到5%~10%,時(shí)間延長(zhǎng)至PCI術(shù)后12個(gè)月[3-4]。因此,探索更好的臨床治療策略來(lái)預(yù)防與治療ISR是亟待解決的難題。研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病PCI術(shù)后患者,可顯著降低ISR的發(fā)病率,在改善ISR程度方面優(yōu)于單純的西藥治療,其臨床有效性和安全性已被證實(shí)[5]。

    周亞濱教授為第二屆全國(guó)百名杰出青年中醫(yī),全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授,在防治心血管疾病方面臨床經(jīng)驗(yàn)深厚,對(duì)ISR的中醫(yī)治療見(jiàn)解獨(dú)到,造詣?lì)H豐,療效顯著。筆者有幸跟隨周師出診,對(duì)周師治療ISR患者的病例進(jìn)行總結(jié)和分析,現(xiàn)將其治療本病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 中醫(yī)學(xué)對(duì)ISR的認(rèn)識(shí)

    1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)ISR病名的認(rèn)識(shí)“冠心病PCI術(shù)后再狹窄”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,中醫(yī)學(xué)中并無(wú)這一病名記載,其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛,故將ISR歸屬于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇。胸痹之名,最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問(wèn)·痹證》載:“心痹者,脈不通。”《靈樞·五邪》云:“邪在心,則病心痛?!睗h代張仲景首先正式提出了胸痹的概念,并在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》中將其病機(jī)歸納為陽(yáng)微陰弦,即上焦陽(yáng)氣不足,下焦陰寒內(nèi)盛,乃本虛標(biāo)實(shí)之證。

    1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)ISR病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)關(guān)于ISR的病因病機(jī),諸多現(xiàn)代醫(yī)家闡述過(guò)自己的見(jiàn)解。顏德馨認(rèn)為“陽(yáng)虛血瘀”是ISR發(fā)展演變的關(guān)鍵,心屬陽(yáng)臟而主陽(yáng)氣,心陽(yáng)不振,心脈痹阻不通,不通則痛,在治療ISR時(shí)善用溫陽(yáng)益氣、活血化瘀法,創(chuàng)立的顏氏溫陽(yáng)活血方可明顯降低ISR發(fā)病率,療效甚佳[6]。鄧鐵濤認(rèn)為ISR為本虛標(biāo)實(shí)之證,以心陽(yáng)內(nèi)虛為本,痰、瘀為標(biāo),早中期以心陽(yáng)氣虛兼痰濁者多見(jiàn),中后期則發(fā)展為心陽(yáng)氣(陰)虛兼血瘀或兼痰瘀,故治療上重視補(bǔ)氣除痰,通補(bǔ)兼施[7]。陳可冀認(rèn)為ISR發(fā)病的核心病機(jī)為“毒瘀互結(jié)”,“因瘀化毒、因毒致瘀”是其主要致病特點(diǎn),創(chuàng)立了冠心病毒瘀互結(jié)的辨證診斷量化標(biāo)準(zhǔn),將活血化瘀法貫穿治療的始終[8]。史大卓認(rèn)為ISR的基本病機(jī)是心氣(陽(yáng))虛損、脈絡(luò)阻滯,在“病癥結(jié)合”治療的基礎(chǔ)上,以辨證虛實(shí)輕重和病邪屬性為要點(diǎn),在不同的病理階段施以相應(yīng)的扶正祛邪、調(diào)和氣血之方藥,發(fā)作期以芳香溫通為法,活血通脈止痛,適當(dāng)配伍益氣活血之品,緩解期則以益氣活血化痰為要[9]。

    1.3 氣虛血瘀,心神失養(yǎng)病機(jī)的提出

    1.3.1 氣血理論—?dú)庋Ш?,病之所生氣血理論與ISR的發(fā)病發(fā)展演變關(guān)系密切。氣血乃人身之根本,氣血周流全身,溫煦內(nèi)外,以維持人體臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸的正常生理活動(dòng)?!夺t(yī)論十三篇》云:“氣陽(yáng)而血陰,血不獨(dú)生,賴氣以生之;氣無(wú)所附,賴血以附之。”氣為血之帥,血為氣之母,二者相互維系、互根互用。氣足則溫煦血液、推動(dòng)血脈循行,血脈通暢亦助氣機(jī)條達(dá),氣血灌溉一身,機(jī)體得養(yǎng);反之,氣血失和,循行失常,經(jīng)脈瘀阻不通,二者互為因果,百病由生。冠心病以氣虛血瘀為病理基礎(chǔ),行PCI術(shù)后本虛進(jìn)一步加重,氣虛無(wú)力推動(dòng)血液循行,血脈不通,瘀血繼發(fā),最終導(dǎo)致ISR。

    PCI通過(guò)使用支架或球囊擴(kuò)張的方式撐開(kāi)狹窄閉塞的血管管腔使血運(yùn)重建,雖可直達(dá)病灶改善局部血流,但這種治標(biāo)的權(quán)宜之法并未從根本上改變?nèi)梭w的氣虛血瘀之證?!稖?zé)峤?jīng)緯·方論》曰:“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻,阻久而蓄積,無(wú)陽(yáng)氣以化之,乃成死血矣?!盤CI乃屬中醫(yī)金刃外源性創(chuàng)傷,所謂“術(shù)后必傷正”“術(shù)后必留瘀”,PCI損傷了人體正氣,并在原有的宿瘀基礎(chǔ)上產(chǎn)生了新的瘀血,氣虛則血液運(yùn)行乏力,血流滯澀,脈道不暢,心之脈絡(luò)再次痹阻,從而引發(fā)了ISR[10]。接受PCI術(shù)后的患者需要長(zhǎng)期服用抗凝劑、血小板凝聚抑制劑以防止血栓形成,此類西藥與中醫(yī)學(xué)的活血化瘀藥功效類似,而活血破血日久必然耗氣傷血。再者,冠心病患者的發(fā)病年齡雖有年輕化趨勢(shì),但發(fā)病人群仍以老年人為主?!鹅`樞·天年》言:“四十歲,肝氣始衰……六十歲,心氣始衰,苦憂悲,血?dú)庑付??!睆墓谛牟〉陌l(fā)生發(fā)展到接受PCI治療再到ISR是一段較長(zhǎng)的病理過(guò)程,年老久病之人由于心氣不足,精血漸衰,本已氣血兩虛,再經(jīng)過(guò)PCI治療,“心氣虧虛”的本虛進(jìn)一步加重[11]。部分行PCI術(shù)后的患者為避免活動(dòng)后引起心悸、胸悶、氣短等發(fā)作,減少甚至拒絕體育鍛煉,然而適度運(yùn)動(dòng)對(duì)糾正氣虛體質(zhì)有一定的促進(jìn)作用,過(guò)逸可致氣機(jī)不暢而加重氣虛的程度[12]。另外,北方地處高緯寒地,冬季是心血管疾病的高發(fā)季節(jié),寒邪收引凝滯,易損傷陽(yáng)氣,冠心病患者素體心氣不足,驟遇寒冷,復(fù)感寒邪侵襲,寒凝胸中,胸陽(yáng)不振,而至心脈痹阻。且為抵抗寒冷,高鹽、肥甘成為北方地區(qū)的主要飲食特點(diǎn),喜食膏粱厚味易聚濕生痰,日久損傷脾胃,脾虛則氣血生化乏源,心肌不得充養(yǎng),加重了氣虛血瘀[13]。

    綜上,ISR的發(fā)病為PCI破瘀傷氣、口服藥物活血傷氣、年老體虛等多重效應(yīng)疊加所致。周師根據(jù)ISR發(fā)展演變特點(diǎn),認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以氣虛為主,標(biāo)實(shí)以血瘀為主。

    1.3.2 形神一體—心主血脈,心主神明中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心具有“心主血脈”“心主神明”的雙重生理功能,中醫(yī)的“雙心學(xué)說(shuō)”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所記載:“心主身之血脈?!薄靶恼?,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?!薄靶闹餮}”是“心主神明”的物質(zhì)條件基礎(chǔ),心血充盈,血脈通暢,則濡養(yǎng)心臟,營(yíng)養(yǎng)心神,血以載神,精神乃治,“雙心”生理相依。心主血脈失司,心脈痹阻,瘀血內(nèi)停,則心神失養(yǎng);心傷無(wú)以奉養(yǎng)心神,神無(wú)所主,心神渙散,又進(jìn)一步耗損心血,以致血脈受阻[14]。據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示,冠心病人群焦慮的發(fā)病率至少是一般人群的3倍,抑郁情緒是冠心病患者預(yù)后不佳的重要危險(xiǎn)因素之一[15]。PCI術(shù)后患者“心主血脈”之功受損,體虛氣弱,加之對(duì)疾病的恐懼和術(shù)后身體恢復(fù)的過(guò)度擔(dān)憂,焦慮抑郁情緒日久,耗傷心神心血,擾動(dòng)“心主神明”之功,增加了ISR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

    周師認(rèn)為ISR乃“血脈之變”和“心神之變”雙方面作用致病,心神心體互榮互損,故在治療ISR患者時(shí)運(yùn)用整體觀念,不拘于調(diào)和心之氣血一隅,同時(shí)注重對(duì)心神的調(diào)補(bǔ),強(qiáng)調(diào)形神一體、雙心同調(diào)。運(yùn)用“益氣活血法”調(diào)治“血脈之心”,氣行則血行,血脈通暢,痹痛自除;“養(yǎng)心安神法”調(diào)治“神明之心”,可使精神內(nèi)守,邪祛而正安;二法同用具有協(xié)同療效,相輔助效。另外周師注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),把握患者的心理狀態(tài),加以勸解安慰,鼓勵(lì)患者嘗試太極拳、八段錦等強(qiáng)度適中的運(yùn)動(dòng)鍛煉體質(zhì),聆聽(tīng)五行音樂(lè)等方法調(diào)暢情志,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雙心醫(yī)學(xué)理論異曲同工。

    2 以益氣活血、養(yǎng)心安神法治療ISR

    2.1 以養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方劑辨證化裁周師以益氣活血、養(yǎng)心安神立法治療ISR,常以明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》中的養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方劑治療本病,原方主治“心虛血少,驚惕不寧”,其核心病機(jī)與ISR相似,有是證則用是藥,周師將此方進(jìn)行化裁用于治療ISR屢用屢驗(yàn),每獲良效。養(yǎng)心湯原方組成:黃芪、當(dāng)歸、白茯苓、茯神、川芎、半夏(各一錢半),遠(yuǎn)志、酸棗仁、肉桂、人參、柏子仁、五味子(各一錢),甘草(半錢),生姜五片,紅棗二枚。方中黃芪、人參為君,二者相須為用,補(bǔ)益元?dú)庵Ω?;川芎為血中氣藥,?dāng)歸養(yǎng)血活血,二者相配,補(bǔ)血而不滯血;遠(yuǎn)志、茯神合用,健脾寧心、安神益智;半夏、白茯苓,健脾以資氣血生化之源;肉桂引火歸元,鼓舞氣血以強(qiáng)溫通之效;柏子仁、酸棗仁、五味子,味酸而斂氣,養(yǎng)心安神、定悸助眠;大棗、生姜益脾和中、調(diào)和氣血;甘草調(diào)和諸藥,且與參芪相伍以強(qiáng)益氣之功。諸藥合方,共奏益氣活血、養(yǎng)心安神之功效。

    2.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

    2.2.1 恒用益氣活血之法,謹(jǐn)守病機(jī)周師在治療ISR時(shí)謹(jǐn)守病機(jī),遵循益氣活血的基本大法,在應(yīng)用養(yǎng)心湯時(shí),重視調(diào)和氣血,通補(bǔ)兼施,補(bǔ)氣謹(jǐn)防壅滯氣機(jī)而致胸悶痞塞,活血謹(jǐn)防用力過(guò)猛以致出血變證。其用藥常選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等益氣補(bǔ)中之品。周師主張黃芪的用量宜大,可達(dá)60 g,一借黃芪“宣通脈絡(luò)之力”以迅速補(bǔ)氣通陽(yáng)、助心行血,二為補(bǔ)益元?dú)庖苑阑钛獋麣?。周師善根?jù)瘀血特點(diǎn)選用活血藥物,如三七、蘇木、丹參、水蛭、土鱉蟲等以增強(qiáng)活血化瘀之力。三七活血止血,祛瘀生新而不傷氣血;蘇木活血破瘀,善治瘀痛諸癥;丹參“破宿血,補(bǔ)心血”,可入心養(yǎng)血,乃行血之良品;水蛭、土鱉蟲等飛靈走動(dòng)、攻逐走竄之蟲類藥活血通絡(luò),可達(dá)氣血凝聚之所,行“破而不峻,能行能和”之效。

    2.2.2 妙用養(yǎng)心安神之品,形神同治因ISR患者乃“血脈之心”和“神明之心”雙心受損,心神失養(yǎng)而致的精神神志癥狀是此類患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),可見(jiàn)焦慮、抑郁、膽怯易驚、心煩易怒、咽中有異物感、失眠多夢(mèng)、納差便溏等復(fù)雜多變的不適癥狀和體征。故周師在治療時(shí)多配伍補(bǔ)益心之氣血、養(yǎng)心安神的藥物,如首烏藤、合歡皮、百合、小麥等。兼有失眠易驚者加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母以鎮(zhèn)驚安神、收斂浮越;兼有氣滯心胸者加柴胡、香附、郁金、川楝子以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī);兼有心陰虧虛者加麥冬、沙參、枸杞子以滋養(yǎng)心陰;兼有痰火擾心者加梔子、蓮子心、貝母以清心火、滌痰熱。

    2.2.3 巧用藥對(duì),協(xié)同增效黃芪、黨參:黃芪甘溫,入脾、肺經(jīng),能補(bǔ)氣又能升氣,《本草綱目》言其“補(bǔ)諸虛不足,益元?dú)?,壯脾胃”;黨參味甘性平,歸脾胃經(jīng),健脾補(bǔ)肺,益氣補(bǔ)中。周師治療ISR伴有乏力、胸悶、心悸等癥時(shí)常用此藥對(duì),二藥相伍,鼓舞氣血、扶正補(bǔ)氣之力更盛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,黃芪和黨參均具有強(qiáng)心作用,能保護(hù)心肌細(xì)胞,改善心肌缺血再灌注損傷,調(diào)控心臟能量代謝,抑制心肌細(xì)胞損傷凋亡[16-17]。

    丹參、川芎:丹參味苦,性微寒,善通血脈、祛瘀止痛,既能通行血中之滯,又有清心安神之效;川芎辛香走竄,調(diào)暢全身氣機(jī),善行血分,《本草匯言》稱其為“血中氣藥”。周師治療ISR伴有胸痛劇烈、唇舌紫黯等血瘀癥狀明顯者常用此藥對(duì),二者相得益彰,共奏行氣活血,祛瘀生新之功?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,丹參可通過(guò)抑制細(xì)胞的微管系統(tǒng),防止支架內(nèi)再狹窄[18];川芎具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗凝血、改善心功能等作用[19]。

    龍骨、牡蠣:龍骨性味甘平,歸心、肝經(jīng),重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽(yáng),重于安魂,《藥性論》言其“逐邪氣,安心神”;牡蠣咸而微寒,入肝、腎經(jīng),具有潛陽(yáng)、斂陰、安神之效,重于強(qiáng)魄。周師治療ISR伴有驚悸怔忡,失眠多夢(mèng),焦慮煩躁,汗出等癥時(shí)常將二者相須為用,使陰陽(yáng)調(diào)和,安魂定魄。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,龍骨、牡蠣化學(xué)成分相近,在鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫方面有協(xié)同作用[20]。

    桔梗、升麻:桔梗味辛苦,歸肺經(jīng),能載諸藥上行,開(kāi)胸中之氣;升麻味辛,氣味輕清,《雷公炮制藥性解》謂其“引諸藥游行四經(jīng),升陽(yáng)氣于至陰之下”,乃升陽(yáng)舉陷要藥。周師認(rèn)為兩藥均有清陽(yáng)通達(dá)之性,故在治療ISR伴有胸悶如窒、氣短不足以息等癥時(shí),使用此藥對(duì)以升提陽(yáng)氣,開(kāi)胸利壅?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,桔??梢燥@著增加冠狀動(dòng)脈血流量,對(duì)心血管具有保護(hù)作用[21];升麻具有抗抑郁、抗氧化等作用[22]。

    甘松、苦參:甘松辛甘性溫,入脾胃經(jīng),具有補(bǔ)心脾,理氣血之功效;苦參味苦性寒,歸心、肝、胃經(jīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,甘松新酮能影響cAMP-PKA轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,抑制大鼠心肌細(xì)胞的搏動(dòng)紊亂,起到對(duì)抗快速型心律失常的作用[23];氧化苦參堿可通過(guò)促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)鈣釋放,達(dá)到對(duì)心臟正性肌力和負(fù)性頻率作用,提高心肌自律性[24]。周師將此藥對(duì)用于ISR伴有快速型心律失?;颊?。

    麻黃、附子:麻黃味辛微苦,性溫,《長(zhǎng)沙藥解》言其能“消咳逆肺脹,解驚悸心忡?!备阶有粮蚀鬅?,有回元陽(yáng),散陰寒,益氣通脈之功效?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,麻黃具有擬交感和類腎上腺素作用,能增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性[25];附子有效成分可激動(dòng)β受體發(fā)揮強(qiáng)心作用,具有對(duì)抗心肌缺血和緩慢型心律失常的作用[26]。周師將此藥對(duì)用于ISR伴有緩慢型心律失?;颊?。

    3 結(jié)語(yǔ)

    周亞濱教授認(rèn)為冠心病PCI術(shù)后再狹窄的基本病機(jī)是氣虛血瘀,心神失養(yǎng),治療本病時(shí)應(yīng)恪守病機(jī),病癥結(jié)合,化古方為今用,恒用益氣活血之法,妙用養(yǎng)心安神之品,巧用藥對(duì),臨床療效顯著。

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