周亞濱論治冠心病PCI術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)*

楊建飛，時(shí)娜，周亞濱

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟病，簡稱“冠心病”。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病的主要手段之一，該技術(shù)可改善心肌的血流灌注，使血運(yùn)重建，但PCI術(shù)后冠狀動脈的殘余病變會顯著增加患者遠(yuǎn)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)率[1]，部分患者在PCI術(shù)后規(guī)律口服擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂等常規(guī)西藥治療后，仍有不同程度的心絞痛發(fā)作，常伴有胸悶、氣短、活動耐力下降等癥狀[2]。其中冠心病PCI術(shù)后再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)裸金屬支架植入后的ISR臨床發(fā)病率為20%～35%，發(fā)病的平均時(shí)間為PCI術(shù)后6個月左右，使用藥物洗脫支架可使ISR的發(fā)生率下降到5%～10%，時(shí)間延長至PCI術(shù)后12個月[3-4]。因此，探索更好的臨床治療策略來預(yù)防與治療ISR是亟待解決的難題。研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病PCI術(shù)后患者，可顯著降低ISR的發(fā)病率，在改善ISR程度方面優(yōu)于單純的西藥治療，其臨床有效性和安全性已被證實(shí)[5]。

周亞濱教授為第二屆全國百名杰出青年中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從國醫(yī)大師張琪教授，在防治心血管疾病方面臨床經(jīng)驗(yàn)深厚，對ISR的中醫(yī)治療見解獨(dú)到，造詣頗豐，療效顯著。筆者有幸跟隨周師出診，對周師治療ISR患者的病例進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)將其治療本病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對ISR的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)學(xué)對ISR病名的認(rèn)識“冠心病PCI術(shù)后再狹窄”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)中并無這一病名記載，其常見臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛，故將ISR歸屬于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”等范疇。胸痹之名，最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·痹證》載：“心痹者，脈不通?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛。”漢代張仲景首先正式提出了胸痹的概念，并在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證》中將其病機(jī)歸納為陽微陰弦，即上焦陽氣不足，下焦陰寒內(nèi)盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對ISR病因病機(jī)的認(rèn)識關(guān)于ISR的病因病機(jī)，諸多現(xiàn)代醫(yī)家闡述過自己的見解。顏德馨認(rèn)為“陽虛血瘀”是ISR發(fā)展演變的關(guān)鍵，心屬陽臟而主陽氣，心陽不振，心脈痹阻不通，不通則痛，在治療ISR時(shí)善用溫陽益氣、活血化瘀法，創(chuàng)立的顏氏溫陽活血方可明顯降低ISR發(fā)病率，療效甚佳[6]。鄧鐵濤認(rèn)為ISR為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心陽內(nèi)虛為本，痰、瘀為標(biāo)，早中期以心陽氣虛兼痰濁者多見，中后期則發(fā)展為心陽氣(陰)虛兼血瘀或兼痰瘀，故治療上重視補(bǔ)氣除痰，通補(bǔ)兼施[7]。陳可冀認(rèn)為ISR發(fā)病的核心病機(jī)為“毒瘀互結(jié)”，“因瘀化毒、因毒致瘀”是其主要致病特點(diǎn)，創(chuàng)立了冠心病毒瘀互結(jié)的辨證診斷量化標(biāo)準(zhǔn)，將活血化瘀法貫穿治療的始終[8]。史大卓認(rèn)為ISR的基本病機(jī)是心氣(陽)虛損、脈絡(luò)阻滯，在“病癥結(jié)合”治療的基礎(chǔ)上，以辨證虛實(shí)輕重和病邪屬性為要點(diǎn)，在不同的病理階段施以相應(yīng)的扶正祛邪、調(diào)和氣血之方藥，發(fā)作期以芳香溫通為法，活血通脈止痛，適當(dāng)配伍益氣活血之品，緩解期則以益氣活血化痰為要[9]。

1.3 氣虛血瘀，心神失養(yǎng)病機(jī)的提出

1.3.1 氣血理論—?dú)庋Ш?，病之所生氣血理論與ISR的發(fā)病發(fā)展演變關(guān)系密切。氣血乃人身之根本，氣血周流全身，溫煦內(nèi)外，以維持人體臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸的正常生理活動?！夺t(yī)論十三篇》云：“氣陽而血陰，血不獨(dú)生，賴氣以生之；氣無所附，賴血以附之?！睔鉃檠畮?，血為氣之母，二者相互維系、互根互用。氣足則溫煦血液、推動血脈循行，血脈通暢亦助氣機(jī)條達(dá)，氣血灌溉一身，機(jī)體得養(yǎng)；反之，氣血失和，循行失常，經(jīng)脈瘀阻不通，二者互為因果，百病由生。冠心病以氣虛血瘀為病理基礎(chǔ)，行PCI術(shù)后本虛進(jìn)一步加重，氣虛無力推動血液循行，血脈不通，瘀血繼發(fā)，最終導(dǎo)致ISR。

PCI通過使用支架或球囊擴(kuò)張的方式撐開狹窄閉塞的血管管腔使血運(yùn)重建，雖可直達(dá)病灶改善局部血流，但這種治標(biāo)的權(quán)宜之法并未從根本上改變?nèi)梭w的氣虛血瘀之證。《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》曰：“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無陽氣以化之，乃成死血矣?！盤CI乃屬中醫(yī)金刃外源性創(chuàng)傷，所謂“術(shù)后必傷正”“術(shù)后必留瘀”，PCI損傷了人體正氣，并在原有的宿瘀基礎(chǔ)上產(chǎn)生了新的瘀血，氣虛則血液運(yùn)行乏力，血流滯澀，脈道不暢，心之脈絡(luò)再次痹阻，從而引發(fā)了ISR[10]。接受PCI術(shù)后的患者需要長期服用抗凝劑、血小板凝聚抑制劑以防止血栓形成，此類西藥與中醫(yī)學(xué)的活血化瘀藥功效類似，而活血破血日久必然耗氣傷血。再者，冠心病患者的發(fā)病年齡雖有年輕化趨勢，但發(fā)病人群仍以老年人為主?！鹅`樞·天年》言：“四十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付??！睆墓谛牟〉陌l(fā)生發(fā)展到接受PCI治療再到ISR是一段較長的病理過程，年老久病之人由于心氣不足，精血漸衰，本已氣血兩虛，再經(jīng)過PCI治療，“心氣虧虛”的本虛進(jìn)一步加重[11]。部分行PCI術(shù)后的患者為避免活動后引起心悸、胸悶、氣短等發(fā)作，減少甚至拒絕體育鍛煉，然而適度運(yùn)動對糾正氣虛體質(zhì)有一定的促進(jìn)作用，過逸可致氣機(jī)不暢而加重氣虛的程度[12]。另外，北方地處高緯寒地，冬季是心血管疾病的高發(fā)季節(jié)，寒邪收引凝滯，易損傷陽氣，冠心病患者素體心氣不足，驟遇寒冷，復(fù)感寒邪侵襲，寒凝胸中，胸陽不振，而至心脈痹阻。且為抵抗寒冷，高鹽、肥甘成為北方地區(qū)的主要飲食特點(diǎn)，喜食膏粱厚味易聚濕生痰，日久損傷脾胃，脾虛則氣血生化乏源，心肌不得充養(yǎng)，加重了氣虛血瘀[13]。

綜上，ISR的發(fā)病為PCI破瘀傷氣、口服藥物活血傷氣、年老體虛等多重效應(yīng)疊加所致。周師根據(jù)ISR發(fā)展演變特點(diǎn)，認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主。

1.3.2 形神一體—心主血脈，心主神明中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心具有“心主血脈”“心主神明”的雙重生理功能，中醫(yī)的“雙心學(xué)說”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所記載：“心主身之血脈?！薄靶恼?，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”“心主血脈”是“心主神明”的物質(zhì)條件基礎(chǔ)，心血充盈，血脈通暢，則濡養(yǎng)心臟，營養(yǎng)心神，血以載神，精神乃治，“雙心”生理相依。心主血脈失司，心脈痹阻，瘀血內(nèi)停，則心神失養(yǎng)；心傷無以奉養(yǎng)心神，神無所主，心神渙散，又進(jìn)一步耗損心血，以致血脈受阻[14]。據(jù)國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病人群焦慮的發(fā)病率至少是一般人群的3倍，抑郁情緒是冠心病患者預(yù)后不佳的重要危險(xiǎn)因素之一[15]。PCI術(shù)后患者“心主血脈”之功受損，體虛氣弱，加之對疾病的恐懼和術(shù)后身體恢復(fù)的過度擔(dān)憂，焦慮抑郁情緒日久，耗傷心神心血，擾動“心主神明”之功，增加了ISR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

周師認(rèn)為ISR乃“血脈之變”和“心神之變”雙方面作用致病，心神心體互榮互損，故在治療ISR患者時(shí)運(yùn)用整體觀念，不拘于調(diào)和心之氣血一隅，同時(shí)注重對心神的調(diào)補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)形神一體、雙心同調(diào)。運(yùn)用“益氣活血法”調(diào)治“血脈之心”，氣行則血行，血脈通暢，痹痛自除；“養(yǎng)心安神法”調(diào)治“神明之心”，可使精神內(nèi)守，邪祛而正安；二法同用具有協(xié)同療效，相輔助效。另外周師注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，把握患者的心理狀態(tài)，加以勸解安慰，鼓勵患者嘗試太極拳、八段錦等強(qiáng)度適中的運(yùn)動鍛煉體質(zhì)，聆聽五行音樂等方法調(diào)暢情志，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的雙心醫(yī)學(xué)理論異曲同工。

2 以益氣活血、養(yǎng)心安神法治療ISR

2.1 以養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方劑辨證化裁周師以益氣活血、養(yǎng)心安神立法治療ISR，常以明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》中的養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方劑治療本病，原方主治“心虛血少，驚惕不寧”，其核心病機(jī)與ISR相似，有是證則用是藥，周師將此方進(jìn)行化裁用于治療ISR屢用屢驗(yàn)，每獲良效。養(yǎng)心湯原方組成：黃芪、當(dāng)歸、白茯苓、茯神、川芎、半夏(各一錢半)，遠(yuǎn)志、酸棗仁、肉桂、人參、柏子仁、五味子(各一錢)，甘草(半錢)，生姜五片，紅棗二枚。方中黃芪、人參為君，二者相須為用，補(bǔ)益元?dú)庵Ω?；川芎為血中氣藥，?dāng)歸養(yǎng)血活血，二者相配，補(bǔ)血而不滯血；遠(yuǎn)志、茯神合用，健脾寧心、安神益智；半夏、白茯苓，健脾以資氣血生化之源；肉桂引火歸元，鼓舞氣血以強(qiáng)溫通之效；柏子仁、酸棗仁、五味子，味酸而斂氣，養(yǎng)心安神、定悸助眠；大棗、生姜益脾和中、調(diào)和氣血；甘草調(diào)和諸藥，且與參芪相伍以強(qiáng)益氣之功。諸藥合方，共奏益氣活血、養(yǎng)心安神之功效。

2.2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.2.1 恒用益氣活血之法，謹(jǐn)守病機(jī)周師在治療ISR時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，遵循益氣活血的基本大法，在應(yīng)用養(yǎng)心湯時(shí)，重視調(diào)和氣血，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)氣謹(jǐn)防壅滯氣機(jī)而致胸悶痞塞，活血謹(jǐn)防用力過猛以致出血變證。其用藥常選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等益氣補(bǔ)中之品。周師主張黃芪的用量宜大，可達(dá)60 g，一借黃芪“宣通脈絡(luò)之力”以迅速補(bǔ)氣通陽、助心行血，二為補(bǔ)益元?dú)庖苑阑钛獋麣?。周師善根?jù)瘀血特點(diǎn)選用活血藥物，如三七、蘇木、丹參、水蛭、土鱉蟲等以增強(qiáng)活血化瘀之力。三七活血止血，祛瘀生新而不傷氣血；蘇木活血破瘀，善治瘀痛諸癥；丹參“破宿血，補(bǔ)心血”，可入心養(yǎng)血，乃行血之良品；水蛭、土鱉蟲等飛靈走動、攻逐走竄之蟲類藥活血通絡(luò)，可達(dá)氣血凝聚之所，行“破而不峻，能行能和”之效。

2.2.2 妙用養(yǎng)心安神之品，形神同治因ISR患者乃“血脈之心”和“神明之心”雙心受損，心神失養(yǎng)而致的精神神志癥狀是此類患者常見的臨床表現(xiàn)，可見焦慮、抑郁、膽怯易驚、心煩易怒、咽中有異物感、失眠多夢、納差便溏等復(fù)雜多變的不適癥狀和體征。故周師在治療時(shí)多配伍補(bǔ)益心之氣血、養(yǎng)心安神的藥物，如首烏藤、合歡皮、百合、小麥等。兼有失眠易驚者加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母以鎮(zhèn)驚安神、收斂浮越；兼有氣滯心胸者加柴胡、香附、郁金、川楝子以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)；兼有心陰虧虛者加麥冬、沙參、枸杞子以滋養(yǎng)心陰；兼有痰火擾心者加梔子、蓮子心、貝母以清心火、滌痰熱。

2.2.3 巧用藥對，協(xié)同增效黃芪、黨參：黃芪甘溫，入脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)氣又能升氣，《本草綱目》言其“補(bǔ)諸虛不足，益元?dú)?，壯脾胃”；黨參味甘性平，歸脾胃經(jīng)，健脾補(bǔ)肺，益氣補(bǔ)中。周師治療ISR伴有乏力、胸悶、心悸等癥時(shí)常用此藥對，二藥相伍，鼓舞氣血、扶正補(bǔ)氣之力更盛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪和黨參均具有強(qiáng)心作用，能保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心肌缺血再灌注損傷，調(diào)控心臟能量代謝，抑制心肌細(xì)胞損傷凋亡[16-17]。

丹參、川芎：丹參味苦，性微寒，善通血脈、祛瘀止痛，既能通行血中之滯，又有清心安神之效；川芎辛香走竄，調(diào)暢全身氣機(jī)，善行血分，《本草匯言》稱其為“血中氣藥”。周師治療ISR伴有胸痛劇烈、唇舌紫黯等血瘀癥狀明顯者常用此藥對，二者相得益彰，共奏行氣活血，祛瘀生新之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，丹參可通過抑制細(xì)胞的微管系統(tǒng)，防止支架內(nèi)再狹窄[18]；川芎具有抗動脈粥樣硬化、抗凝血、改善心功能等作用[19]。

龍骨、牡蠣：龍骨性味甘平，歸心、肝經(jīng)，重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽，重于安魂，《藥性論》言其“逐邪氣，安心神”；牡蠣咸而微寒，入肝、腎經(jīng)，具有潛陽、斂陰、安神之效，重于強(qiáng)魄。周師治療ISR伴有驚悸怔忡，失眠多夢，焦慮煩躁，汗出等癥時(shí)常將二者相須為用，使陰陽調(diào)和，安魂定魄?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，龍骨、牡蠣化學(xué)成分相近，在鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫方面有協(xié)同作用[20]。

桔梗、升麻：桔梗味辛苦，歸肺經(jīng)，能載諸藥上行，開胸中之氣；升麻味辛，氣味輕清，《雷公炮制藥性解》謂其“引諸藥游行四經(jīng)，升陽氣于至陰之下”，乃升陽舉陷要藥。周師認(rèn)為兩藥均有清陽通達(dá)之性，故在治療ISR伴有胸悶如窒、氣短不足以息等癥時(shí)，使用此藥對以升提陽氣，開胸利壅?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，桔?？梢燥@著增加冠狀動脈血流量，對心血管具有保護(hù)作用[21]；升麻具有抗抑郁、抗氧化等作用[22]。

甘松、苦參：甘松辛甘性溫，入脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)心脾，理氣血之功效；苦參味苦性寒，歸心、肝、胃經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘松新酮能影響cAMP-PKA轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制大鼠心肌細(xì)胞的搏動紊亂，起到對抗快速型心律失常的作用[23]；氧化苦參堿可通過促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)鈣釋放，達(dá)到對心臟正性肌力和負(fù)性頻率作用，提高心肌自律性[24]。周師將此藥對用于ISR伴有快速型心律失常患者。

麻黃、附子：麻黃味辛微苦，性溫，《長沙藥解》言其能“消咳逆肺脹，解驚悸心忡?！备阶有粮蚀鬅幔谢卦?，散陰寒，益氣通脈之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃具有擬交感和類腎上腺素作用，能增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性[25]；附子有效成分可激動β受體發(fā)揮強(qiáng)心作用，具有對抗心肌缺血和緩慢型心律失常的作用[26]。周師將此藥對用于ISR伴有緩慢型心律失?；颊摺?/p>

3 結(jié)語

周亞濱教授認(rèn)為冠心病PCI術(shù)后再狹窄的基本病機(jī)是氣虛血瘀，心神失養(yǎng)，治療本病時(shí)應(yīng)恪守病機(jī)，病癥結(jié)合，化古方為今用，恒用益氣活血之法，妙用養(yǎng)心安神之品，巧用藥對，臨床療效顯著。