基于培土生金理論探討升陽(yáng)益胃湯的臨床運(yùn)用及典型醫(yī)案

單德慧，鄭 凱

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京1 010000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京1 010000）

消化系統(tǒng)是人體擁有臟器最多的系統(tǒng)，在人體發(fā)揮著重要的作用。消化系統(tǒng)的疾病往往臨床表現(xiàn)復(fù)雜，初次就診時(shí)難以定性。隨著人類生活環(huán)境的不斷變化，消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是目前醫(yī)療系統(tǒng)的一大難題。西醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病有多種先進(jìn)的治療方法，中醫(yī)秉持著其特有的辨證論治理論體系在消化系統(tǒng)疾病治療中同樣發(fā)揮著重要的作用。西醫(yī)的消化系統(tǒng)相當(dāng)于中醫(yī)的脾胃、肝膽、大小腸等臟腑，脾胃在中焦承載運(yùn)化、受納、升降、統(tǒng)攝等功能，是氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸都需要脾胃氣血的濡養(yǎng)，故脾胃又被稱為后天之本。當(dāng)脾胃的生理功能異常就會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、泄瀉等病證，同時(shí)五臟六腑都會(huì)受其影響?；谄⑽腹δ芗拔逍猩死碚?，張仲景在《金匱要略》中提出了培土生金、抑木扶土、培土制水等經(jīng)典治法，后世在其基礎(chǔ)上又提出金水相生、抑火扶土等治法。目前培土生金在臨床應(yīng)用廣泛，且效果顯著。

1 “培土生金”療法的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

“培土生金法”來(lái)源于古代的“五行學(xué)說(shuō)”，通過(guò)五行相生的規(guī)律創(chuàng)立此法。脾屬土，肺屬金，土生金，脾為肺之母，脾虛日久，則“母病及子”，導(dǎo)致肺虛，肺虛則影響其功能，出現(xiàn)咳嗽、氣喘等表現(xiàn)。據(jù)“虛則補(bǔ)其母”原則，補(bǔ)脾則肺氣亦可得健，所以當(dāng)患者出現(xiàn)肺氣虛的表現(xiàn)時(shí)，可通過(guò)“培土生金”的方法健脾益肺?！督饏T要略》首創(chuàng)“培土生金”之方藥，《諸病源候論》從脾與腸的關(guān)系敘述了土與金的關(guān)系，《脾胃論》對(duì)脾肺之間的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)論述，認(rèn)為“脾胃一虛，肺氣先絕”[1]。

毛峪泉等[2]通過(guò)對(duì)大量古籍的研究得出結(jié)論，補(bǔ)脾益肺是狹義的“培土生金”，廣義的“培土生金”則是應(yīng)用調(diào)理脾胃的方法來(lái)改善肺腸功能的一種治法。肺與大腸相表里，當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉、便秘等大腸傳導(dǎo)失司表現(xiàn)時(shí)，可通過(guò)“培土生金”來(lái)治療大腸疾病?，F(xiàn)代研究表明，“培土生金法”可改善患者焦慮、抑郁情緒，減少疾病對(duì)身心健康的影響，提高患者生活質(zhì)量[3]，還能有效改善腺瘤性腸息肉患者臨床癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。徐麗萍等[5]研究證明培土生金法聯(lián)合羥氯喹、白芍總甙可治療原發(fā)性干燥綜合征口干眼干。田芬蘭[6]運(yùn)用培土生金法治療心力衰竭，效果顯著。譚陪芯等[7]報(bào)道運(yùn)用培土生金法治療肺部子宮內(nèi)膜異位癥一例。宋鐸等[8]通過(guò)研究證明，培土生金法對(duì)慢傳輸型便秘具有良好的作用，且毒副作用較小。任曉瑞等[9]認(rèn)為肺脾二臟在過(guò)敏性紫癜發(fā)生、發(fā)展、治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，因此應(yīng)用培土生金法可以治療過(guò)敏性紫癜。同時(shí)，有研究表明[10]取穴足三里、太淵、列缺、云門等培土生金之穴治療肺脾兩虛型中風(fēng)后尿失禁的效果優(yōu)于常規(guī)針刺法。對(duì)于頑固性周圍性面癱患者在常規(guī)針刺后予加用培土生金處方:肺俞、脾俞、胃俞，效果顯著[11]。

以上可見，培土生金法臨床應(yīng)用廣泛。消化系統(tǒng)疾病常用的方劑如參苓白術(shù)散、麥門冬湯等均為“培土生金法”的代表方劑。升陽(yáng)益胃湯中亦寓含了培土生金的理論，其在消化系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，且效果顯著。

1.1 基于培土生金理論的升陽(yáng)益胃湯的臨床應(yīng)用

升陽(yáng)益胃湯出自李東垣《脾胃論》，原文曰:“脾之胃虛，則怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消;兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂(lè)，面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不伸故也。當(dāng)升陽(yáng)益氣，名之曰升陽(yáng)益胃湯”[1]。原方組成：黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，防風(fēng)、白芍、羌活、獨(dú)活各五錢，橘皮四錢，茯苓（小便利不渴者勿用）、澤瀉（不淋勿用）、柴胡、白術(shù)各三錢，黃連二錢，再加生姜五片，大棗二枚。功能升陽(yáng)益胃，和中除濕。主治脾胃虛弱，濕熱阻滯的疾病。癥見怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)腫，口苦舌干，飲食無(wú)味，食不消化，大便不調(diào)，小便頻數(shù)等。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯適當(dāng)加減可運(yùn)用于各系統(tǒng)疾病的治療。金杰等認(rèn)為升陽(yáng)益胃湯可治療神經(jīng)系統(tǒng)病變，如嗜睡、重癥肌無(wú)力、慢性疲勞綜合征等[12]。陳境燁等認(rèn)為升陽(yáng)益胃湯可治療反復(fù)發(fā)作的咳嗽變異性哮喘且療效顯著[13]。張其瑞等通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)益胃湯可改善慢性支氣管炎臨床癥狀，其作用機(jī)制可能與提高機(jī)體免疫功能有關(guān)[14]。以上可見目前升陽(yáng)益胃湯應(yīng)用廣泛。

目前升陽(yáng)益胃湯臨床多用于治療脾胃虛弱的消化系統(tǒng)疾病。例如升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合奧沙利鉑可治療脾虛型胃癌，同時(shí)提高患者自身免疫功能[15]。升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合隔藥灸可以更好地改善脾虛濕盛型潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床癥狀[16]。劉紅艷通過(guò)臨床隨機(jī)試驗(yàn)得出結(jié)論：升陽(yáng)益胃湯可有效治療功能性消化不良同時(shí)改善患者不良心理狀態(tài)[17]。加味升陽(yáng)益胃湯(水蜜丸)聯(lián)合乳果糖口服溶液治療陽(yáng)虛型老年習(xí)慣性便秘療效顯著[18]。升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌性胃炎可明顯提高臨床療效及幽門螺桿菌清除率[19]。升陽(yáng)益胃湯能夠有效提高慢性萎縮性胃炎患者臨床治療效果，緩解患者臨床癥狀[20]。由此可見目前升陽(yáng)益胃湯適當(dāng)加減可用于消化系統(tǒng)各類疾病的治療。

根據(jù)五行理論，五季中脾對(duì)應(yīng)長(zhǎng)夏，肺對(duì)應(yīng)秋，脾喜燥而惡濕，而長(zhǎng)夏正值暑熱、濕邪最盛之時(shí)，暑濕耗氣傷脾，脾虛則易于夾濕，長(zhǎng)夏轉(zhuǎn)秋，濕熱之邪未退，母病及子，或秋令之時(shí)外邪易于傷肺，則致肺病。脾胃為后天之本，脾虛則易感外邪，“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”故外邪侵襲肺先受之。此時(shí)運(yùn)用“培土生金”，通過(guò)健脾來(lái)益肺，起到肺脾同治的效果。正如喬美君等通過(guò)大量文獻(xiàn)分析得出結(jié)論，升陽(yáng)益胃湯主要治療脾胃虛弱引起的肺系疾病，其中黃芪、茯苓藥量最大，常作為君藥[21]。這也證明了升陽(yáng)益胃湯有“培土生金”之效。跟師抄方期間見導(dǎo)師鄭凱多次以培土生金理論為治療原則，運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯治療效果顯著，感觸良多。下面選取其中兩則醫(yī)案進(jìn)行闡述。

1.2 典型醫(yī)案

患者甲，女，50歲，2020年8月26日初診，主訴：上腹痞脹7天，患者7天前因飲食不節(jié)出現(xiàn)上腹痞脹，伴有噯氣，時(shí)有上腹疼痛，偶有咳嗽，無(wú)痰，咽部不適，畏寒，大便不成形，日行1-2次，無(wú)粘液膿血，體重?zé)o減輕。既往胃鏡：慢性胃炎，腸鏡：結(jié)腸息肉（鉗除）。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痛?。ㄆ⑽柑撊踝C）。選方升陽(yáng)益胃湯加減（腹脹者，加焦山楂、焦六神曲、雞內(nèi)金健胃消食；情志不暢者加玫瑰花、佛手、香櫞疏肝理氣；畏寒肢體發(fā)涼加炮姜、肉桂；寐差，加合歡皮、茯神、生龍骨、生牡蠣安神；反酸者加黃連、吳茱萸），組方：黨參15g、茯苓15g、麩炒山藥30g、麩炒白術(shù)10g、芡實(shí)15g、蓮子肉10g、石榴皮10g、陳皮6g、桔梗6g、射干10g、烏藥10g、炮姜6g、肉桂3g、桂枝6g、羌活10g、獨(dú)活10g、柴胡6g、炙甘草3g、仙鶴草30g、焦六神曲15g、焦山楂15g、炒雞內(nèi)金10g、蜜枇杷葉10g。14付，水煎200ml，每日1劑，每日2次。

復(fù)診：患者訴腹脹、腹痛減輕，噯氣緩解，咳嗽及咽部不適稍有減輕，原方加射干10g利咽，續(xù)服14付。2周后電話隨訪，患者無(wú)明顯不適，囑患者不適隨診。

按：根據(jù)患者腹脹、腹痛、噯氣、大便不成形等，考慮患者素體脾胃虛弱，脾虛則無(wú)力運(yùn)化水谷精微，故出現(xiàn)腹脹、噯氣；脾胃為后天之本，脾虛則無(wú)以濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛，故出現(xiàn)腹痛；“清氣在下，則生飱泄”，脾胃虛弱則清氣不升，故出現(xiàn)大便不成形、畏寒；脾虛日久累及肺臟，母病及子，則出現(xiàn)咳嗽。治當(dāng)以升舉陽(yáng)氣，健益脾胃，培土生金。故選方升陽(yáng)益胃湯加減。方中黨參、茯苓、麩炒山藥、麩炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣，其中麩炒白術(shù)還可燥濕止瀉，羌活、獨(dú)活、柴胡升陽(yáng)舉陷，芡實(shí)、蓮子肉、仙鶴草、石榴皮收斂止瀉，陳皮、桔梗、射干化痰止咳利咽，烏藥、炮姜、肉桂、桂枝散寒止痛，焦六神曲、焦山楂、炒雞內(nèi)金消食除脹，蜜枇杷葉加強(qiáng)止咳。諸藥配合脾胃得健，諸證自除。

患者乙，女，53歲，2020年10月13日初診，主訴：大便不成形1年，患者1年來(lái)大便不成形，黏膩，日行2-3次，受涼或飲食不節(jié)則癥狀加重，畏寒，時(shí)有燒心、易饑，舌淡，苔膩微黃，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉?。ㄆ⑻摑袷ⅲ嬗杏魺嶙C）選方：升陽(yáng)益胃湯加減，組方：茯苓15g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、佩蘭15g、豆蔻仁3g、炒薏苡仁20g、草果仁6g、姜厚樸6g、石菖蒲10g、柴胡6g、陳皮10g、獨(dú)活10g、羌活10g、黃連3g、制吳茱萸1g、黃芩10g、干姜5g、仙鶴草15g。14付，水煎200ml，每日1劑，每日2次。

復(fù)診：患者訴大便稍有成形，燒心、易饑緩解，原方加防風(fēng)10g、麩炒山藥30g加強(qiáng)止瀉，續(xù)服14付。2周后患者復(fù)診，大便基本成形，未訴其他特殊不適，囑患者不適隨診。

按：根據(jù)患者癥狀分析患者脾虛濕盛，兼有郁熱，患者脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕，正如《素問(wèn).太陰明陽(yáng)論》：“傷于濕者，下先受之”，濕性重濁、黏膩、趨下，故患者出現(xiàn)大便不成形、黏膩；病程日久濕邪化熱，故出現(xiàn)燒心、易饑；脾氣虛日久導(dǎo)致脾陽(yáng)虛故出現(xiàn)畏寒。治療應(yīng)以健脾化濕，升舉陽(yáng)氣為主，兼有平調(diào)。方中茯苓、山藥健脾止瀉，重用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、豆蔻仁芳香化濕藥，健脾燥濕止瀉，柴胡、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)升舉陽(yáng)氣，清氣升則泄瀉止，干姜散寒，仙鶴草收斂止瀉，吳茱萸、黃連清瀉胃熱，黃芩清利濕熱，同時(shí)防諸藥溫燥太過(guò)。諸藥相合患者諸癥得除。方中健脾培土，肺金得生，肺與大腸相表里，則大便不成形、黏膩可除。

2 總結(jié)

升陽(yáng)益胃湯在臨床應(yīng)用廣泛且效果顯著，方中運(yùn)用健脾益氣之黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)、大棗解決脾虛之根本，配伍風(fēng)藥防風(fēng)、羌活、獨(dú)活取“風(fēng)能勝濕”之意，同時(shí)配伍柴胡升舉胃之陽(yáng)氣，取“升陽(yáng)以發(fā)郁火”之意，茯苓、澤瀉瀉火祛濕，半夏、陳皮燥濕行氣，生姜辛溫助除濕，白芍養(yǎng)血斂陰、黃連清熱燥濕，二者相配，以避免諸藥辛散溫燥太過(guò)，諸藥相合，健脾以化濕，升胃陽(yáng)而散郁熱，脾胃健，培土生金，則肺病自除。

目前“培土生金法”的應(yīng)用不僅局限于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，還可運(yùn)用于其他各個(gè)系統(tǒng)疾病的治療，這體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念”和“辨證論治”思想，只要辨證準(zhǔn)確，不同系統(tǒng)的疾病都可運(yùn)用相同的方藥加減，即中醫(yī)理論中的“異病同治”思想。