深刺八髎穴配合隔鹽灸神闕穴治療卒中后尿失禁體會(huì)*

趙 敏，梁晶晶，張晶晶，李 蕾，王文娜△

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，山西太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山西晉中 030619；3.山西省針灸醫(yī)院，山西太原 030006）

卒中后尿失禁是由于腦卒中引起神經(jīng)系統(tǒng)病變而影響膀胱或尿道功能，進(jìn)而出現(xiàn)的一系列下尿路儲(chǔ)尿期癥狀，包括尿頻、尿急、間斷或持續(xù)性非自主漏尿等。據(jù)國(guó)外研究者統(tǒng)計(jì)，28%～79%的腦卒中幸存者患有尿失禁，尿失禁是卒中后患者復(fù)發(fā)率、致殘率和住院率升高的一個(gè)指標(biāo)[1]。因此，卒中后尿失禁的治療研究應(yīng)引起重視。目前，臨床上對(duì)卒中后尿失禁的療法主要盆底肌訓(xùn)練行為療法、生物反饋電刺激、藥物療法、手術(shù)療法等，這其中盆底肌訓(xùn)練行為療法和生物反饋電刺激需要患者配合，對(duì)患者的理解力有一定要求，而卒中患者中有部分患者高級(jí)智能活動(dòng)差，無(wú)法配合，達(dá)不到理想的療效；藥物療法副作用較大；手術(shù)療法風(fēng)險(xiǎn)較大，因此需要探尋一種副作用小、風(fēng)險(xiǎn)低、普遍性高的療法。筆者導(dǎo)師山西省針灸醫(yī)院腦病二科王文娜主任及其團(tuán)隊(duì)在多年的臨床治療過(guò)程中采用深刺八髎穴配合隔鹽灸神闕穴治療卒中后尿失禁，效果顯著，舉如下驗(yàn)案一則。

1 臨床驗(yàn)案

患者男，75歲，2020年7月20日初診，主訴：反復(fù)頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利、吞咽困難3天，入院行頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、丘腦及腦干偏左側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁及卵圓中心腦白質(zhì)變性，癥見(jiàn)：神志清楚，精神差，語(yǔ)聲低微，頭暈、頭痛，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右手抓握力弱，右下肢屈膝不能，左下肢力稍弱，尿失禁，舌質(zhì)淡暗，少苔，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（肝腎虧虛），西醫(yī)診斷為多發(fā)性腦梗塞、高血壓病3級(jí)（很高危）、肺氣腫、尿失禁。西醫(yī)予以抗血小板聚集、活血通絡(luò)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降同型半胱氨酸治療；中醫(yī)予以普通針刺配合頭皮針治療。2020年7月28日，患者扶持下可站立行走，遺留有尿失禁癥狀（持續(xù)性漏尿），查尿液分析除外尿路感染，中醫(yī)診斷為遺溺（腎虛不固），西醫(yī)診斷為卒中后尿失禁，治以溫腎助陽(yáng)、固澀止遺，予深刺八髎穴配合隔鹽灸神闕穴，每日1次，每周6次。先囑患者仰臥位，用干燥的食鹽填敷于臍部，上置中號(hào)黃豆大艾炷施灸，至患者稍感燙熱，即更換艾炷，灸6壯。灸罷，再囑患者俯臥位，腹部墊一軟枕，使骶正中嵴盡可能顯露，準(zhǔn)確定位八髎穴，上髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第一骶后孔，髂后上棘所在處的表面有一深的凹陷，可用手指按壓，上髎穴位于該凹陷內(nèi)側(cè)上方約1cm處；次髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第二骶后孔，用手觸摸到骶正中嵴的最高點(diǎn)即為第2骶骨棘突，次髎穴位于第2骶骨棘突下旁開(kāi)約2cm處，用指尖按壓取凹陷處即穴，或取髂后上嵴與骶管裂孔最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)即為次髎穴；中髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第3骶后孔，用指尖按壓骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)下方，凹陷處即穴；下髎穴位于西醫(yī)解剖學(xué)第四骶后孔，指尖按壓位于骶管裂孔頂點(diǎn)旁約1cm處的凹陷即穴[2]。采用長(zhǎng)度為75mm的針灸針，各穴均采用斜刺法，針尖向內(nèi)下方進(jìn)針，自上至下各穴進(jìn)針時(shí)針身與皮膚的夾角依次遞增。上髎穴以15°角進(jìn)針，次髎穴以30°角進(jìn)針，中髎穴以45°角進(jìn)針，下髎穴垂直進(jìn)針，按上法進(jìn)針，遇到骨性阻滯時(shí)，可將針尖提至皮下，稍變換方向再刺，針刺深度以針下有落空感，針感向會(huì)陰部放射為宜。2020年8月4日患者由持續(xù)性漏尿恢復(fù)為間斷漏尿，即白天漏尿次數(shù)和夜間漏尿次數(shù)均為6次；2020年8月11日，患者白天漏尿次數(shù)逐漸由6次減少為5次，夜間漏尿次數(shù)由6次減少為3次；2020年8月18日，患者可自主感知尿意，并可自主控制30s左右，白天排尿次數(shù)穩(wěn)定于4次，夜尿次數(shù)減少為2次，且每次排尿量較前明顯增加，排尿后偶有淋漓不盡；2020年8月27日，患者白天排尿次數(shù)穩(wěn)定于4次，夜尿次數(shù)偶有1次或無(wú)夜尿，可自主感知尿意并可堅(jiān)持到達(dá)廁所再排尿。治療后3個(gè)月隨訪，患者排尿功能恢復(fù)正常；治療后1年隨訪，患者排尿功能正常。

按語(yǔ)：本患者因肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)夾痰上擾，流竄經(jīng)絡(luò)，則肢體活動(dòng)不利，陰虛陽(yáng)亢，上盛下虛，則頭暈頭痛，日久腎氣虧虛，則閉藏失職，膀胱失約，發(fā)為尿失禁。八髎穴及神闕穴與膀胱相鄰，深刺八髎穴配合隔鹽灸神闕穴以直達(dá)病所；此外，八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，取其“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”之意，以調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣，神闕穴屬任脈之穴，主生殖，故隔鹽灸神闕穴取其培腎固本之意，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。故以此法標(biāo)本同治，使患者尿失禁癥狀逐漸減輕以至全無(wú)。

2 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿失禁辨證屬中醫(yī)“遺溺”范疇，膀胱上通于腎，是貯存和排泄尿液的器官。腎為封藏之本，固攝津液；腎主水，司膀胱開(kāi)合；正常排尿功能有賴于腎氣和膀胱之氣的推動(dòng)和固攝作用來(lái)調(diào)節(jié)，腎氣虧耗，失其封藏、固攝之權(quán)則發(fā)為遺溺，其病位在膀胱，與腎密切相關(guān)?！吨T病源候論》中記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也?！币虼耍蚴ЫC(jī)總屬腎虛不固，治以溫腎助陽(yáng)、固澀止遺為法。八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，與足少陰腎經(jīng)相表里，因此八髎穴不但能治療本穴所在及本經(jīng)病癥，還能治療與其相表里的腎經(jīng)疾病，故針刺八髎穴可疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，還可調(diào)節(jié)腎氣與膀胱之氣的協(xié)調(diào)作用；又八髎穴與膀胱相鄰，取其腧穴近治作用，深刺八髎穴可直達(dá)病所。神闕穴屬任脈經(jīng)穴，任脈為“陰脈之?！?，主泌尿生殖系統(tǒng)疾病，有“臍通百脈”一說(shuō)，神闕為人體陰陽(yáng)氣化之總樞，因此隔鹽灸神闕穴有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、培腎固本之功效，故深刺八髎穴配合隔鹽灸療法先以隔鹽灸神闕穴溫補(bǔ)腎陽(yáng)，再深刺八髎穴調(diào)節(jié)腎與膀胱經(jīng)氣，二者相配，使腎中真陽(yáng)得旺，膀胱經(jīng)氣充盈，膀胱開(kāi)合有度，故遺溺可止。

現(xiàn)代研究表明：從神經(jīng)解剖學(xué)角度看，由骶2～4的骶副交感核發(fā)出的節(jié)前纖維組成盆神經(jīng)，其傳入纖維傳導(dǎo)膀胱和尿道內(nèi)括約肌的充脹感覺(jué)，傳出纖維興奮引起逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛，促進(jìn)排尿[3]；骶2～4神經(jīng)前支和部分副交感神經(jīng)組成陰部神經(jīng)，其傳出纖維興奮引起尿道外括約肌的緊張性收縮，促進(jìn)儲(chǔ)尿[4]；陰部神經(jīng)還是盆底肌的主要支配神經(jīng)，正常情況下盆底肌持續(xù)收縮，促進(jìn)儲(chǔ)尿[5]。骶2～4神經(jīng)恰為八髎穴中次髎、中髎和下髎所在。因此，深刺上述穴位可直接刺激排尿中樞，刺激盆神經(jīng)以調(diào)節(jié)其傳入充脹感覺(jué)的閾值，刺激陰部神經(jīng)以促進(jìn)尿道外括約肌及盆底肌收縮，共同調(diào)節(jié)排尿中樞，使排尿可控性提高。臍正中韌帶和臍內(nèi)側(cè)韌帶均由臍部沿腹前壁向下連于膀胱，因此隔鹽灸神闕穴可用于治療多種原因引起的排尿障礙[6]。

綜上表明，不管是從中醫(yī)辨證分析，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均可表明深刺八髎穴配合隔鹽灸對(duì)于緩解卒中患者的尿失禁癥狀有充足的證據(jù)。導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在針刺治療期間，患者配合盆底肌鍛煉（即患者主動(dòng)收縮盆底提肛?。?，可增強(qiáng)療效，縮短療程，使患者快速重拾信心。