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    倪青治療糖尿病腎病的思路與方法

    2022-11-15 12:58:11賀璞玉
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年2期
    關(guān)鍵詞:腎病糖尿病臨床

    賀璞玉,倪 青

    (中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

    糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease,DKD)系慢性高血糖所致的腎臟損害,臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和/或腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)進(jìn)行性下降為主要特征,是我國終末期腎?。╡nd-stage renal disease,ESRD)第二大病因,是血液透析的首要原因,約占44.2%,且占比呈上升趨勢[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎消”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。目前,西醫(yī)對DKD的治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂及減少蛋白尿為主[2]。中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、多靶點多層次調(diào)節(jié)的特點,在延緩疾病的發(fā)生及進(jìn)展、減少致殘率和死亡率、改善相關(guān)癥狀及提高患者的生活質(zhì)量等方面具有突出的優(yōu)勢。

    倪青教授,為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,經(jīng)多年臨證在診治DKD方面積累了豐富的經(jīng)驗,且療效顯著。倪青臨床中采用“病證結(jié)合”的診療模式,在治療過程中主張“早期治絡(luò),全程通絡(luò)”,強(qiáng)調(diào)該疾病“預(yù)防重于治療”,常采用益氣養(yǎng)血,滋陰溫陽等治法。筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料,從“分清標(biāo)本緩急,明確整體治則”“統(tǒng)籌三大舉措,提高臨床療效”“立足辨證論治,合參藥理精準(zhǔn)施治”“辨證選用藥茶藥膳,促進(jìn)疾病康復(fù)”四方面對倪青治療糖尿病腎病的思路與方法進(jìn)行總結(jié),以期為糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療提供借鑒。

    1 分清標(biāo)本緩急,明確整體治則

    倪青師從著名腎病專家時振聲教授,繼承與發(fā)展了時老診治腎病的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為糖尿病腎病是由先天稟賦不足,久病消渴,情志失調(diào),勞作太多等諸多因素導(dǎo)致痰凝、水停、血瘀、濁毒、虛損、濕濁(熱)等而誘發(fā);病性虛實夾雜,本虛標(biāo)實,本虛以氣陰兩虛、脾腎虧虛為主,標(biāo)實以濕、痰、瘀蘊結(jié)為主,且脈絡(luò)損傷貫穿疾病的始終。

    《外臺秘要》記載:“消渴……其久病變或發(fā)癰疽或為水病”,提出了類似糖尿病腎病的表現(xiàn)。消渴病本身是由于過食醇酒厚味,濕熱內(nèi)生,化燥傷陰;或恣情縱欲,腎陰內(nèi)耗;或五志過極,郁而化熱等致熱灼傷陰,陰虛陽亢,病程日久,不僅傷陰,氣亦暗耗,陰損及陽,氣陰兩虛。消渴病為水谷精微物質(zhì)代謝失常的具體表現(xiàn),水谷精微物質(zhì)的正常代謝依賴脾之化生、轉(zhuǎn)輸、布散與腎之蒸騰氣化,脾腎虧虛則精微物質(zhì)環(huán)流障礙,使氣機(jī)不暢,肺失宣降,肝失疏泄,三焦水道不利,加重代謝紊亂,因此,DKD的發(fā)病以氣陰兩虛,脾腎虧虛為本。脾腎虧虛,水濕輸布障礙,久聚生痰,痰凝日久阻絡(luò)致瘀,故本病以濕、痰、瘀蘊結(jié)為標(biāo)[3]。此外,倪青吸收現(xiàn)代醫(yī)家提出的糖尿病腎病絡(luò)病理論,如戴恩來的“腎絡(luò)的灌布結(jié)構(gòu)與腎小球毛細(xì)血管相似”理論及南征提出的“毒損腎絡(luò)”學(xué)說[4]等,結(jié)合DKD是由于糖尿病血糖控制不佳、高糖等因素導(dǎo)致腎動脈炎癥、腎動脈硬化的現(xiàn)代生理病理改變機(jī)制,認(rèn)為脈絡(luò)損傷貫穿疾病的始終。

    倪青在臨證過程中謹(jǐn)守整體觀及辨證論治的中醫(yī)基本思想,強(qiáng)調(diào)DKD的治療必須注意審視虛實,權(quán)衡標(biāo)本緩急,“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,從而確立治療法則,方可切中要害,提高療效。因DKD通常病程較長,病情反復(fù),遷延難愈,病性虛實夾雜,在病情發(fā)展過程中常出現(xiàn)痰凝、水停、血瘀、濁毒、虛損、濕濁(熱)等實邪,這些邪實變化迅速,極易損傷氣陰,導(dǎo)致正虛的進(jìn)一步加重,故需詳觀病情變化,分清邪正主次,不可一味地扶正或祛邪,勿犯“虛虛實實”之戒。在病情穩(wěn)定期,以扶正治本為主,兼治其標(biāo);在病情變化期,治標(biāo)為主,輔以治本。疾病穩(wěn)定期,患者常以臟腑氣血功能不足為突出表現(xiàn),因此治療上要以固澀補虛為主;在疾病變化期,機(jī)體出現(xiàn)“毒”“痰”“濕”“瘀”等病理產(chǎn)物的相互膠結(jié),加速疾病的發(fā)生與發(fā)展,若臨床表現(xiàn)以“毒”為主,則強(qiáng)調(diào)及時排出毒邪,因毒邪積聚,常常損傷臟腑,變證百出,病情危急,需明辨“毒”的不同表現(xiàn)形式,如濕毒、瘀毒、溺毒、糞毒等,確立治則治法;若以“痰”為主要表現(xiàn),則化痰為主;若以“濕”為主要表現(xiàn),則以利濕為主;若以“瘀”為主要表現(xiàn),則注重活血化瘀。同時還應(yīng)注意,脈絡(luò)損傷貫穿疾病的始終,因此要將治絡(luò)通絡(luò)貫穿疾病治療的全過程。

    2 統(tǒng)籌三大舉措,提高臨床療效

    2.1 “病證結(jié)合”,動態(tài)演變分類分層倪青注重糖尿病腎病的病證結(jié)合治療,即將疾病分期與辨證分型相結(jié)合。積多年診治DKD的實踐經(jīng)驗,通過本病臟腑氣血陰陽失調(diào)及邪正盛衰消長變化的動態(tài)演變規(guī)律,結(jié)合林蘭教授消渴病“三型辨證”,倪青教授認(rèn)為本病病性會發(fā)生從陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的轉(zhuǎn)變,疾病早期以肝腎陰虛或脾腎氣虛為主,中期即臨床期以氣陰兩虛常見,后期即慢性腎功能衰竭期則致陰陽兩虛。

    在糖尿病腎病的早期,患者一般特異性表現(xiàn)不明顯,僅可通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿白蛋白、肌酐升高,若患者以頭暈頭痛、腰酸耳鳴、兩目干澀、五心煩熱、面紅目赤、大便干結(jié)、舌紅苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)為主要臨床表現(xiàn),辨證屬肝腎陰虛證,常用歸芍地黃湯或六味地黃丸合二至丸以滋養(yǎng)肝腎。若患者臨床表現(xiàn)為腰膝酸痛,畏寒肢冷,面色萎黃,神疲乏力,大便稀溏,小便清長,舌淡胖或有齒痕,苔薄白或水滑,脈沉細(xì)等一派脾腎氣虛之象,常用水陸二仙丹合芡實合劑以健脾固腎,同時佐以清熱之品。

    在糖尿病腎病臨床期,患者開始出現(xiàn)間歇性蛋白尿,病情控制欠佳或勞動后逐漸呈持續(xù)性增多,病情持續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)低蛋白血癥、腎性高血壓、水腫等[5]。若患者臨床癥狀以氣短自汗,倦怠乏力,手足心熱,咽干舌燥,渴欲飲水,大便干結(jié)或先干后稀,舌紅胖大,少苔有齒痕或舌淡有齒痕,脈沉細(xì)或弦細(xì)為主,辨證為氣陰兩虛證,常用參芪地黃湯、生脈散合杞菊地黃湯益氣養(yǎng)陰;若見面色萎黃,倦怠乏力,面目肢腫,腰以下為甚,脘腹脹滿,納呆便溏,形寒肢冷,小便短少,舌體胖大舌淡或黯淡,苔白膩,脈濡細(xì)等脾腎陽虛的表現(xiàn),則以濟(jì)生腎氣丸合實脾飲加減健脾溫腎,利水消腫。

    在慢性腎功能衰竭期,患者尿蛋白增加,水腫、高血壓、惡心嘔吐等臨床癥狀逐漸加重,相繼出現(xiàn)腎功能加速惡化甚至發(fā)生腎衰竭,對于以面色白光白,形寒肢冷,腰酸腰痛,口干欲飲,大便或干或細(xì),舌紅胖,脈沉細(xì)為主,辨證為陰陽兩虛證者,用桂附地黃湯、濟(jì)生腎氣湯、大補元煎合龜板膠、鹿角膠、仙茅、淫羊藿等藥物以滋陰補陽,補腎固本;若見腎陽衰微證,根據(jù)具體臨床表現(xiàn)選用參附湯或真武湯以溫補命門,化氣行水;若患者濁毒內(nèi)蘊明顯,表現(xiàn)為大便秘結(jié)伴惡心嘔吐等,常用大黃附子湯加味蒲公英等中草藥通腑泄?jié)帷?/p>

    2.2 辨“核心癥狀”,緊抓病機(jī)層層遞進(jìn)糖尿病腎病中后期,患者以水腫、蛋白尿、嘔吐、大便秘結(jié)、貧血、癰疽等為常見的臨床癥狀。倪青臨床上非常重視患者的癥狀表現(xiàn),并針對不同癥狀辨證論治,旨在改善其臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。

    2.2.1 氣血不利,聚而成水,則發(fā)為水腫 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血相關(guān),“血為氣之母,氣為血之帥”,血液的正常運行依靠心氣的推動、肺氣的宣發(fā)布散及肝氣的調(diào)達(dá)?!督饏T要略·水氣病脈證并治》記載:“血不利則為水”[6],結(jié)合本病本虛除脾腎不足外,常常出現(xiàn)氣血衰少,標(biāo)實除痰濕毒病理產(chǎn)物因素外,氣血郁遏導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生的特征,可知氣血不利是本病水腫的重要病機(jī)[7]。因此,倪青臨床上多辨證選用防己黃芪湯、防己茯苓湯、苓桂術(shù)甘湯等以健脾利水,實脾飲、濟(jì)生腎氣丸、真武湯以溫陽利水,當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸合益母草、茺蔚子等中草藥以活血利水,己椒藶黃丸、疏鑿飲子以前后分消,葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺逐水。

    2.2.2 腎絡(luò)損傷,精微滲漏,則為蛋白尿 糖尿病腎病患者日久肝腎虧虛,無力推動精微輸布運化,釀生濕熱,壅滯于腎,熱傷血絡(luò),瘀熱阻于絡(luò),使得腎絡(luò)損傷,腎失封藏,精微滲漏,則為蛋白尿。因此,倪青臨床上多辨證選用水陸二仙丹以補腎固澀,抵當(dāng)湯以活血通絡(luò),黃芪生脈飲合六味地黃湯以益氣養(yǎng)陰,滋補肝腎,活血化瘀,芡實合劑以益氣固澀。

    2.2.3 濁毒犯胃,胃氣不和,則發(fā)為嘔吐 糖尿病腎病后期出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀較為多見,且難以控制。該癥狀多由于濁毒內(nèi)停,郁熱內(nèi)蘊,致胃氣上逆,則發(fā)為嘔吐,或因脾胃衰敗,運化失常,水飲、痰濁、毒邪上逆,使胃氣不得下降所致[8]。倪青認(rèn)為,嘔吐的主要病機(jī)為濁毒犯胃,胃氣不和,臨床上四診合參,辨證應(yīng)用蘇葉黃連飲以清熱化濕,和胃止嘔,黃連溫膽湯以清熱燥濕,理氣化痰,小半夏(加)茯苓湯以和胃降逆,旋覆代赭湯以重鎮(zhèn)降逆,(附子)理中湯以溫胃止嘔。

    2.2.4 腑氣不通,濁毒內(nèi)蘊,則大便秘結(jié) 便秘是糖尿病腎病中后期常見的臨床癥狀,病機(jī)與臟腑功能失調(diào)、腑氣不通、濁毒內(nèi)蘊有關(guān)。倪青臨床中常用酒大黃、生大黃、麻子仁、瓜蔞仁、芒硝、肉蓯蓉、鎖陽等以通腑泄?jié)?,潤腸通便,既可以緩解癥狀,又可促使?jié)岫緩拇蟊愣觥?/p>

    2.2.5 脾腎虧虛,生化不足,則發(fā)為貧血 貧血是糖尿病腎病后期常見的臨床癥狀,倪青認(rèn)為該病的病機(jī)為脾腎虧虛,氣血生化不足。消渴日久,脾氣虧損,腎精虧虛,髓失所養(yǎng),精血同源,則營血生化乏源,又糖尿病腎病久病夾瘀,瘀血不去,新血不生,從而誘發(fā)及加重了貧血[9]。臨床上常用阿膠、雞血藤、紅參、黃芪、丹參等藥物以補益氣血,活血化瘀。

    2.2.6 濁毒內(nèi)蘊,則發(fā)為癤癰疽 糖尿病腎病中后期,患者氣陰兩虛,燥熱內(nèi)積,脈絡(luò)瘀阻,熱毒壅滯皮膚而成癤瘡。倪青認(rèn)為,雖然癤、癰病癥表現(xiàn)不同,但病因病機(jī)有特定的共性,濁毒內(nèi)蘊是致病的根本,常用金銀花、蒲公英、野菊花、紫背天葵子、敗醬草等藥以清熱解毒,散結(jié)消腫。

    2.3 辨“西醫(yī)指標(biāo)”,宏微結(jié)合環(huán)環(huán)相扣糖尿病腎病患者實驗室指標(biāo)常表現(xiàn)為尿糖增多、微循環(huán)障礙、尿蛋白增加等,倪青臨證中以指標(biāo)為導(dǎo)向,強(qiáng)調(diào)宏觀、微觀相結(jié)合,根據(jù)患者情況,有的放矢,分類治療,辨證應(yīng)用對藥、角藥及有關(guān)方劑,以提高臨床診療效果。

    2.3.1 陰虛血瘀,脾腎虧虛,則尿蛋白增加 蛋白尿是早中期糖尿病腎病的主要臨床特征,是引發(fā)腎臟持續(xù)損害的重要因素,蛋白尿的變化能客觀反映腎臟功能狀態(tài),評估疾病預(yù)后[10]。糖尿病腎病患者以腎陰虛血瘀為本,病程日久則正氣消耗,脾腎兩虛,封藏失職,精微下泄,故見尿蛋白增加。倪青在治療糖尿病腎病表現(xiàn)為尿蛋白增加時,用六味地黃丸、抵當(dāng)湯、二至丸以益氣養(yǎng)陰活血;黃芪-山藥,芡實-金櫻子以健脾補腎,溫陽固澀,從而減少精微下泄,減少尿蛋白。

    2.3.2 脾腎失調(diào),濕熱痰瘀互結(jié),則尿酸增高 古代文獻(xiàn)中并未確切記載“高尿酸血癥”這一病名,現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于“尿酸濁”“膏濁”等范疇。倪青認(rèn)為DKD患者尿酸升高的病因主要與脾腎不足,濕熱痰瘀互結(jié)有關(guān)。糖尿病腎病患者本身脾腎功能失調(diào),脾運失司,水谷不化,津液不布,水濕內(nèi)停,則化熱生痰;腎氣化不利,開闔無度,濕濁不能排出體外,故水液代謝紊亂,升清降濁無權(quán),凝聚成痰,痰濁內(nèi)阻,血脈滯澀,氣血運行不暢,日久成瘀,濕熱瘀血互結(jié)則成尿酸濁。臨床中多用土茯苓、萆薢、蠶沙等單味藥,以及土茯苓配海金沙、萆薢配車前子、金錢草配虎杖等對藥緩解高尿酸血癥[11]。

    2.3.3 瘀血阻絡(luò),則微循環(huán)障礙 糖尿病腎病的病理特點是腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜細(xì)胞增殖所致的彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化,屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)脈郁滯”,且絕大部分病史較長,進(jìn)而形成“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的病機(jī)變化[12],倪青非常認(rèn)同呂仁和教授針對糖尿病腎病提出的“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說,他認(rèn)為隨著疾病的發(fā)展,機(jī)體出現(xiàn)熱郁、氣郁、血瘀、痰濕等邪氣,這些邪氣積多成聚,聚而成型,日久成積化熱,耗氣傷津,引起陰虧則生燥熱,燥熱日久煎灼血液,血液黏滯,瘀阻不行,阻于腎絡(luò),則微循環(huán)障礙。因此常用水蛭-地龍/丹參、三棱-莪術(shù)、桃仁-紅花-當(dāng)歸、川芎-赤芍-三七、土鱉蟲-益母草-澤瀉等對藥、角藥以活血利水,化瘀通絡(luò),改善微循環(huán)障礙。

    3 立足辨證論治,合參藥理精準(zhǔn)施治

    倪青借鑒施今墨先生[13]、呂景山國醫(yī)大師等使用對藥的經(jīng)驗,遣方用藥謹(jǐn)守病機(jī),秉承辨證論治原則,并且吸收中醫(yī)藥現(xiàn)代藥理研究成果。他指出,治療用藥并非多多益善,而應(yīng)做到處方中無多余一味,每味藥必有依據(jù),與病情絲絲入扣,如此才能力專而效宏。因此,倪青經(jīng)多年臨床實踐,總結(jié)出常用治療糖尿病腎病的單味藥、對藥及角藥、中成藥等,取得滿意療效,現(xiàn)將其用藥特色簡介如下。

    3.1 常用單味藥舉例應(yīng)用具有大補元氣、補脾益肺、生津止渴等功效的人參,以減少糖尿病腎病患者蛋白尿,降低血肌酐、24 h尿蛋白、血C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、單核巨噬細(xì)胞抗原-1(ED-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)等因子水平,改善腎臟的病理損傷[14]。應(yīng)用具有清熱瀉火、燥濕解毒等功效之黃連,控制糖尿病腎病患者尿蛋白,降低尿微量白蛋白及空腹血糖,改善腎功能,延緩腎衰竭[15]。應(yīng)用具有散瘀止血、消腫定痛之功的三七,以改善胰島素敏感性,調(diào)節(jié)糖代謝紊亂,抗腎小球纖維化,維持腎小球濾過屏障的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和減少蛋白尿[16]。應(yīng)用具有清熱生津、利尿通淋、涼血止血功效的白茅根,不僅降低血清中白細(xì)胞介素-2(IL-2)的水平,延緩腎纖維化進(jìn)程,改善腎功能,還可以降低糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平,升高肝糖原和高密度脂蛋白膽固醇水平,調(diào)控糖脂代謝紊亂[17]。

    3.2 常用對藥角藥舉例倪青認(rèn)為,對于糖尿病腎病久病入絡(luò),血行不利,血不利則為水,水不行亦致血脈瘀滯,見水腫、尿少等癥者,應(yīng)用益母草-白茅根對藥,氣血并調(diào),涼血止血,活血利水,消腫且不傷陰。益母草功善活血利水,行瘀血生新血;白茅根清熱涼血,養(yǎng)陰利尿消腫,二藥相伍,不僅能夠疏通水道、改善腎功能,并且對減少尿蛋白也有較好的作用。糖尿病腎病患者日久多有腎陽不足之證,因命門火衰,水不能化,水濕泛濫而致水腫;命門火衰不能暖脾土,脾陽不足,亦不能制水,也可造成水腫;脾氣衰敗,久則及腎,傷及腎元之火,由于脾陽根于腎火,故而運用仙茅-淫羊藿藥對以溫腎壯陽,以達(dá)溫補命火、除濕消腫之雙重作用,仙茅辛熱性猛,補命門而壯陽,除寒濕而暖腰膝,善治下元虛弱,淫羊藿補肝腎壯筋骨,祛風(fēng)散濕,對于糖尿病腎病患者以畏寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿頻多、水腫等為主要臨床表現(xiàn)者效果顯著。對用糖尿病腎病夾有血瘀血熱或瘀熱互結(jié)者,應(yīng)用具有涼血活血、祛瘀生新、清熱透邪之丹參-牡丹皮,以降低血肌酐、血尿素氮、尿蛋白的含量,保護(hù)糖尿病腎病患者腎血管內(nèi)皮功能,維護(hù)腎小球原有的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能,延緩本病的發(fā)展進(jìn)程。倪青還強(qiáng)調(diào),在糖尿病腎病的病程中,要隨時注意可逆性的加劇因素,如感染、心衰、電解質(zhì)紊亂等,對于以咽喉炎、扁桃體炎等證屬風(fēng)熱外感而誘發(fā)者,常用金銀花-連翹-黃芩藥串以辛涼宣透,清熱解毒,清瀉肺熱,熱毒壅盛時,還可配合丹參、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、蘆根、白茅根、土茯苓等藥。

    除此之外,倪青經(jīng)常辨證使用一些具有對藥性質(zhì)的小方,如二至丸(女貞子、墨旱蓮)、水陸二仙丹(金櫻子、芡實)、蘇葉黃連湯(蘇葉、黃連)、二妙散(蒼術(shù)、黃柏)、六一散(滑石、甘草)、小半夏湯(生姜、半夏)、小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞)等。

    3.3 常用中成藥舉例倪青在臨證過程中常應(yīng)用渴絡(luò)欣膠囊,主要用于糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼夾血瘀證者,癥見咽干口燥,倦怠乏力,多食易饑,氣短懶言,五心煩熱,肢體疼痛,尿混或渾濁。其處方由黃芪、女貞子、水蛭、大黃、太子參、枸杞子組成,其中黃芪補益脾氣、利尿消腫,與太子參合用補脾生津;枸杞子、女貞子滋陰養(yǎng)腎,大黃、水蛭活血化瘀,全方共奏益氣養(yǎng)陰,活血化瘀之功。臨床研究表明,渴絡(luò)欣膠囊可明顯改善糖尿病腎病患者的24 h尿蛋白定量、血清蛋白、尿微量白蛋白等,還可以有效降低血清瘦素、TGF-β1水平,保護(hù)腎功能,顯著改善生化指標(biāo)。黃葵膠囊[18]主要用于糖尿病腎病屬濕熱證,以浮腫、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黃膩為主要臨床表現(xiàn)者,研究表明其主要成分黃蜀葵花清熱解毒利濕,能減少尿蛋白,抑制細(xì)胞因子和炎癥因子,保護(hù)腎細(xì)胞。百令膠囊[19]主要成分冬蟲夏草具有補益肺腎的功效,可降低糖尿病腎病患者的24 h尿蛋白定量,改善患者腎功能。

    4 辨證選用藥茶藥膳,促進(jìn)疾病康復(fù)

    飲食治療是糖尿病腎病最基礎(chǔ)、最直接的防治手段,倪青認(rèn)為飲食治療有助于調(diào)節(jié)糖脂代謝,緩解胰島素抵抗,能夠延緩疾病的發(fā)生發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量,因此,在臨床中多根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,辨證施食,辨體質(zhì)施食,指導(dǎo)患者選用合適的藥膳、藥茶、主食等,達(dá)到養(yǎng)生、治病防病的目的。

    4.1 食療與藥膳辨證選用倪青根據(jù)患者的體質(zhì)及臨床癥狀,提出以下建議:陰虛者,平時應(yīng)多食用枸杞子、山藥、苦瓜、黑芝麻、桑葚等滋陰補虛;氣虛者,多食用茯苓、人參、黃芪、南瓜、山藥、蓮子等益氣補虛;熱盛者,食用苦瓜、鮮蘆根、葛根、蜂蜜、菊花等物清熱生津、利水滲濕。

    4.2 謹(jǐn)和五味,擅用藥茶

    4.2.1 黃芩茶 原料:黃芩6 g,綠茶3 g。將黃芩用200 mL水煎沸后,沖泡綠茶5~10 min即可,沖飲至味淡,也可直接沖泡飲用。起到清熱燥濕、解毒抗炎、降壓、利尿、利膽解痙、鎮(zhèn)靜等作用。

    4.2.2 牛蒡茶 原料:牛蒡子5~8 g/次,便秘、減肥者可酌情增加。用開水沖泡2~3 min即可飲用。具有調(diào)節(jié)血糖血脂、降血壓、健脾胃、補腎壯陽等功效。

    4.3 藥膳主食將山藥、蓮子、芡實、扁豆、麥芽胚共同加工成粉狀,與1 500 g小麥面粉混均勻,做成面食(饅頭、烙餅、湯面等),根據(jù)患者自身食量,每日2~3次食用。具體劑量:山藥150 g,蓮子100 g,薏苡仁200 g,芡實100 g,白扁豆100 g,茯苓150 g,麥芽胚200 g,枸杞子150 g。具有補脾益腎、祛邪除濕之功。

    5 驗案舉隅

    患者,男,52歲,初診:2021年6月29日。主訴:間斷乏力伴口干口渴20余年,雙下肢水腫3年余?,F(xiàn)病史:患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力伴口干口渴,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病”,予口服降糖藥物控制血糖(具體不詳)。3年前患者出現(xiàn)雙下肢水腫,查腎功能示肌酐升高,現(xiàn)調(diào)整降糖方案為門冬胰島素30 R皮下注射+恩格列凈片1片口服(1次/d)+利格列汀二甲雙胍片1片口服(1次/d),空腹血糖波動在13 mmol/L左右,餐后2 h血糖波動在18 mmol/L左右??滔掳Y:乏力困倦,怕熱,口干口渴,雙下肢水腫,腳趾麻木刺痛,腰部酸脹,胃納可,眠早醒,小便有泡沫,大便干結(jié),2~3日1行。舌暗紅,苔黃膩,脈沉滑。身高:176 cm,體質(zhì)量:80 kg。既往高血壓、高脂血癥病史,規(guī)律用藥。輔助檢查:尿微量白蛋白:3 038.4 mg/L。尿常規(guī):蛋白(+++)。糖化血紅蛋白:7.6%。血肌酐:115 μmol/L,尿素氮:7.5 mmol/L,尿酸:473 mmol/L,三酰甘油:1.99mmol/L,總膽固醇:8.41mmol/L。自測空腹血糖13.6mmol/L,餐后2 h血糖:16~18 mmol/L。西醫(yī)診斷:2型糖尿病,DKD(G3bA3期),高血壓,高脂血癥。中醫(yī)診斷:消渴,水腫病,上熱下寒夾瘀證。治法:溫陽化氣,除熱生津,活血化瘀。方以栝樓瞿麥丸合防己茯苓湯加減。炮附片10 g,天花粉20 g,瞿麥15 g,葛根30 g,茯苓15 g,生黃芪30 g,漢防己10 g,三七粉6 g(沖服),虎杖15 g,丹參15 g,川芎10 g,蒼術(shù)20 g,薏苡仁30 g,焦山楂30 g,白茅根30 g,馬鞭草15 g。28劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,減重,適當(dāng)運動,生活規(guī)律,保持情緒穩(wěn)定。

    2診:2021年8月15日。患者訴體質(zhì)量減輕5 kg,乏力較前緩解,雙下肢無水腫,仍怕熱,稍口干口渴,納眠可,小便有泡沫,大便調(diào)。舌暗紅苔薄黃,脈沉滑。復(fù)查尿微量白蛋白:1 256mg/L,血肌酐:101 μmol/L,尿素氮:7.26 mmol/L,尿酸:502 mmol/L,三酰甘油:1.01 mmol/L。自測空腹血糖9.4 mmol/L,餐后2 h血糖未監(jiān)測。處方:黃芪30 g,蒼術(shù)20 g,薏苡仁30 g,茯苓20 g,蠶沙30 g,秦皮15 g,虎杖15 g,三七粉6 g(沖服)。28劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

    按語:患者為中年男性,患糖尿病20余年,診斷DKD 3年余。以水腫、乏力、口干口渴為主要癥狀,輔助檢查示尿白蛋白排泄率升高、尿蛋白陽性、血肌酐升高、尿素氮升高、血脂升高等指標(biāo)異常。患者消渴病日久,脾腎兩虛,氣化失常,水濕內(nèi)停,故見雙下肢水腫;又陽氣虛衰,下焦陰寒內(nèi)盛,致陰盛于下,陽浮于上,上灼肺金,故見口渴,然口渴為標(biāo),寒為本,因此該患者下焦陽虛與上焦有熱并存;陽氣虛衰則寒凝,血液運行不暢則為瘀血,瘀血阻絡(luò)故見腳趾麻木刺痛,舌暗紅,苔黃膩,脈沉滑?!安?證(癥)結(jié)合”,四診合參,該患者中醫(yī)辨證為上熱下寒夾瘀證,屬DKD中醫(yī)分期后期。治法以溫陽化氣,除熱生津,活血化瘀為主,方以栝樓瞿麥丸合防己茯苓湯加減。方中天花粉、葛根生津潤燥,以治其渴;茯苓、漢防己、瞿麥、白茅根、馬鞭草滲泄行水,以利小便;附子溫陽化氣,使津液上蒸,水氣下行;黃芪長于補氣升陽,亦有固衛(wèi)作用,可起到固攝蛋白作用,在緩解DKD乏力癥狀的同時還能利尿消腫,減少蛋白尿;山楂-丹參為倪青常用降脂藥對,山楂可消食積,化瘀滯,丹參善活血通經(jīng),祛瘀止痛,二藥一寒一溫,皆具化瘀之效,從而達(dá)降脂之功。且現(xiàn)代藥理研究證實,山楂與丹參相配伍還具有疏通微循環(huán)、抗凝抗血栓等作用;三七-虎杖為倪青常用于控制血糖、降低尿微量白蛋白的藥對;又患者形體肥胖,苔膩,脈沉滑,考慮痰濕阻滯,故用蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕健脾。2診時患者體質(zhì)量減輕5 kg,雙下肢無水腫,輔助檢查示尿微量白蛋白、血肌酐、血脂、血糖均較前明顯下降,但仍乏力困倦,因此在初診方藥的基礎(chǔ)上去天花粉、葛根、漢防己、瞿麥、白茅根、馬鞭草、附子、山楂、丹參,因患者血尿酸高,用具有祛風(fēng)除濕、和胃化濁功效之蠶沙與清熱燥濕之秦皮相伍,兩藥合用,祛濕化濁之效倍增,可降低尿酸。該病案“病-證-指標(biāo)結(jié)合”,標(biāo)本緩急明晰,處方用藥精準(zhǔn),直達(dá)疾病靶心,體現(xiàn)了倪青整體調(diào)節(jié)、多靶點多層次調(diào)節(jié)診療特色。服藥后患者水腫癥狀緩解,體質(zhì)量減輕,生化指標(biāo)改善明顯,療效滿意。

    6 小 結(jié)

    綜上,倪青認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)以脾腎虧虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),為本虛標(biāo)實之證,治療上需病證結(jié)合,疾病分期與辨證分型相結(jié)合,扶正補虛為先,強(qiáng)調(diào)豁痰祛瘀,重視宣暢氣機(jī)。然而目前糖尿病腎病缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù),中醫(yī)藥在糖尿病腎病治療中具有潛在優(yōu)勢,需臨床研究予以支持。

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