基于“肝主筋”理論運(yùn)用針刺治療咽肌痙攣合并抑郁癥醫(yī)案一則*

彭坤世，郭錫全，劉佩東

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006，3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518101）

咽肌痙攣是一種臨床上發(fā)病率低的耳鼻喉科疾病，又稱為“他覺(jué)性耳鳴”，本病以咽喉部不自主異響、耳鳴為主癥，查體時(shí)可見(jiàn)口腔內(nèi)雙側(cè)軟腭有對(duì)稱的抬舉現(xiàn)象。本病尚無(wú)共識(shí)性的治療方案[1]，筆者基于中醫(yī)“肝主筋”理論，運(yùn)用針刺療法治療1 例中西醫(yī)治療后無(wú)效的咽肌痙攣患者，現(xiàn)將治療過(guò)程介紹如下。

1 患者資料

患者施某，女性，47歲，于2019年8月30日就診。主訴：咽喉異響1 年。緣患者1 年前午睡起床后，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽喉不自主異常聲響，呈“嗒嗒”聲，患者在過(guò)去的1 年里曾多次至多個(gè)醫(yī)院就診，然診斷無(wú)法明確，病情未見(jiàn)明顯緩解。2019 年8 月27 日于我院耳鼻喉科門(mén)診確診為“咽肌痙攣”，予口服加巴噴丁治療，然病情未見(jiàn)改善，患者遂于2019年8月30日就診我科以尋求針灸治療幫助?？滔掳Y：患者神志清晰，精神疲倦，咽喉部不自主出現(xiàn)“嗒嗒”聲，白天、夜間持續(xù)性發(fā)作，異響發(fā)作頻率約78 次/分，無(wú)明顯發(fā)作規(guī)律，旁人可聞及，嚴(yán)重時(shí)伴有頭部巔頂處疼痛，張口時(shí)、入睡后異響可自行消失，無(wú)頸部腫大疼痛、吞咽困難、進(jìn)食嗆咳，無(wú)咽痛，無(wú)咳嗽、氣喘，無(wú)胸悶氣短等不適，納呆，常脅肋脹痛，入睡困難，情緒抑郁，無(wú)口干苦，小便正常，大便干稀不調(diào)，近1年體重下降約5KG。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。既往史：2018 年因心情抑郁，時(shí)常半夜驚醒，于外院診斷為抑郁癥，服用抗抑郁藥物（黛力新、阿普唑侖）治療后致納差、體重下降，自行停藥約2 月后出現(xiàn)咽喉異響。否認(rèn)其他基礎(chǔ)疾病史。體格檢查：一般情況好，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。口腔內(nèi)可見(jiàn)雙側(cè)軟腭節(jié)律性上舉的現(xiàn)象，兩側(cè)對(duì)稱，距外耳道口約5cm 即可聽(tīng)見(jiàn)“嗒嗒”聲，與軟腭節(jié)律一致。輔助檢查：2019年8月完善檢查，電解質(zhì)四項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、全段甲狀旁腺激素、腫瘤標(biāo)志物五項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。頸椎CT 提示退行性病變。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超提示甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)結(jié)節(jié)。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超、頭顱MRI+頭顱MRA、耳鼻喉鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：咽肌痙攣；抑郁癥。中醫(yī)診斷：咽肌瞤動(dòng)、郁證，證屬肝郁脾虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)。

治以疏肝健脾，養(yǎng)筋止瞤為法。取穴：百會(huì)、四神聰、下關(guān)（雙）、雙側(cè)喉結(jié)上排刺、合谷（雙）、足三里（雙）、陽(yáng)陵泉（雙側(cè)）、三陰交（雙）、太沖（雙）。操作：患者取仰臥位，局部碘伏常規(guī)消毒后，取0.30 mm*40mm 一次性毫針常規(guī)針刺，百會(huì)、四神聰均平刺約30mm，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；喉結(jié)兩側(cè)注意避開(kāi)頸總動(dòng)脈，直刺約20mm，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；下關(guān)、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖直刺30mm～50mm，下關(guān)、陽(yáng)陵泉行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，合谷、太沖行捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里、三陰交行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。上述操作得氣后留針30min，每天1次，5天為1個(gè)療程。

治療第1個(gè)療程后，患者咽部仍有異響，但持續(xù)時(shí)間較前縮短約2h，頻率較前無(wú)明顯變化，旁人可聞及異響，頭痛較前減輕，食欲、焦慮情緒較前改善，入睡困難較前減輕。

3 個(gè)療程后，患者自覺(jué)咽喉部異響基本消失，發(fā)作持續(xù)時(shí)間約30min/次，每分鐘發(fā)作頻率同前，隔日發(fā)作，無(wú)頭痛，納眠正常，情緒較前舒暢，二便調(diào)。

1 年后電話隨訪，患者訴咽喉部異響偶有出現(xiàn)，發(fā)作天數(shù)4-5次/月，遇情緒波動(dòng)時(shí)或身體勞累時(shí)發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于30min/次，頻率同前，對(duì)日常生活、工作等無(wú)明顯影響，余無(wú)不適，與患者電話溝通約1h，期間未聞及異響。

2 討論

本病為臨床少見(jiàn)的疾病，目前尚無(wú)相關(guān)的流行病學(xué)資料，其發(fā)病機(jī)制亦暫不十分明確。臨床上將本病分為強(qiáng)直性咽肌痙攣與節(jié)律性咽肌痙攣兩類，前者常見(jiàn)于狂犬病、破傷風(fēng)、癲癇、腦膜炎和癔癥，后者常繼發(fā)于腦干病變[2]。咽肌痙攣目前臨床報(bào)道較少，臨床報(bào)道及科研多集中于繼發(fā)性咽肌痙攣，如腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一的神經(jīng)源性環(huán)咽肌痙攣[3]、狂犬病所致的咽肌痙攣[4]等。西醫(yī)多以緩解肌肉緊張為主要治療原則，如使用抗膽堿酯酶藥、神經(jīng)興奮劑、催眠、局部封閉、手術(shù)治療等，但臨床療效參差。如梁美庚[5]運(yùn)在患者軟腭、喉上神經(jīng)處行0.5%普魯卡因局部封閉、靜滴維生素B1藥物后，患者病情較前緩解，但未能徹底根除。李正權(quán)[6]采用軟腭封閉同時(shí)配合靜滴普魯卡因治療4 天后無(wú)效，遂在局麻下行軟腭縮窄及腭帆提肌切斷術(shù)，具體為切除部分軟腭，切除兩側(cè)腭帆提肌，縫合后7 天拆線，術(shù)后6月隨訪未復(fù)發(fā)。

本病臨床表現(xiàn)與中醫(yī)文獻(xiàn)記載的“筋惕肉瞤”、“瘛疭”、“痙癥”等相似[7-9]，如《金匱要略》曰：“其人振振身瞤劇，必有伏飲”?！端貑?wèn)》提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出病位在筋，與肝密切相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為作為五體之一的“筋”，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分之一，《靈樞》記載“筋為剛，肉為墻”，協(xié)調(diào)全身肌肉正常活動(dòng)，對(duì)人體各部等起著不可或缺的作用；反之，筋失養(yǎng)則易出現(xiàn)肌肉痙攣、抽搐、遲緩等病變[10]，正如《素問(wèn)·痿論篇》記載“筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”。筋的生理功能主要通過(guò)肝主疏泄及肝主藏血實(shí)現(xiàn)，一方面，肝氣舒暢調(diào)達(dá)則人體氣機(jī)升降有序，筋得以溫煦，本案中患者素患抑郁癥，自行停藥，情志不暢，肝失于疏泄，氣機(jī)郁結(jié)不得透達(dá)，筋失于陽(yáng)氣的溫煦；另一方面，肝通過(guò)主藏血以充養(yǎng)四肢百骸，其中一部分來(lái)自脾所運(yùn)化之水谷精微所生化的精微物質(zhì)，本案中患者肝旺克土，致氣血精微不足，不能濡養(yǎng)經(jīng)筋，如《傷寒論條辨》載“筋惕肉瞤者，筋賴血以榮，血虛則榮衰，汗多則亡陽(yáng)而亡津液”，指出病機(jī)的關(guān)鍵在于經(jīng)筋肌肉失于津血榮養(yǎng)。而土虛木亢生風(fēng)，發(fā)為痙攣[11]。故本案患者為筋失養(yǎng)而失用，虛實(shí)夾雜，五體病位在筋，五臟病位在肝，治療上以疏肝健脾，養(yǎng)筋止瞤為法。

本案中患者經(jīng)西醫(yī)、中藥后病情未緩解，而求治于針灸科。針刺療法歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是重要的中醫(yī)外治法之一，其因其療效確切、操作簡(jiǎn)便、安全性高、主治范圍廣等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用與推廣。針刺療法使用一次性毫針，于腧穴局部進(jìn)針，行提插、捻轉(zhuǎn)等手法，以發(fā)揮協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血等功效，通過(guò)激發(fā)人體的自我調(diào)節(jié)機(jī)制而治療疾病。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為針刺的原理為毫針進(jìn)入人體，刺激了人體腧穴的神經(jīng)末梢感受器、神經(jīng)干、血管、淋巴等組織在行針過(guò)程中，針體與上述組織接觸并產(chǎn)生各種感覺(jué)和幾乎忽略不計(jì)的微小損傷，進(jìn)一步啟動(dòng)或增強(qiáng)人體的自我修復(fù)程序以治療疾病[12]。本案中腧穴處方基于“肝主筋”理論，以局部取穴配合辨證遠(yuǎn)端取穴為主?；颊咭匝屎聿慨愴憺橹髟V，故局部取雙側(cè)喉結(jié)上排刺以疏利局部經(jīng)氣，咽部感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)主要受由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)干的頸上神經(jīng)節(jié)所構(gòu)成的咽叢支配，有研究認(rèn)為，針刺咽喉部局部肌群可直接刺激舌咽、迷走、舌下神經(jīng)，促進(jìn)咽肌功能的恢復(fù)[13]，也體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的取穴原則?；颊咴趶埧跁r(shí)異響消失而閉口時(shí)異響出現(xiàn)，而下關(guān)穴位于顳頜關(guān)節(jié)間，司下頜之開(kāi)闔運(yùn)動(dòng)，取之以疏經(jīng)通絡(luò)。百會(huì)穴居于巔頂，為諸陽(yáng)之會(huì)，并與肝經(jīng)相通，取之可平泄肝陽(yáng)以治療患者巔頂疼痛，配伍四神聰，可協(xié)同寧心調(diào)神；合谷、太沖組合稱之為四關(guān)，《針灸大成》解釋為“四關(guān)者，六臟，六臟有十二原，出于四關(guān)，太沖、合谷是也”，合谷為肺經(jīng)的原穴，太沖為肝經(jīng)的原穴，兩穴配伍，氣機(jī)升降平衡，可疏肝解郁，調(diào)節(jié)體內(nèi)氣機(jī)。陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，可舒筋止瞤；三陰交為足三陰交會(huì)穴，具有調(diào)補(bǔ)肝脾腎的功效，配伍足三里以加強(qiáng)培補(bǔ)脾胃之力，則氣血生化有源，筋脈得以榮養(yǎng)。諸穴合用，共奏疏肝健脾，養(yǎng)筋止瞤之功。

3 小結(jié)

本案患者以咽喉部異響為主訴，輔助檢查未見(jiàn)異常，經(jīng)口服中西藥后病情未見(jiàn)緩解，采用針刺治療簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，治療咽肌痙攣可取得穩(wěn)定的療效，無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床研究與推廣。本案啟示在診治過(guò)程中，需詳細(xì)采集病史，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)、器質(zhì)性病變等可能，仔細(xì)辨證。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，咽肌痙攣的發(fā)病機(jī)制尚待探索，目前關(guān)于咽肌痙攣的基礎(chǔ)研究較少，未來(lái)有待進(jìn)一步研究。