圍手術(shù)期漸進式綜合康復干預對乳腺癌根治術(shù)患者上肢功能的遠期療效觀察

曹 灣，楊建榮，鄒全慶，覃蘭惠，梁華萍，陸虹旭

乳腺癌是女性最常見的癌癥類型之一。乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙是乳腺癌患者的常見并發(fā)癥，有高達68%的乳腺癌術(shù)后患者存在不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限，其發(fā)生率遠高于淋巴水腫。相較于手術(shù)后7 d康復，早期康復干預(指患者在患病后，只要生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48 h后即可進行功能康復，以床邊康復治療為主)能更好地改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展和前屈活動度。有研究顯示，乳腺癌圍手術(shù)期康復干預可有效改善患者肩關(guān)節(jié)活動度及心理狀態(tài)。既往的研究主要關(guān)注乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的防治，而圍手術(shù)期的綜合康復干預對雙側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)主動活動度、雙側(cè)臂圍和Constant評分的遠期評價的研究較少。本研究觀察圍手術(shù)期漸進式綜合康復治療對乳腺癌根治術(shù)患者上肢功能的遠期療效的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1

.

1

研究對象 選取2018年3月至2020年3月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的女性患者96例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組48例，但因隨訪脫落，最終納入觀察組45例，對照組40例，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(KY-QXQ-2018-01號)，患者均知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1

.

2

納入與排除標準 納入標準：(1)經(jīng)病理檢查確診乳腺癌，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟制定的乳腺癌TNM國際分期標準，為Ⅱ期或Ⅲ期的患者；(2)乳腺癌為初次，單側(cè)發(fā)病；(3)年齡為20～80歲；(4)生命體征穩(wěn)定，意識清晰，能配合所有康復治療。排除標準：(1)合并嚴重認知、情感障礙，無法配合康復評定及治療者；(2)合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等重要器官疾病者；(3)既往有神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病或其他疾病導致肩關(guān)節(jié)活動度嚴重受限和(或)上肢運動感覺功能障礙者。

1

.

3

康復治療方法

1.3.1 觀察組 采用圍手術(shù)期漸進式綜合康復治療。康復治療在術(shù)前即開始，一共分7個階段：(1)術(shù)前康復宣教，內(nèi)容包括：早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動受限、上肢麻木、疼痛等；認識并發(fā)癥的危害；預防并發(fā)癥及相關(guān)注意事項；尋求正確幫助的渠道等。(2)術(shù)后1～2 d，保持肩關(guān)節(jié)靜止，練習握拳、伸指、屈腕。(3)術(shù)后3～4 d，前臂-屈伸運動。(4)術(shù)后5～6 d，可進行患側(cè)的手摸對側(cè)肩、同側(cè)耳及后腰(可用健肢托患肢)等運動。(5)術(shù)后7～10 d，通過肌肉能量技術(shù)進行肩關(guān)節(jié)前屈、外展及后伸訓練。(6)術(shù)后10 d后，可進行肩關(guān)節(jié)大范圍的復合運動及抗阻訓練，如進行爬墻、畫圈、“W”運動以及器械鍛煉抗阻訓練等。以上訓練5次/周，30 min/次，持續(xù)至出院。(7)術(shù)后2周，此時訓練以患者自我鍛煉為主，內(nèi)容包括繼續(xù)爬墻運動及漸進式抗阻訓練，并適當增加有氧運動(如術(shù)后康復體操、散步、快走、練瑜伽、打太極、騎車、有氧舞蹈等)，3次/周，30～40 min/次為宜。

1.3.2 對照組 對照組從術(shù)前宣教開始，患者由康復治療師負責宣教患側(cè)上肢訓練及注意事項，引流管拔除之前限制肩關(guān)節(jié)運動(外展不超過45°)，拔除引流管以后再進行爬墻運動的肩關(guān)節(jié)活動訓練，運動強度以患側(cè)肩關(guān)節(jié)不發(fā)生疼痛、上肢不疲勞為準。5次/周，30 min/次，持續(xù)至出院。出院后同樣囑托患者進行自我鍛煉，內(nèi)容包括：繼續(xù)爬墻運動及漸進式抗阻訓練，并適當增加有氧運動(如術(shù)后康復體操、散步、快走、練瑜伽、打太極、騎車、有氧舞蹈等)，3次/周，30～40 min/次為宜。

1.3.3 注意事項 術(shù)后首次康復治療一般在術(shù)后24 h開始，第1次治療時間不宜太長，一般在10～15 min為宜，此后每天進行15～30 min的主、被動康復訓練。每次訓練都應(yīng)該在經(jīng)過特殊培訓的康復治療師指導下進行。出院后患者自我鍛煉均由患者自主實施。

1

.

4

觀察指標 (1)肩關(guān)節(jié)主動活動度：使用量角器測量肩關(guān)節(jié)主動活動度，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋的主動關(guān)節(jié)活動范圍。(2)淋巴結(jié)水腫：以患側(cè)尺骨莖突最高點為起點，依次往上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm處進行上肢周徑測量，與健側(cè)對比，若差值>2 cm或患側(cè)總臂圍較健側(cè)大5 cm(或5%)，即診斷為淋巴水腫。(3)Constant評分：為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)，主觀和客觀成分的比例是35∶65，具體包含4個分項：VAS評分、日常生活活動受限情況、主動活動范圍、肩關(guān)節(jié)肌力。Constant評分總分為100分，評分越低表示肩功能越受限。以上觀察指標均在術(shù)前和術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后12個月在門診進行評估。

2 結(jié)果

2

.

1

兩組不同時間點肩關(guān)節(jié)主動活動度比較 在術(shù)后1個月、3個月和12個月，兩組肩前屈、外展、后伸、內(nèi)旋及外旋活動度均有不同程度的改善，且觀察組肩前屈、外展及后伸活動度改善顯著優(yōu)于對照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點肩關(guān)節(jié)主動活動度比較

2

.

2

兩組術(shù)后不同時間點上肢淋巴水腫發(fā)生率比較 在術(shù)后1個月、3個月和12個月，觀察組上肢淋巴水腫發(fā)生率分別為8.89%、13.33%和15.56%，均低于對照組的12.50%、22.50%和30.00%，但差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

2

.

3

兩組不同時間點Constant評分比較 術(shù)后1個月、3個月和12個月，兩組Constant評分均有改善，且觀察組較對照組評分更高，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表3 兩組術(shù)后不同時間點上肢淋巴水腫發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組不同時間點Constant評分比較分]

3 討論

3

.

1

乳腺癌是威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一。在我國，乳腺癌患者的5年生存率達89%。由于手術(shù)損傷、術(shù)后制動、淋巴結(jié)摘除等原因，患者術(shù)后常出現(xiàn)上肢功能障礙(如粘連性肩關(guān)節(jié)炎、上肢柔韌性和力量減少等)、淋巴水腫等功能性問題，嚴重影響患者生活質(zhì)量。既往研究顯示，早期運動干預、低或中強度的力量訓練對乳腺癌術(shù)后患者是安全的，有利于改善淋巴水腫或有淋巴水腫風險女性患者的肢體力量和生活質(zhì)量。早期積極的康復宣教、預防和識別淋巴水腫知識的學習和通暢的尋醫(yī)途徑等可大大降低乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，有利于提高患者自信心，改善生活質(zhì)量。健康的生活方式，包括適當?shù)倪\動，可預防和推遲乳腺癌的發(fā)病時間，延長患者預期壽命，提高生活質(zhì)量。

3

.

2

盡早接受有效的主、被動關(guān)節(jié)活動度訓練、適量抗阻訓練以及體重管理，能有效避免因長期制動導致的關(guān)節(jié)僵硬和粘連，降低乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率，提高患者自信心、獨立生活能力，改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。但是，目前對早期康復的時間及概念尚無定論，缺乏規(guī)范化的圍手術(shù)期康復干預措施。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期漸進式康復干預可改善患者肩前屈、外展、后伸及外旋活動度，特別是肩前屈、外展及后伸活動度的改善較對照組更加顯著；觀察組術(shù)后1個月、3個月及12個月的Constant評分也更優(yōu)于對照組。本研究觀察組術(shù)后1個月、3個月及12個月的上肢淋巴水腫發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因為：(1)研究觀察周期較短，且納入樣本量較小，有待進一步擴大樣本量跟蹤觀察；(2)本研究未能對上肢淋巴水腫程度進行分級，結(jié)果不能完全體現(xiàn)患者上肢淋巴水腫的嚴重程度與圍手術(shù)期康復治療相關(guān)性，需進一步分析研究。

3

.

3

改善肩關(guān)節(jié)活動度對于早期乳腺癌康復至關(guān)重要。本研究結(jié)果也顯示，與對照組相比，觀察組Constant評分的改善主要獲益于肩關(guān)節(jié)前屈、外展關(guān)節(jié)活動度的恢復。也有研究通過構(gòu)建術(shù)前、術(shù)后6個月內(nèi)、術(shù)后6個月以后乳腺癌患者發(fā)生淋巴水腫的列線圖預測模型，從而個性化地預測乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的風險?；颊咄ㄟ^識別危險因素，能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，除了圍手術(shù)期康復干預外，對乳腺癌患者開展早期積極的康復宣教，以及傳授識別、預防淋巴水腫的相關(guān)知識也十分重要。另外，有研究顯示肥胖會增加乳腺癌的發(fā)病率和復發(fā)風險，因此患者術(shù)后的體重管理也是十分重要的。有國外的研究顯示，移動健康小程序具有為患者提供特定需求信息的功能，有利于改善患者自我管理的能力。相信未來數(shù)字信息化小程序在乳腺癌患者的健康管理中將會發(fā)揮更加積極、重要的作用。

綜上所述，在乳腺癌圍手術(shù)期實施漸進式綜合康復干預是安全、有效的，有利于改善患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)在前屈、外展及后伸的主動關(guān)節(jié)活動度和Constant評分，且遠期療效也較常規(guī)干預更好。