闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤誤診為卵巢腫瘤13例患者的臨床資料分析

鐘阿紅，陳羽青，蔣鵬程，陳繼明

卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一，其致死率居女性惡性腫瘤第二位，是嚴(yán)重威脅女性生命健康的生殖系統(tǒng)腫瘤。因此，卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。但是，卵巢癌患者往往在早期并無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，約75%的患者確診時(shí)已處于晚期。晚期患者多有腹痛或腹脹等消化道癥狀，但這不具有特異性，診斷需除外非婦科來(lái)源盆腹腔腫瘤。本研究回顧性分析2010年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院收治的13例女性闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤誤診為卵巢腫瘤患者的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)女性闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

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一般資料 選擇2010年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院收治的13例闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤誤診為卵巢腫瘤女性患者的臨床資料，年齡27～79歲。年齡>50歲的絕經(jīng)婦女10例。1例未婚未育，12例已婚已育。其中合并高血壓病4例，合并糖尿病2例，有乳腺癌病史1例，有結(jié)腸癌病史1例?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：[2020]KY158-01)。

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納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在我院接受治療，相關(guān)病歷資料完整；(2)術(shù)前均誤診為卵巢腫瘤；(3)均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查明確腫瘤性質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有精神疾病，不能配合完成檢查者；(2)合并盆腔炎性疾病、慢性輸卵管炎等疾?。?3)合并心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者，不能手術(shù)治療而行保守性或姑息性治療者；(4)有超聲或者CT檢查禁忌證，或?qū)z測(cè)所用試劑過(guò)敏者。

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檢查方法

1.3.1 腫瘤指標(biāo)學(xué)檢測(cè) 術(shù)前抽取患者靜脈血5 ml，3 500 r/min離心5 min，取血清進(jìn)行檢測(cè)。采用Cobas e602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)羅氏公司)及其配套試劑盒進(jìn)行癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)和癌抗原199(cancer antigen 199，CA199)檢測(cè)。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。正常參考值范圍：CEA≤5 ng/ml，AFP≤7 ng/ml，CA125≤35 U/ml，CA199≤30 U/ml。

1.3.2 超聲檢查 應(yīng)用PHILIPS Affiniti 70以及PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，采取經(jīng)腹壁和經(jīng)陰道兩種檢查方式。腹部探頭頻率2.0～5.0 MHz，陰道探頭頻率5.0～9.0 MHz。檢查方式的選擇根據(jù)患者具體情況決定。在進(jìn)行腹部檢查前需要使膀胱充盈，而在進(jìn)行陰道檢查則要排空膀胱。發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)行測(cè)量，記錄其大小、位置、形態(tài)、回聲特點(diǎn)及血流分布情況等超聲特征。

1.3.3 CT檢查 應(yīng)用Siemens Somatom Force 192排CT機(jī)進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：層厚5.0 mm，螺距0.8。掃描部位：全腹部。采用標(biāo)準(zhǔn)軟組織重建算法，平掃后使用高壓注射器通過(guò)肘靜脈注射碘海醇(320 mg/ml)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，注射流率1.5 ml/s，劑量1.5 ml/kg。分別在注射對(duì)比劑后30 s和60 s啟動(dòng)動(dòng)脈期和靜脈期掃描。

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治療方法 13例患者均行手術(shù)治療，其中行腹腔鏡探查術(shù)7例，剖腹探查術(shù)6例；急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)9例。2例術(shù)中請(qǐng)外科會(huì)診協(xié)助診斷。

2 結(jié)果

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臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果 13例患者從發(fā)病到就診時(shí)間長(zhǎng)短不一，臨床表現(xiàn)各異，以腹痛為首發(fā)癥狀8例，以檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部包塊為首發(fā)癥狀4例。8例患者術(shù)前行超聲檢查，考慮腫塊來(lái)源于闌尾3例，卵巢3例，其他部位2例。10例患者術(shù)前行CT檢查，考慮腫塊來(lái)源于闌尾4例，卵巢5例，其他部位1例。13例患者術(shù)前均行CEA、AFP、CA125和CA199腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，結(jié)果CEA升高4例，CA125升高3例，CA199升高2例，無(wú)患者AFP升高。見表1。

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術(shù)后病理檢查及隨訪結(jié)果 13例患者術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤。隨訪至2020年2月，2例死亡，1例(為合并結(jié)腸癌患者)目前正在接受化療，其余10例情況良好。見表1。

表1 13例患者臨床資料

病 例年齡生育史絕經(jīng)情況首發(fā)癥狀影像學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果術(shù)式(主要切除器官)其他情況結(jié)局127歲孕0產(chǎn)0否腹痛16hB超未見異常CEA、CA125、CA199、AFP均正常急診腹腔鏡手術(shù)(闌尾)無(wú)良好234歲孕1產(chǎn)1否腹部包塊1月余B超、CT均提示卵巢腫瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常擇期腹腔鏡手術(shù)(闌尾)無(wú)良好338歲孕2產(chǎn)2否腹痛3月余CT提示卵巢腫瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常擇期腹腔鏡手術(shù)(闌尾)無(wú)良好461歲孕2產(chǎn)1是肛門、脹痛6月余CT提示闌尾腫瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常擇期經(jīng)腹手術(shù)(闌尾)無(wú)良好564歲孕3產(chǎn)3是腹痛1周B超提示闌尾腫瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常急診經(jīng)腹手術(shù)(闌尾)無(wú)良好665歲孕2產(chǎn)2是腹痛3dB超、CT提示闌尾腫瘤可能CEA、CA125、CA199、AFP均正常擇期腹腔鏡手術(shù)(闌尾)合并結(jié)腸癌化療中767歲孕3產(chǎn)3是腹痛半月CT提示闌尾腫瘤可能CEA8.27ng/ml,余均正常擇期腹腔鏡手術(shù)(闌尾+全胃)合并胃癌、高血壓病、糖尿病死亡868歲孕2產(chǎn)1是腹痛19hB超提示闌尾腫瘤可能未查急診經(jīng)腹手術(shù)(闌尾)無(wú)良好970歲孕3產(chǎn)3是腹痛7月余CT提示闌尾腫瘤可能CA199112.40U/ml,余均正常擇期腹腔鏡手術(shù)(闌尾+膽囊)合并乳腺癌、高血壓、糖尿病良好1072歲孕3產(chǎn)3是尿頻尿急1年余,腹部包塊14dB超、CT均提示卵巢腫瘤可能CEA7.41ng/ml、CA12549.92U/ml,CA199、AFP正常擇期剖腹探查術(shù)(全子宮+卵巢+輸卵管+闌尾)合并高血壓,術(shù)中會(huì)診良好1174歲孕2產(chǎn)2是腹痛1dCT未見異常CA12535.37U/ml、CA19970.75U/ml,CEA、AFP正常急診經(jīng)腹手術(shù)(闌尾)無(wú)死亡1278歲孕2產(chǎn)2是腹部包塊1年CT提示卵巢腫瘤可能;B超提示膽囊炎可能CEA20.12ng/ml,余均正常擇期腹腔鏡手術(shù)(闌尾+膽囊)無(wú)良好1379歲孕3產(chǎn)2是腹部包塊1月B超、CT均提示卵巢腫瘤可能CEA35.29ng/ml、CA12541.43U/ml,CA199、AFP正常擇期剖腹探查術(shù)(全子宮+卵巢+輸卵管+闌尾)合并高血壓病,術(shù)中會(huì)診良好

3 討論

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卵巢腫瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，可發(fā)生于任何年齡。其組織學(xué)類型繁多，有良性腫瘤與惡性腫瘤之分。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的三大惡性腫瘤之一，其預(yù)后與分期、分級(jí)、病例類型以及年齡等因素有關(guān)。由于卵巢位于盆腔深部，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，而對(duì)于晚期患者也缺乏有效的治療方式，因此，卵巢惡性腫瘤患者的病死率居女性惡性腫瘤第二位。隨著對(duì)卵巢腫瘤研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)可以借助相關(guān)檢查和檢驗(yàn)手段提高卵巢腫瘤的檢出率。而卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)行手術(shù)治療。惡性卵巢腫瘤一般采用經(jīng)腹手術(shù)，雖然隨著醫(yī)療器械和外科技術(shù)的發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了很大進(jìn)步，但實(shí)際手術(shù)方式仍應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。

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闌尾黏液性腫瘤是罕見的腫瘤，占所有癌癥的比例不足1%，多數(shù)患者為女性。在闌尾切除術(shù)標(biāo)本中，闌尾腫瘤約占1%，闌尾黏液性腫瘤占0.2%～0.4%。目前，闌尾黏液性腫瘤并無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)以及命名方案，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)2010版消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，闌尾黏液性腫瘤可分為低級(jí)別黏液性腫瘤、黏液腺癌以及有/無(wú)伴發(fā)腹膜假黏液瘤。其中闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤最常見，其發(fā)病緩慢，癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大多數(shù)病變僅局限于闌尾壁內(nèi)，侵襲力低，但也有部分腫瘤能穿透闌尾壁，擴(kuò)散至腹腔，具有惡性腫瘤的特點(diǎn)，因此具備一定的惡性潛能。因闌尾黏液性腫瘤患者多無(wú)明顯臨床癥狀，15%～20%的闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤為手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。更有文獻(xiàn)報(bào)道，約40%女性闌尾黏液性腫瘤患者術(shù)前被誤診為右卵巢腫物而行婦科手術(shù)。

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卵巢惡性腫瘤臨床表現(xiàn)不典型，早期患者常無(wú)癥狀，晚期主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊、腹腔積液等消化道癥狀，部分患者可有消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。而闌尾黏液性腫瘤起病隱匿，病程緩慢，早期也可無(wú)任何癥狀。當(dāng)腫瘤發(fā)生破裂、壞死、感染時(shí)可表現(xiàn)為右下腹疼痛的急腹癥表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤的黏液穿透闌尾漿膜層，可引起腹膜假黏液瘤形成及盆腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，或形成大量黏液性腹水，此時(shí)可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部腫塊、腹腔積液等，與晚期卵巢惡性腫瘤癥狀相似。

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目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)闌尾黏液性腫瘤的相關(guān)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道。分析誤診原因：(1)闌尾黏液性腫瘤發(fā)病率低，臨床少見，臨床醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)缺乏，導(dǎo)致誤診、漏診。(2)該病臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者以腹痛、腹部包塊為首發(fā)癥狀，這些并發(fā)癥狀掩蓋了原發(fā)病，使診斷更加困難。(3)部分患者以轉(zhuǎn)移性右下腹痛等急腹癥來(lái)院就診，術(shù)前檢查不充分，有時(shí)未行B超、CT等相關(guān)檢查，術(shù)前評(píng)估不夠充分。(4)雖然有文獻(xiàn)報(bào)道CEA、AFP、CA125、CA199等腫瘤標(biāo)志物升高可提示闌尾黏液性腫瘤，甚至可用于該病的隨訪，但也有文獻(xiàn)報(bào)道這些指標(biāo)并無(wú)參考意義。術(shù)前的超聲、CT、MRI、胃鏡、腸鏡均可能未提示惡性病變，甚至腹腔鏡探查都無(wú)法確診，缺乏特異性的診斷方法，主要依靠術(shù)后病理檢查才能最終確診。

綜上所述，闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，易與卵巢腫瘤混淆，需要臨床醫(yī)師加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，治療患者前完善相關(guān)檢查和檢測(cè)，尤其應(yīng)重視B超、CT等影像學(xué)檢查以及腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，可于術(shù)前、術(shù)中請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)中行快速冰凍病理切片檢查，有利于早期診斷及治療，是避免誤診的重要措施。對(duì)于卵巢腫瘤患者的治療方式，應(yīng)在患者知情同意的基礎(chǔ)上，選擇最佳的治療方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格遵守腫瘤治療原則，強(qiáng)化無(wú)瘤觀念，切實(shí)做好無(wú)瘤技術(shù)，必要時(shí)輔以化療、放療、免疫治療及靶向治療等手段，使患者最大獲益。