克羅恩病外科治療圍手術(shù)期中的抉擇

萬松林，陳文豪，丁 召

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、伴隨終生的、可累及整個消化道的炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)。近年來，全球IBD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，歐美國家發(fā)病率雖趨于穩(wěn)定，但患病率仍超過0.3%。在中國，近20年的IBD病例數(shù)也在迅速增加。2014年中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示，中國2005—2014年間IBD的總病例數(shù)約為35萬，預(yù)計2025年達(dá)150萬。近年來，雖然內(nèi)科治療取得了較大進(jìn)步，大多數(shù)IBD患者仍然可能因疾病進(jìn)展出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，需要接受外科手術(shù)治療。研究表明，在CD自然病程中70%～80%的患者需要接受手術(shù)治療，其中有約30%的患者會因疾病復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)。由于疾病的長期慢性消耗、炎癥活動、感染及藥物不良作用等原因，CD患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)5%～60%。研究報道CD術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)發(fā)生在吻合口周圍，包括吻合口漏、腹腔感染、腸間瘺、腸外瘺、吻合口狹窄等。國內(nèi)學(xué)者對949例CD相關(guān)原發(fā)性腸切除吻合術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CD術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的總體發(fā)生率為11.6%，而術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥是導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后短期內(nèi)再手術(shù)的主要原因。因此，本文將結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究和筆者單位經(jīng)驗總結(jié)，就CD圍手術(shù)期的抉擇進(jìn)行闡述。影響圍術(shù)期抉擇的相關(guān)因素可以從兩個方面分析：患者的整體(全身)因素和局部因素。整體因素包括一般營養(yǎng)狀況、疾病炎癥活動程度、腹腔感染情況、藥物使用情況、手術(shù)時機(jī)等；局部因素包括手術(shù)方式、吻合方式的選擇等。

1 整體因素

將“預(yù)康復(fù)”和損傷控制的理念應(yīng)用到CD患者的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者獲益。營養(yǎng)不良在IBD患者中非常普遍，2017年我國IBD住院患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良發(fā)生率為55%。國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，因并發(fā)癥住院手術(shù)的CD患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)86.7%，且疾病活動期營養(yǎng)不良比緩解期更普遍。CD患者營養(yǎng)不良的原因包括經(jīng)口進(jìn)食減少、經(jīng)消化道營養(yǎng)物質(zhì)丟失增多、消化道吸收減少、營養(yǎng)需求增加、藥物使用及腸道炎性反應(yīng)所致的高分解代謝等。研究表明，低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L)是CD術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素；而與部分腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)相比，全腸內(nèi)營養(yǎng)是術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的保護(hù)性因素。術(shù)前營養(yǎng)支持不僅可以改善CD患者營養(yǎng)不良(血清白蛋白和體重增加)，還可以緩解CD患者的炎癥狀態(tài)[血漿C反應(yīng)蛋白和克羅恩病活動指數(shù)(Crohn′s disease activity index，CDAI)降低]，從而降低CD術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。通過營養(yǎng)治療、膿腫引流和停用生物制劑等藥物可在25 d和45 d左右分別達(dá)到誘導(dǎo)疾病緩解(C反應(yīng)蛋白<8 mg/L)和改善營養(yǎng)狀況(白蛋白>35 g/L)的目標(biāo)，從而實現(xiàn)術(shù)前優(yōu)化。臨床上常用CDAI來判斷疾病的炎癥活動程度，從而分為緩解期與活動期，其中血漿C反應(yīng)蛋白是判斷炎癥活動程度的重要指標(biāo)。研究表明，與活動期CD患者相比，緩解期CD患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，傷口愈合更快，住院天數(shù)更少，住院花費更少，且術(shù)后早期內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)率更低。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素、合并腹盆腔感染以及穿透性病變是CD患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。研究數(shù)據(jù)表明，在術(shù)前沒有使用激素和合并腹腔感染的情況下，吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率為6%。如果存在以上任一風(fēng)險因素，則該并發(fā)癥發(fā)生率增加到14%；當(dāng)2個風(fēng)險因素都存在時，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到40%。硫唑嘌呤類免疫調(diào)節(jié)劑在圍手術(shù)期使用是相對安全的?？鼓[瘤壞死因子-α單克隆抗體對術(shù)后并發(fā)癥的影響尚存在爭議。但研究表明，術(shù)前聯(lián)合使用激素和抗腫瘤壞死因子-α與術(shù)后腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關(guān)。因此，對存在營養(yǎng)風(fēng)險、合并營養(yǎng)不良及處于疾病活動期的CD患者推薦實施術(shù)前營養(yǎng)治療；對于合并腹腔膿腫的CD患者，推薦依據(jù)膿腫特點進(jìn)行有效的引流；同時術(shù)前盡可能停用激素。

2 局部因素

根據(jù)CD手術(shù)適應(yīng)證的不同，可采用的手術(shù)方式常無定式?；颊叨嘟?jīng)歷一次或多次手術(shù)，器官組織變異粘連，常在手術(shù)開始后才最終確定手術(shù)方式。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)可使患者住院時間縮短，讓患者獲益。有研究發(fā)現(xiàn)，小腸CD患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)入路在手術(shù)近期效果、再手術(shù)率和非疾病相關(guān)并發(fā)癥方面無顯著差異；但在住院時間、腸功能恢復(fù)方面，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢。但是，術(shù)中應(yīng)杜絕“唯腔鏡論”。腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)不應(yīng)認(rèn)為是手術(shù)的“失敗”。如腔鏡探查發(fā)現(xiàn)存在以下情況時建議“中轉(zhuǎn)開腹”：(1)腹腔腸管切除或多次手術(shù)史難以分離或需長時間分離的粘連；(2)復(fù)雜腸瘺；(3)多節(jié)段病變擬定切除和狹窄成型；(4)巨大的炎癥性腫塊；(5)病變累及后腹壁易致輸尿管、髂血管損傷等。在這些情況下，中轉(zhuǎn)開腹可以獲得更好的手術(shù)觸覺，暴露視野。IBD外科醫(yī)師不應(yīng)擔(dān)心或“避諱”談腸造口術(shù)。術(shù)前也應(yīng)做好對患者的宣教。雖然腸造口對患者生理和心理產(chǎn)生巨大影響，但也不能低估單純腸造口無吻合口的情況下CD的復(fù)發(fā)。有回顧性研究隨訪了83例CD接受腸造口的患者，發(fā)現(xiàn)有42%的患者術(shù)后28個月發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，38%的患者術(shù)后29個月發(fā)生外科復(fù)發(fā)。這些復(fù)發(fā)危險因素包括會陰區(qū)病變以及接受的是結(jié)腸造口。由此來看，腸造口對于CD也并非“一勞永逸”。目前，通過對患者的術(shù)前優(yōu)化和“預(yù)康復(fù)”，CD的手術(shù)大多可在擇期或限期手術(shù)下完成一期腸吻合。但是，仍有2%的CD患者發(fā)生腹腔游離穿孔，需要急診手術(shù)。筆者單位近2年先后收治6例CD游離穿孔并感染性休克的患者，病情兇險，均接受急診腸造口手術(shù)。因此，推薦在CD活動期，腹腔感染嚴(yán)重、炎性粘連廣泛、解剖界限不清、腸壁充血水腫等情況下，選擇腸造口術(shù)。CD的高位造口(空腸造口)時，應(yīng)考慮到術(shù)后造口高流量導(dǎo)致的短腸綜合征的發(fā)生。遠(yuǎn)端腸管斷端經(jīng)同一腹壁缺損拖出造口(袢式或并行)或經(jīng)不同腹壁缺損拖出造口(雙造口)，以方便術(shù)后消化液回輸或管理。筆者單位在遠(yuǎn)端腸管斷端以下約15 cm處預(yù)置營養(yǎng)管，這使得術(shù)后腸液回輸和腸內(nèi)營養(yǎng)簡單易行。典型的CD病變潰瘍發(fā)生在腸管的系膜緣，即便是病變腸段的對系膜緣腸壁都大抵正常。CD的這一病理學(xué)特點奠定了CD患者術(shù)中行狹窄成型術(shù)和腸吻合的病理學(xué)基礎(chǔ)。狹窄成型的手術(shù)適應(yīng)于分布在多節(jié)段上的狹窄、小腸廣泛切除(>100 cm)術(shù)后、已存在短腸綜合征的CD患者以及十二指腸處的狹窄。根據(jù)狹窄腸段長度的不同，可選擇的手術(shù)方式也不同。狹窄長度<10 cm時可選擇Heineke-Mikuliczy法，這也是臨床最常用的方法；狹窄長度10～25 cm時可選擇Finney法；狹窄長度>25 cm時可考慮行Michelassi順蠕動側(cè)側(cè)吻合。這些狹窄成型的縫合線均力爭落在腸管對系膜緣上。但腹腔存在大的膿腫、多處瘺管、較短腸管內(nèi)多處狹窄以及結(jié)腸的狹窄時不再推薦狹窄成型術(shù)。狹窄成型術(shù)可以安全有效地緩解CD患者癥狀、節(jié)約腸管，但是這種手術(shù)方式會導(dǎo)致病變組織殘留，無法鑒別腸管病變性質(zhì)且增加再發(fā)和癌變風(fēng)險。所以，臨床診斷CD初次接受手術(shù)的患者推薦對典型病變的腸管行腸切除術(shù)，以期明確病理診斷。相較于端端吻合，CD患者接受側(cè)側(cè)吻合術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏)發(fā)生率更低，吻合口復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率更低。這可能得益于一個寬大的吻合口更加通暢，避免食物長時間潴留，并且寬大的吻合口不易發(fā)生狹窄。因此，歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(European Crohn′s Disease and Colitis Organisation，ECCO)推薦側(cè)側(cè)吻合作為CD小腸/回結(jié)腸切除術(shù)的首選吻合方式。從操作層面而言，吻合器實施的側(cè)側(cè)吻合(功能性端端吻合和順蠕動側(cè)側(cè)吻合)也具有更簡便易行的優(yōu)勢。筆者回顧分析本單位72例接受兩種側(cè)側(cè)吻合方式的CD患者，認(rèn)為功能性端端吻合適用于切除腸管后無系膜肥厚的小腸吻合以及回腸-右半結(jié)腸、回腸-乙狀結(jié)腸、回腸-直腸吻合等；順蠕動側(cè)側(cè)吻合適用于切除后小腸系膜較為肥厚以及左半結(jié)腸的吻合。近幾年來，Kono-S吻合日漸引起關(guān)注，在全球內(nèi)已有多個國家開展。多項研究表明其與傳統(tǒng)的側(cè)側(cè)吻合相比，可進(jìn)一步降低吻合口的復(fù)發(fā)。我們探究其可能通過隔絕腸系膜、有效腸蠕動、減少糞便和細(xì)菌潴留等機(jī)制降低術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。這種手術(shù)方式和順蠕動式側(cè)側(cè)吻合理論上相同，同樣既提供了一個足夠?qū)挻蟮奈呛峡?，也保證了有效的腸管順向性生理蠕動，同時也將吻合口盡可能遠(yuǎn)離系膜側(cè)，但是由于切割縫合器械的應(yīng)用使得順蠕動側(cè)側(cè)吻合更加易于構(gòu)建。因為CD的多節(jié)段發(fā)病特點，在接受手術(shù)時可能存在2處甚至多處吻合或狹窄成型。如何降低這類CD患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，根據(jù)本中心經(jīng)驗，吻合口漏的相關(guān)高危因素包括年齡≥70歲、營養(yǎng)不良(白蛋白<30 g/L)、使用類固醇藥物、急診手術(shù)、腸壞死、廣泛的腸切除術(shù)(≥60 cm)以及顯著的水腫和腸壁擴(kuò)張(<4 cm)、多次腸道切除術(shù)(≥2次)和接受空腸切除術(shù)。危險因素大于3項少于5項者接受的腸吻合為高危吻合口；危險因素多于5項直接行腸造口術(shù)，不再行腸吻合。對于高危吻合口，筆者單位改變了既往空腸喂飼管的位置，將該管移位至最高位置腸吻合口處近端15 cm。這種通暢的管式造瘺可以有效地分散吻合口的橫向張力，也可經(jīng)此管式造瘺早期行腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，對于CD手術(shù)能否采用腹腔鏡治療，建議個體化考慮。對于復(fù)雜的、活動期或急診患者，建議考慮腸造口術(shù)；而對于高位造口患者，建議建立腸液回輸途徑；在盡可能保留小腸腸管的原則下，對于行腸切除術(shù)的患者，建議行側(cè)側(cè)腸吻合。

3 結(jié)語

對CD患者圍手術(shù)期的處理關(guān)乎患者的預(yù)后。外科醫(yī)師除了關(guān)注外科技巧手術(shù)操作方法本身外，還應(yīng)在炎癥性腸病多學(xué)科診療團(tuán)隊(inflammatory bowel disease-multidisciplinary team,IBD-MDT)的診療模式下，對CD這一炎癥性的病變進(jìn)行全方位的了解。此外，CD手術(shù)中應(yīng)遵循損傷控制、全消化道探查和腸管節(jié)約的原則，期待后續(xù)收集更多的研究資料展開論述。