顱腦術后繼發(fā)顱內多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素

晁曉峰 馮倚帆 黃天寧 柳 葉 衛(wèi)榮遠 于如同 聶 耳

顱內感染是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病原體感染性疾病，按照感染組織不同，可分為腦膜炎、腦炎和腦膿腫。鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）屬于革蘭氏陰性菌，是一種嚴格需氧、非乳糖發(fā)酵的條件致病菌，生命力極強。多種抗生素使用，可導致產生耐藥性AB，以碳青霉稀耐藥鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）為著。醫(yī)院獲得性顱內AB 感染預后差。本文探討顱腦術后繼發(fā)性顱內多重耐藥鮑曼不動桿菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）感染的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2020 年6 月顱內感染病例共1 586 例，術后腦脊液培養(yǎng)顯示AB 感染共124 例，其中男84 例，女40 例；年齡5～81 歲，平均（49.26±18.07）歲；合并高血壓60例、糖尿病12例；腦膿腫1例，顱腦損傷30例，顱內腫瘤11例，腦血管病82例。

1.2 診斷標準 參考IDSA 細菌性腦膜炎診療指南及醫(yī)療相關性腦室炎及腦膜炎指南：①顱腦術后存在顱內感染體征；②腦脊液常規(guī)及生化結果符合感染診斷；③腦脊液培養(yǎng)AB陽性。

1.3 收集相關因素 包括入院基本信息、手術因素、入住ICU及其他感染因素、抗感染治療因素、腦脊液相關因素。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0軟件進行分析；正態(tài)分布定量資料以±

s

表示，采用

t

檢驗；非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)及P25、P75 百分位數(shù)描述，采用非參數(shù)檢驗；定性資料應用

χ

檢驗；應用多因素logistic回歸模型分析顱內MDR-AB 感染的危險因素；

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 顱內AB、MDR-AB 感染的發(fā)生率 本文顱內AB感染的發(fā)生率為7.82%（124/1586）。124 例顱內AB感染中，MDR-AB 感染99 例，非MDR-AB 感染25例。顱內MDR-AB 感染的發(fā)生率為6.24%（99/1 586），占顱內AB感染的79.84%（99/124）。

2.2 顱內MDR-AB 感染的危險因素 單因素分析顯示，原發(fā)疾病、開顱手術、入住ICU、氣管切開術、機械通氣以及肺部MDR-AB 感染與顱腦術后顱內MDR-AB 感染相關（

P

<0.05；表1）。多因素logistic回歸分析顯示，入住ICU、肺部MDR-AB 感染、多次開顱手術是顱內MDR-AB感染的獨立危險因素（

P

<0.05；表2）。

表1 顱腦術后繼發(fā)顱內MDR-AB 感染危險因素的單因素分析

注：與非MDR-AB組相應值比，*<0.05；MDR-AB.多重耐藥鮑曼不動桿菌

危險因素男性（例）原發(fā)疾?。ɡ┠X膿腫顱腦損傷顱內腫瘤腦血管病年齡（歲）糖尿?。ɡ└哐獕海ɡ﹤谟喜涣?腦脊液漏（例）開顱手術>1次（例）入住ICU（例）入住ICU時間（d）氣管切開術（例）機械通氣（例）肺部MDR-AB感染（例）菌血癥（例）抗生素使用數(shù)量≥3個（例）抗生素使用時間（d）腰大池引流術（例）腰大池引流時間（d）MDR-AB組68非MDR-AB組16 1 27 5（5.05%）*66 49.46±17.59 10 48 14 33（33.33%）*88（88.89%）*11（4～23）*72（88.89%）*74（74.75%）*38（38.38%）*11 32 9（4～16）64 3（0～9）03 6（24.00%）16 48.44±20.24 2 12 1 3（12.00%）13（52.00%）1（0～9）9（36.00%）12（48.00%）1（4.00%）06 6（2～12）13 1（0～8）

表2 顱腦術后繼發(fā)顱內MDR-AB 感染危險因素的多因素logistic回歸分析

注：MDR-AB.多重耐藥鮑曼不動桿菌

危險因素入住ICU肺部MDR-AB感染開顱手術>1次P值0.002 0.019 0.041比值比（95%置信區(qū)間）5.476（1.861～16.11）12.216（1.521～98.138）4.201（1.062～16.625）

3 討論

顱內感染可導致顱內再出血、硬膜下積液、腦積水、腦實質損傷。顱內感染的診斷可分為臨床診斷及病原學診斷。腦脊液病原體的總體檢出率不高。AB存在于皮膚上及全身多處，是條件致病菌。對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株稱為MDR-AB，包括抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉類抗生素、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。胡付品等報道，不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為73.6%和75.1%，對頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為46.5%和46.2%，對多粘菌素、黏菌素和替加環(huán)素的耐藥率分別為為0.3%、0.5%和3.5%。AB感染的治療是世界性難題。

本文結果顯示，多次手術、入住ICU、肺部MDRAB 感染是顱腦術后顱內MDR-AB 感染的獨立危險因素。對于顱腦手術病人，多次開顱手術可影響頭皮血供，傷口愈合速度減緩，皮膚失去屏障能力。文獻報道頭面部燒傷，皮膚完整性破壞，可導致同源病原體顱內感染，而腦脊液漏及穿通傷可引發(fā)嚴重顱內感染。即便是很小的頭皮損傷，也可導致顱內感染。手術使機體處于應激狀態(tài)，顱腦手術既破壞血腦屏障，又可對免疫系統(tǒng)造成影響，增加術后顱內感染的幾率。

本文多數(shù)AB 感染均發(fā)生在ICU。ICU 環(huán)境特殊，通常采用呼吸機有創(chuàng)通氣，使用多種抗生素，而且病人處于術后應激狀態(tài)，易發(fā)生多器官感染及功能衰竭。AB除定植于人體皮膚上，也易定植于人工管道中。氣道開放（氣管切開），失去鼻咽部纖毛清除、加溫加濕作用，氣管支氣管粘膜屏障功能受損，肺部感染率較普通病房高。孫世鵬等分析發(fā)現(xiàn)，入住ICU是MDR-AB感染的獨立危險因素。本文結果顯示入住ICU、肺部MDR-AB 感染是顱腦術后顱內MDR-AB 感染的獨立危險因素。這提示顱腦術后顱內MDR-AB 感染可能來源于肺部，MDR-AB 可能血行透過破損的血腦屏障進入顱內。

總之，顱內MDR-AB 感染是臨床治療的難題，預防MDR-AB 感染對改善顱腦手術病人的預后具有重要意義?？s短ICU 入住時間、改善ICU 條件對預防顱內MDR-AB感染具有重要意義。