無抽搐電休克特殊人群的治療

于志淼 李梅

(遼寧省精神衛(wèi)生中心 遼寧鐵嶺 112300)

無抽搐電休克特殊人群的治療

于志淼 李梅

(遼寧省精神衛(wèi)生中心 遼寧鐵嶺 112300)

MECT是重性精神疾病的一種特殊治療方式,對(duì)特殊人群治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)、麻醉、換氧伴有付病存在一定困難,如果處理好優(yōu)于藥物治療減少治療時(shí)間,沒有藥物帶來的毒副作用。及時(shí)控制自殺、傷人事件減少對(duì)社會(huì)的危害,降低死亡率,尤其是對(duì)頑固性精神癥狀效果明顯,但作MECT前要告知家屬,征得家屬同意簽字,以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

MECT 重型精神病 特殊人群

電痙攣治療是用短暫適量的電流刺激大腦,引起病人意識(shí)喪失,皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐,以達(dá)到控制精神癥狀的一種治療方法。目前發(fā)達(dá)國家對(duì)傳統(tǒng)電痙攣治療進(jìn)行改進(jìn),即電痙攣治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松馳劑,使病人抽搐明顯減輕和無恐懼感。由于其適應(yīng)證廣,安全性高,并發(fā)癥少,因此作為標(biāo)準(zhǔn)治療,由于抽搐性小也稱無抽搐電休克,或稱改良電休克(modified electrocom ulsive therapy簡稱MECT),但對(duì)于MECT目前仍是一種有爭議的治療方法[1],在對(duì)一些特殊群體如兒童、青少年、妊娠及產(chǎn)后婦女、老年人及伴有高風(fēng)險(xiǎn)軀體疾病等患者治療中,MECT因使用了肌肉松馳劑,減弱了心股收縮強(qiáng)度,減少了不良反應(yīng)及并發(fā)癥,控制精神癥狀較快,尤其是頑固性精神癥狀,愈后良好?？赏瑫r(shí)對(duì)特殊人群治療伴一定風(fēng)險(xiǎn),故對(duì)以下人群進(jìn)行探討和研究。

1 MECT對(duì)兒童、青少年的影響

兒童神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育未成熟,傳統(tǒng)觀念大腦是不能受刺激,老式電休克治療(ECT)很少使用,有關(guān)ECT對(duì)青少年療效文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)很少,是道德觀念,知情同意等方面的考慮,可能存不良的后果。但從國外資料綜述[2]對(duì)身體虛弱精神癥狀嚴(yán)重MECT則有益且相對(duì)安全,尤其是對(duì)嚴(yán)重的抑郁癥,緊張焦慮自殺等精神癥狀療效更佳,對(duì)于兒童性精神病作MECT有一定危險(xiǎn),做好準(zhǔn)備工作,操作規(guī)范,患兒治愈快,減少護(hù)理困難。

2 MECT對(duì)妊娠患者的影響

妊娠患者作MECT需慎重,Moreno報(bào)道在妊娠前5個(gè)月作MECT33%出現(xiàn)早產(chǎn),陰道出血,晚期流產(chǎn)[3],妊娠6～9個(gè)月相對(duì)安全。美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)(APA)認(rèn)為在妊娠的前3周作MECT對(duì)新生兒影響較小,即3周前少作MECT,6～9個(gè)月較安全,所以對(duì)妊娠患者作MECT治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。而藥物對(duì)母嬰不良作用是很難預(yù)測,對(duì)患重性精神病妊娠者,尤其是重性抑郁癥及雙相障礙的主要治療措施[4]這也是妊娠3個(gè)月及產(chǎn)后處理這些精神疾病高效低風(fēng)險(xiǎn)的治療辦法相對(duì)安全。

(1)妊娠期MECT前準(zhǔn)備,在作MECT治療前停用抗膽堿能藥物,并應(yīng)做盆腔檢查,子宮產(chǎn)力測定,體外胎兒心電監(jiān)護(hù),靜脈補(bǔ)充液人,治療時(shí)抬高,右髖以備插管用,避免孕婦過度換氣。

(2)哺乳期患者,MECT過程中無需中止哺乳,可延遲幾小時(shí)哺乳或治療前收儲(chǔ)乳汁,但做MECT同時(shí)服用抗精神病藥或麻醉藥,則需終止哺乳,因?yàn)樗幬飳?duì)乳兒有影響。

3 MECT對(duì)老年患者的影響

(1)MECT可治療老年性抑郁是合理選擇。對(duì)拒食有精神病性癥狀或自殺等患者以及伴有肝、腎、心功能問題不能用抗抑郁藥的老年患者,MECT應(yīng)作為第一線治療。有50%～80%因藥物為治療失敗,并產(chǎn)生藥物抵抗的患者,可選擇MECT治療,在治療老年性抑郁、強(qiáng)迫癥、老年性躁狂等精神疾病,藥物無效或副作用無法耐授,出現(xiàn)藥源性并發(fā)癥仍宜更早接受MECT治療,在接受MECT治療,行雙側(cè)治療方法因?yàn)殡p側(cè)MECT的發(fā)作閾值隨年齡增長而提高,電流量不宜加大,治療療程較長,其癥狀方能緩解,而單側(cè)治療對(duì)于輕患者相對(duì)發(fā)作較快,效果較好,老年人作MECT應(yīng)減少鎮(zhèn)靜催眠苯二氮草及抗痙攣等藥物劑量。

(2)不良影響:MECT對(duì)伴有內(nèi)科疾病的老年患者能出現(xiàn)記憶缺損、錯(cuò)認(rèn)、各種遺忘,還可能出現(xiàn)高血壓,心律失常,心動(dòng)過速等;對(duì)腦血管痢疾病患者可能加重癥狀。MECT不會(huì)長期損害認(rèn)知功能,嚴(yán)重老年呆癡,可引起意識(shí)障礙,在作MECT時(shí)要仔細(xì)的評(píng)估。

4 MECT對(duì)軀體疾病的影響

精神疾病者老年患者經(jīng)常伴有內(nèi)科疾病,有效的精神科治療能改善內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)歸并減少死亡率[5]。精神科醫(yī)生在全面檢查病人時(shí)應(yīng)請內(nèi)科會(huì)診,全面考慮決定是否可作MECT,并慎重治療,調(diào)整治療過程,保證安全性,在MECT治療前,是作好各項(xiàng)檢查,總體評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn),做好治療方案及搶救措施,家屬簽字避免醫(yī)療糾紛。

(1)心血管疾病:患有心血管疾病的患者作MECT導(dǎo)致死亡率為0.1‰[6],危險(xiǎn)因素有麻醉問題,肌肉松馳藥及低氧等。盡管心血管疾病患者有較高的風(fēng)險(xiǎn),但作為一種治療選擇不應(yīng)放棄,經(jīng)內(nèi)科處理和現(xiàn)代麻醉技術(shù)心血管治療技術(shù)不斷提高作MECT使用者在增多。而新近發(fā)生心肌梗死患者作MECT有再梗的風(fēng)險(xiǎn)。Perrin等提出心肌梗死后應(yīng)有3個(gè)月的間歇期[1]所以對(duì)這樣的病人在心肌梗死的重度時(shí)間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)做,綜合考慮是應(yīng)選用MECT。

對(duì)高危心臟病患者在擬行MECT前,請心電生理學(xué)專家會(huì)診應(yīng)為常規(guī),嚴(yán)格完成相關(guān)各項(xiàng)檢查和心功能測試。強(qiáng)制合理的內(nèi)科治療可降低MECT的風(fēng)險(xiǎn)。避免使用抗痙攣藥物(如利多卡因)治療時(shí)應(yīng)給患者吸氧以保護(hù)心臟避免局部缺血。如果出現(xiàn)心臟驟停,植入性除顫器對(duì)MECT并無影響。

(2)腦梗死:對(duì)患腦梗死后產(chǎn)生的精神疾病MECT均有效,尤其是對(duì)缺血后嚴(yán)重抑郁效果更好,患者能耐受,但風(fēng)險(xiǎn)仍是存在,對(duì)腦梗死患者治療,在恢復(fù)多長時(shí)間后使用MECT,目前無明確的定論,一般在病情穩(wěn)定后風(fēng)險(xiǎn)較小,新發(fā)生腦梗死作MECT可出現(xiàn)意識(shí)模糊,增加心臟并發(fā)癥,最好病情穩(wěn)定后6個(gè)月以上為易。

(3)腦出血:腦出血做MECT風(fēng)險(xiǎn)更高,而且做MECT可引起顱內(nèi)出血,故不應(yīng)考慮[6]可在腦出血治療穩(wěn)定后,1年內(nèi)未再復(fù)發(fā),再考慮MECT。

(4)顱內(nèi)占位性病變伴顱內(nèi)高壓大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為這是MECT禁意證。患者做MECT可引起腦皮層血流加速,增至300%,糖和氧代謝率增到200%,而使顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致顱內(nèi)占位性病變,發(fā)生腦疝死亡,慢性占位性病變不伴顱內(nèi)高壓時(shí)則風(fēng)險(xiǎn)較小,但仍有很大的影響。腦腫瘤初伴抑郁癥患可考慮MECT,伴顱高壓時(shí)要慎重,治療前用類甾醇激素,尤其是地塞死米松可減輕腦水腫,用受體阻滯艾司洛爾可阻斷因抽搐發(fā)作而引起的心率加快血壓增高,必要時(shí)可用速尿,并給予純氧過度換氣,注意安全性。顱內(nèi)血管瘤,作MECT可加重病情,使血管瘤破裂增加死亡率,但并不一定都會(huì)引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。目前有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)完成了MECT的8例患者無1例出現(xiàn)不良后果,對(duì)它的安全性仍慎重考慮。

(5)其它疾病:MECT對(duì)其他神經(jīng)精神疾病治療如癲癇、帕金森病,白質(zhì)腦病、譫妄、癡呆等尚在研究中,而帕金森病是多巴胺受體減少有關(guān),精神分裂癥是多巴胺受體增多有關(guān)。目前難以協(xié)調(diào)治療,所以帕金森病不易做MECT。

5 做MECT的知情同意

常規(guī)作MECT都要做知情同意書和麻醉同意書,而告知情同意問題是醫(yī)務(wù)人員的法律義務(wù),應(yīng)向患者的監(jiān)護(hù)人和家屬表達(dá)MECT的全面信息,在平等自愿的前提,認(rèn)同治療的機(jī)會(huì),而上述特殊患者群體,病情特點(diǎn),認(rèn)知功能障礙等癥病問題讓他們知道MECT知情同意一定要向監(jiān)護(hù)人講清楚,盡管這些醫(yī)療措施對(duì)患者具有搶救生命的重大意義,但也考慮患者拒絕治療的權(quán)利。對(duì)于不滿法律年齡或無有監(jiān)護(hù)能力,不具備法律監(jiān)護(hù)人,必須取得其代理人的知情同意,以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。

6 結(jié)語

MECT對(duì)治療重性精神病和嚴(yán)重抑郁癥病人,有效安全、可靠、及時(shí)減少病情遷延,但對(duì)特殊人群治療需要考慮病情變化和特點(diǎn)。對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估,有真對(duì)性術(shù)前準(zhǔn)備作MECT時(shí),掌握患者病情,應(yīng)謹(jǐn)慎小心,予必要的醫(yī)療和麻醉處理,尤其是長期治療不愈或藥物抵抗的患者群體,更加不可缺少的治療手段,前提一定要取得知情同意。但事實(shí)證明MECT是具有挽救生命的治療措施,不宜延誤。MECT也有它的局限性,雖然目前做MECT無抽搐,但有加速基礎(chǔ)代謝率,對(duì)合并軀體重病人還是要考慮風(fēng)險(xiǎn)性,對(duì)兒童青少年的目前研究資料很少有待于考證。對(duì)無行為能力的患者,又無人管的五類患者有待立法解決。

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1674-0742(2011)05(a)-0191-02

2010-09-13