探討醫(yī)療保險事業(yè)的信息化建設(shè)

王康達(dá)

（景縣醫(yī)療保障局，河北 衡水 053500）

在醫(yī)療保障建設(shè)中，人人健康屬于普遍性目標(biāo)，隨著我國當(dāng)前醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，信息化改革逐漸朝更深層次的方向不斷發(fā)展，信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用逐漸優(yōu)化了醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展模式，但是在醫(yī)療保險信息化建設(shè)中還存在信息不平衡和信息流通不暢的問題，導(dǎo)致信息化建設(shè)效率低下。因此，醫(yī)療保險事業(yè)要根據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀明確信息化建設(shè)的主要方向，切實解決在以往信息化建設(shè)中存在的問題。

一、醫(yī)療保險信息化建設(shè)的作用

新時期，加強醫(yī)療保險信息化建設(shè)屬于信息化時代的重要舉措，因此相關(guān)部門需要抓住時代發(fā)展機遇，明確醫(yī)療保險信息技術(shù)應(yīng)用的主要重點及優(yōu)勢，逐漸完善當(dāng)前的建設(shè)模式，從而使醫(yī)療保險發(fā)展水平得到全面提高。

（一）有助于實現(xiàn)資源共享

醫(yī)療保險信息化技術(shù)能夠打破以往的信息資源共享壁壘，醫(yī)療保險管理機制是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和被保險人群相互依存、相互作用的有機系統(tǒng)，但是在以往信息管理工作中太過依賴人工的操作，不僅會浪費大量的時間，還會增加資源管理的失誤次數(shù)，管理效率無法得到提高。

因此在新時期，需要提高對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的重視程度，減少在信息管理方面的成本投入，并加快信息的傳遞速度，方便醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀做出科學(xué)的調(diào)整，逐漸優(yōu)化醫(yī)療保險的發(fā)展模式，為我國各項事業(yè)的發(fā)展提供堅實的力量。

在信息化建設(shè)中，要利用自動化技術(shù)全面動態(tài)搜索相關(guān)的資源信息，防止出現(xiàn)信息落后問題，以醫(yī)療保險終端管理為主要環(huán)節(jié)，實施動態(tài)化管控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險管理中存在的不足，并采取相應(yīng)的管理措施，根據(jù)動態(tài)化管理思路在不同環(huán)節(jié)進(jìn)行信息的搜索，快速消除在當(dāng)前醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展中存在的弊端。

信息技術(shù)升級了醫(yī)療保險行業(yè)的評價指標(biāo)，將定性要求轉(zhuǎn)變?yōu)槎繑?shù)據(jù)，保證在資格審查及費用結(jié)算方面具備較強的統(tǒng)一性，并對藥品和醫(yī)療耗材進(jìn)行統(tǒng)一管理，避免出現(xiàn)信息不流通和傳送混亂的問題，和實際參保人醫(yī)療需求相匹配，解決在醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展中服務(wù)不到位的問題，完善當(dāng)前的模式。

統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)可以實現(xiàn)不同地區(qū)和不同單位的信息資源共享，擴大本身的信息容量，為醫(yī)療保險決策提供更加廣泛的數(shù)據(jù)依據(jù)，再制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)代碼標(biāo)準(zhǔn)，建立不同級別的醫(yī)療機構(gòu)信息服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，上傳不同層次醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)協(xié)議和數(shù)據(jù)接口等，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)信息共享平臺。

（二）有助于落實精細(xì)化管理原則

在醫(yī)療保險事業(yè)中進(jìn)行信息化建設(shè)有助于落實精細(xì)化的管理原則，以往的醫(yī)療保險事業(yè)太依賴人工的操作，而人工操作較為復(fù)雜，如果在某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差，就會導(dǎo)致管理效率降低。因此，要通過信息化建設(shè)解決以往人工操作存在的問題，比如可以通過異地結(jié)算系統(tǒng)讓異地就醫(yī)人員縮短報銷周期，適當(dāng)?shù)販p少墊資壓力，并且加強對資金流動過程的全面監(jiān)督。

此外，大多數(shù)指標(biāo)體系和結(jié)算程序主要依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，融入信息化技術(shù)為行業(yè)發(fā)展提供重要支持，通過信息化平臺落實精細(xì)化的管理原則，適當(dāng)?shù)靥岣弑旧淼木珳?zhǔn)度，之后再通過完善信息記錄進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，整合與之對應(yīng)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)等。同時也可以將醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和流通系統(tǒng)進(jìn)行對接，按照實際工作需求建立科學(xué)的信息管理平臺，提升醫(yī)療保險系統(tǒng)的整體工作效率，之后利用信息技術(shù)構(gòu)建線上業(yè)務(wù)辦理平臺，將以往線下業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)楦雍唵蔚牟僮髂Ｊ?，降低前期的成本投入?/p>

科學(xué)利用信息技術(shù)能夠有效搜集最新信息，防止出現(xiàn)線上和線下信息搜集時間差異較大的問題，按照不同的時間節(jié)點完善信息管理模式，根據(jù)醫(yī)療保險信息化管理的要求及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，逐漸優(yōu)化當(dāng)前的服務(wù)模式，既方便患者信息化就醫(yī)，減少人工干預(yù)，同時也減少人工編制報表造成的誤差，為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供更加準(zhǔn)確的信息。醫(yī)療保險行業(yè)應(yīng)朝著科學(xué)化和精細(xì)化的方向不斷努力，集中完善對醫(yī)療保險事業(yè)的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)規(guī)章制度中存在的不足，優(yōu)化當(dāng)前的工作體系，提高醫(yī)療保險服務(wù)的公平性，進(jìn)而提高醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展水平。

二、醫(yī)療保險信息化管理的重點

醫(yī)療保險事業(yè)信息化建設(shè)工作需要明確醫(yī)療保險信息化管理的重點，逐漸優(yōu)化當(dāng)前的工作方案，從而全面提高工作效率。信息以數(shù)據(jù)形式表現(xiàn)，在醫(yī)療保險信息化建設(shè)中重點是對數(shù)據(jù)的利用，搭建與之對應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)中心和數(shù)據(jù)管理中心，和信息化建設(shè)目標(biāo)相互協(xié)調(diào)，也是各項規(guī)章制度建設(shè)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療保險制度設(shè)計和運行需要搭建高質(zhì)量和公平的信息管理平臺，優(yōu)化當(dāng)前的決策模式，并適當(dāng)?shù)馗纳漆t(yī)療保險待遇管理，將信息化建設(shè)融入不同的發(fā)展環(huán)節(jié)，逐漸提高醫(yī)療保險的發(fā)展水平。

首先要建立醫(yī)療保險決策體系，這主要是為了加快信息傳遞的速度，凸顯現(xiàn)代化醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展特點，以解決繳費標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道存在的問題，加快信息傳輸速度，從而使信息化建設(shè)水平得到全面提高。其次需要建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和監(jiān)控系統(tǒng)，將信息搜集的重點放在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)數(shù)據(jù)上，并完善后續(xù)的分析評價模式，按照信息系統(tǒng)中的相關(guān)指標(biāo)確定不同的評價要點及審核重點，并做好對各個機構(gòu)發(fā)展過程的全面監(jiān)督，了解服務(wù)項目及費用發(fā)生的情況，建立雙層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療服務(wù)市場管制機制，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)管理水平，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)本身的價值。最后要建立醫(yī)療保險財務(wù)管理平臺，掌握醫(yī)療保險經(jīng)費的流動情況和個人賬戶的變動情況等，整合數(shù)據(jù)，全面計算醫(yī)療保險的成本和最終效益，確定醫(yī)療保險的發(fā)展方向，逐漸優(yōu)化當(dāng)前的工作模式，使醫(yī)療保險事業(yè)得以更好地發(fā)展。配合引導(dǎo)和約束工作，嚴(yán)格控制醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)本身的行為，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到全面提高，促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

三、醫(yī)療保險信息化建設(shè)的措施

（一）加快標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)步伐

為了使醫(yī)療保險信息化建設(shè)效率得到全面提高，在實際工作中需要相關(guān)管理人員明確醫(yī)療保險信息化建設(shè)的工作要點，逐漸優(yōu)化當(dāng)前的建設(shè)方案，并明確標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的發(fā)展方向，逐漸提高信息化建設(shè)的效率，為實際工作提供重要的支持。在實際工作中，需要提高對法規(guī)建設(shè)的重視程度，使醫(yī)療保險信息化建設(shè)具有較強的規(guī)范性。在信息化建設(shè)過程中，人工操作逐漸被計算機替代，傳統(tǒng)信息處理方法逐漸被時代淘汰，與之對應(yīng)的法律法規(guī)及規(guī)章制度要根據(jù)信息化建設(shè)的步伐不斷完善，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)療信息化管理的科學(xué)和縱向發(fā)展。在實際信息管理過程中，要實現(xiàn)信息化管理制度優(yōu)化設(shè)計和政策同步實施，根據(jù)以往醫(yī)療保險管理的重點對象將信息化技術(shù)融入不同的管理和發(fā)展環(huán)節(jié)，建立不同模塊的信息化管理體系，并和基本醫(yī)療保障體系相匹配，逐漸完善當(dāng)前的建設(shè)模式。信息化建設(shè)需要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的新標(biāo)準(zhǔn)，整合信息，搭建一體化的信息平臺，為信息化建設(shè)提供重要的支撐，在同步設(shè)計中需要將不同人員編組到信息設(shè)計過程中，同時也要嚴(yán)格遵循我國關(guān)于醫(yī)療保險事業(yè)的政策規(guī)定，規(guī)范當(dāng)前的醫(yī)療保險發(fā)展模式，彰顯政策本身的及時性，為醫(yī)療公平性和可靠性提供重要的基礎(chǔ)，滿足信息化建設(shè)的要求，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)效果得到全面優(yōu)化。

在后續(xù)工作中需要統(tǒng)一指標(biāo)體系和系統(tǒng)技術(shù)指標(biāo)，更加貼合信息化背景下醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，通過統(tǒng)一編碼及統(tǒng)一口徑進(jìn)行信息化操作，嚴(yán)格執(zhí)行我國的相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化相對應(yīng)的建設(shè)模式，并借助人力資源和社會保障部門制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支撐醫(yī)療保險的實際工作。另外也可以適當(dāng)借鑒國外醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的相關(guān)經(jīng)驗，制定適應(yīng)我國醫(yī)療保險工作的工作指標(biāo)，深入推進(jìn)醫(yī)療信息的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，可以對醫(yī)用耗材和藥品進(jìn)行統(tǒng)一編碼，優(yōu)化當(dāng)前的工作效果。系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要融入先進(jìn)的技術(shù)方案，調(diào)整醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展模式，連接銀行及稅務(wù)機構(gòu)，建立一體化的數(shù)據(jù)庫，使聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)能夠滿足信息流通的要求。系統(tǒng)的開放性和各個管理層的獨立性是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的重要要求，各個定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的保險信息化建設(shè)需要根據(jù)自身的發(fā)展特點及信息化建設(shè)的目的，按照我國制定的信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃。加快核心技術(shù)的建設(shè)步伐，逐漸優(yōu)化信息化管理模式，從而使信息化建設(shè)效率得到全面提高。

（二）引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)手段

醫(yī)療保險事業(yè)信息化建設(shè)離不開先進(jìn)技術(shù)的支持，因此在實際工作中需要根據(jù)信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)要求引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)手段，不斷優(yōu)化信息化建設(shè)的效果，為醫(yī)療保險事業(yè)的后續(xù)發(fā)展奠定重要的基礎(chǔ)。在實際工作中需要根據(jù)信息化建設(shè)要求考慮先進(jìn)技術(shù)投入之后的效果及前期的成本投入，把握信息化建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果本身的信息需求量較大，就要搭建集群化的服務(wù)器，實現(xiàn)信息的動態(tài)化分配，減少服務(wù)器的負(fù)擔(dān)，保證系統(tǒng)之間保持通暢，不會出現(xiàn)大量用戶訪問導(dǎo)致服務(wù)器崩潰的問題。

此外，搭建系統(tǒng)還需要考慮其擴展性及伸縮性，在數(shù)據(jù)并發(fā)量增大或減少時，要根據(jù)實際情況適當(dāng)?shù)嘏渲门c之對應(yīng)的應(yīng)用服務(wù)器，在保證系統(tǒng)性能的前提下優(yōu)化工作模式，從而提高信息化建設(shè)效率。在信息化建設(shè)時也要根據(jù)實際的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，充分利用相應(yīng)的硬件資源及軟件資源，持續(xù)更新當(dāng)前的技術(shù)體系，從而達(dá)到信息化建設(shè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

新時期，我國醫(yī)療保險事業(yè)的覆蓋范圍逐漸擴大，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)持續(xù)增加，在引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)時要遵循以人為本的理念，居民在看病時能夠就近選擇醫(yī)療機構(gòu)，享受醫(yī)療保險的優(yōu)惠政策，并通過信息化平臺指導(dǎo)人們就醫(yī)或者預(yù)防疾病等，讓醫(yī)療保險惠及更多居民。

在進(jìn)行信息化建設(shè)時，要加強硬件和軟件的配置，提升網(wǎng)絡(luò)速度，加快互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)的步伐。社區(qū)信息化建設(shè)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供了重要的服務(wù)支持，因此要依托完善的信息技術(shù)不斷優(yōu)化醫(yī)療保險信息化建設(shè)模式，從而使信息化服務(wù)水平得到全面的提高。

（三）安全監(jiān)督

在醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中，也要提高對安全監(jiān)督的重視程度，根據(jù)醫(yī)療保險信息化建設(shè)的進(jìn)程，選擇與之對應(yīng)的安全防護(hù)技術(shù)，既有助于保證系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，也有助于減少信息泄露的發(fā)生，優(yōu)化當(dāng)前的信息化建設(shè)模式，使醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展水平得到全面提高。在搭建醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)的過程要有防盜和防黑客意識，及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中容易出現(xiàn)漏洞的部位，設(shè)置相對應(yīng)的安全防護(hù)措施，從而優(yōu)化整體的管理效果。

信息化系統(tǒng)隨著使用年限的增加，故障發(fā)生率也會相應(yīng)升高，因此需要相關(guān)管理人員提高對這個問題的重視程度，積極優(yōu)化維護(hù)手段，定期進(jìn)行軟件升級，以靈活應(yīng)對在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中的挑戰(zhàn)。

信息化系統(tǒng)不只是網(wǎng)絡(luò)操作，也需要手動操作，因此在信息系統(tǒng)中可以配置手動輔助電子信息化管理的相關(guān)軟件，融入完善的檢測技術(shù)及監(jiān)測技術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)在人工操作中存在的安全隱患，當(dāng)發(fā)生異常情況時可以馬上發(fā)出預(yù)警信息，提醒人員進(jìn)行科學(xué)的維護(hù)，避免出現(xiàn)較為嚴(yán)重的損失。

相關(guān)部門在融入信息化系統(tǒng)之后，要在內(nèi)部開展相應(yīng)的培訓(xùn)工作，提高使用者的操作技能水平，靈活地掌握醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)的操作方法及主要技巧，當(dāng)出現(xiàn)異常情況時可以馬上停止操作并獲取相關(guān)的信息，為系統(tǒng)運行管理提供重要的支持，將損失降到最低，優(yōu)化當(dāng)前的信息化操作模式，從而使醫(yī)療保險信息化建設(shè)效率得到全面提高。

四、結(jié)語

醫(yī)療保險信息化管理是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主要趨勢，在信息化管理過程中，相關(guān)部門人員需要提升自身的思想認(rèn)識，加快信息化建設(shè)發(fā)展的步伐，搭建標(biāo)準(zhǔn)的信息體系，嚴(yán)格遵循我國的引導(dǎo)性政策文件，實現(xiàn)信息資源之間的優(yōu)勢互補，并做好系統(tǒng)的安全管理，從不同的角度完善信息化建設(shè)模式，從而使醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展水平得到全面提升。