新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算工作研究

王海霞 濰坊市益都中心醫(yī)院

引言

為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，國家醫(yī)療保障局科學(xué)有效制定發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，其明確從2022—2024年分期分批完成DRG/DIP付費(fèi)改革任務(wù)與工作要求。新醫(yī)保支付方式的提出應(yīng)用對各地區(qū)醫(yī)院成本核算將會產(chǎn)生一定的影響，醫(yī)院財務(wù)管理部門必須及時做好對應(yīng)的優(yōu)化改進(jìn)工作，合理運(yùn)用好DRG支付控制醫(yī)療成本，推動醫(yī)院建設(shè)穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。

一、醫(yī)療保險支付方式及其功能

在醫(yī)療保險支付體系中，醫(yī)療保險制度是重要前提，其作為一種關(guān)于籌集、開發(fā)、配置以及利用衛(wèi)生資源的綜合制度，能夠?qū)崿F(xiàn)各項(xiàng)衛(wèi)生資源的公平合理運(yùn)用。醫(yī)療保險費(fèi)用的償付與結(jié)算通常指的是市場醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)保險合同的明確規(guī)定，當(dāng)醫(yī)療被保險人在接受完醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療服務(wù)后，其所產(chǎn)生的對應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用將會由醫(yī)療保險進(jìn)行部分或者全部補(bǔ)償，這就是醫(yī)療保險費(fèi)用的具體支付方式?；卺t(yī)療保險支付方式下，醫(yī)生與患者之間關(guān)系、患者和保險機(jī)構(gòu)之間的三角關(guān)系，就是一種第三方付費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用支付方式將會成為優(yōu)化調(diào)節(jié)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)資源流量的重要手段，能夠?qū)ι鐣t(yī)療資源配置利用起到良好的導(dǎo)向作用。因此，國家政府必須高度重視醫(yī)療保險支付方式的創(chuàng)新改革工作，只有當(dāng)社會有一個先進(jìn)完善的醫(yī)療保險支付方式，才能夠更好激勵各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，促使他們利用有限的醫(yī)療服務(wù)資源提高醫(yī)療服務(wù)水平，并將醫(yī)療成本費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，促進(jìn)我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)與保險行業(yè)健康協(xié)調(diào)的持續(xù)發(fā)展。

二、新醫(yī)保支付方式及其影響

（一）DRG支付方式

DRG支付作為一種預(yù)付支付模式，其實(shí)質(zhì)是指按照疾病診斷相關(guān)分組，結(jié)合患者相關(guān)特征（年齡、病癥、疾病嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、治療方法等），對患者展開科學(xué)分組，以此來進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。DRG支付方式的推行使用，能夠讓各地區(qū)醫(yī)院積極主動采用專業(yè)知識和先進(jìn)技術(shù)設(shè)備對患者進(jìn)行綜合治療，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有盈余以及患者負(fù)擔(dān)可控的共贏局面。當(dāng)醫(yī)院診療患者所花費(fèi)的實(shí)際費(fèi)用是低于醫(yī)保支付費(fèi)用時，其差價就能夠成為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。

（二）DRG支付方式對醫(yī)院成本核算的影響

DRG支付方式對醫(yī)院成本核算的影響主要體現(xiàn)在以下幾方面內(nèi)容：①成本管理影響。當(dāng)醫(yī)院在積極響應(yīng)國家政策推行使用DRG支付方式后，其會有效發(fā)揮出一定的杠桿作用，幫助醫(yī)院更好平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)療費(fèi)用總額有效控制在較為合理的范圍內(nèi)，讓成本管理變得更加精細(xì)化與科學(xué)化。DRG支付方式規(guī)范使用要求各地區(qū)醫(yī)院必須健全完善內(nèi)部成本控制管理制度，重視提升對廣大患者的醫(yī)療服務(wù)水平，優(yōu)化配置利用好醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)資源，杜絕發(fā)生各種不必要的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，造成醫(yī)院成本支出的增大。DRG支付方式的實(shí)施有利于科學(xué)引導(dǎo)醫(yī)院方通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，換取到國家政府合理的補(bǔ)償，同時保障醫(yī)院自身各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的安全可靠性，贏得廣大患者的普遍認(rèn)可和支持。②收入管理的影響?，F(xiàn)代醫(yī)院收入主要涵蓋了提供醫(yī)療服務(wù)獲得的非償還性資金、國家財政補(bǔ)助以及科教項(xiàng)目收入等。基于新醫(yī)改制度實(shí)施背景下，DRG支付方式的提出要求各地區(qū)醫(yī)院需要做出支付方式的改革工作，創(chuàng)新完善內(nèi)部成本核算管理方式，以此來提升醫(yī)院對外收付費(fèi)的合理性。DRG支付方式的推行使用不再按照患者在醫(yī)院的花費(fèi)作為成本核算依據(jù)，而是需要根據(jù)患者實(shí)際病情病種展開付費(fèi)結(jié)算，其對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展來說既有激勵的作用，也有著規(guī)范約束作用。一方面，醫(yī)院需要通過為患者提供最佳的醫(yī)療方案，采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備有效縮短患者的住院時間，幫助患者盡快恢復(fù)健康狀況，從而降低患者的醫(yī)療成本。另一方面，DRG支付方式下醫(yī)院藥品收入與檢查收入將會有一定程度的縮水，各地區(qū)醫(yī)院要想保障收支平衡，就必須認(rèn)真做好內(nèi)部成本核算與管理工作。

國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確指出公立醫(yī)院的改革方向和目標(biāo)，即加強(qiáng)成本核算信息化管理水平，提升醫(yī)院的財務(wù)管理能力。加快醫(yī)院成本核算信息化建設(shè)，一方面，能夠借助技術(shù)支持，更高效、準(zhǔn)確、真實(shí)地反映醫(yī)院的財務(wù)管理狀況，能夠更高效地發(fā)揮成本核算的兩個作用。另一方面，醫(yī)院成本核算信息化建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化的基本要求，關(guān)系著醫(yī)院立足市場提高經(jīng)營效益，關(guān)系著醫(yī)院保障人民健康的基本職能發(fā)揮以及社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

三、新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算

（一）統(tǒng)一費(fèi)用類別分類信息

國家醫(yī)療保障局在2020年頒布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》，其明確提到：“醫(yī)保結(jié)算清單填寫理應(yīng)準(zhǔn)確反映出患者診療、醫(yī)療收費(fèi)等相關(guān)信息，患者診療數(shù)據(jù)信息主要出自醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，而醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)信息的指標(biāo)則必須與財政部、衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)保持一致”。在新醫(yī)保支付方式下，各地區(qū)醫(yī)院要注重對患者進(jìn)行分組管理，分部管理的核心依據(jù)是醫(yī)院內(nèi)部病案首頁數(shù)據(jù)、相關(guān)聯(lián)疾病分類以及診療操作編碼標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院成本核算工作要注重統(tǒng)一費(fèi)用類別分類信息，可以參照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)）〔2011〕84號、《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》《關(guān)于全面推行醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號）、《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行〈政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表〉的補(bǔ)充規(guī)定和銜接的規(guī)定通知》（財會〔2018〕24 號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號），明確構(gòu)建醫(yī)院病案首頁與醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目、收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單、收入科目之間費(fèi)用類別的對照關(guān)系。

（二）明確成本基礎(chǔ)要素

在新醫(yī)保支付方式下，各地區(qū)醫(yī)院還需科學(xué)明確成本基礎(chǔ)要素，其主要涵蓋了以下幾方面內(nèi)容：①人員庫。人員庫具體包括了各科室、醫(yī)療組、工號、員工姓名、職稱以及薪酬等，管理部門需要明確不同崗位人員的定位規(guī)則，嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種去擔(dān)任相應(yīng)角色人員。針對在同一會計期間內(nèi)服務(wù)于多個核算單元的多重角色人員，需要根據(jù)其實(shí)際工作量、日?？记谇闆r在提供服務(wù)科室間分?jǐn)偲淙肆Τ杀?，并按照參與病組診療服務(wù)工時分?jǐn)偟较嚓P(guān)病組。②材料庫。材料庫具體包括了核算單元、材料名稱、實(shí)際使用數(shù)量、單價、總價以及是否為可收費(fèi)材料等。醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際情況，科學(xué)合理明確可收費(fèi)與不可收費(fèi)衛(wèi)生材料的分類原則，建立允許單獨(dú)收費(fèi)材料與醫(yī)院診療服務(wù)項(xiàng)目的對應(yīng)關(guān)系以及材料與DRG組的對應(yīng)關(guān)系，嚴(yán)格按照醫(yī)院臨床醫(yī)生、執(zhí)行單元采集可單獨(dú)收費(fèi)材料收入。除此之外，醫(yī)院還需明確衛(wèi)生材料收費(fèi)項(xiàng)目與各項(xiàng)物料編碼之間的對應(yīng)關(guān)系，這樣能夠方便后續(xù)成本核算人員根據(jù)收益原則，規(guī)范準(zhǔn)確核銷不同材料、不同患者病種、不同核算單元的衛(wèi)生材料成本。③藥品庫。藥品庫具體包括了核算單元、藥名、使用數(shù)量、藥品單價以及總價等。醫(yī)院相關(guān)部門需要嚴(yán)格按照醫(yī)院明確的核算單元、藥品品規(guī)以及門診與住院等去科學(xué)有效采集藥品的收入數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對各項(xiàng)數(shù)據(jù)的成本核算管理工作。④資產(chǎn)庫。資產(chǎn)庫具體包括了核算單元、固定與無形資產(chǎn)名稱、資產(chǎn)原值、折舊年限以及折舊費(fèi)等。各地區(qū)醫(yī)院需要清晰明確好各個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療設(shè)備的對應(yīng)關(guān)系，相關(guān)工作人員需要嚴(yán)格按照設(shè)備生產(chǎn)使用日期、患者、病區(qū)、設(shè)備編號以及檢查收費(fèi)項(xiàng)目等，展開對各項(xiàng)設(shè)備檢查工作量和收入的科學(xué)統(tǒng)計核算工作。當(dāng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目與設(shè)備產(chǎn)生對應(yīng)關(guān)系后，成本核算人員就可以有序開展DRG入組患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目聯(lián)查作業(yè)。

（三）確立成本數(shù)據(jù)集成要求

在DRG支付方式下，現(xiàn)代醫(yī)院成本核算改革工作還需科學(xué)確立成本數(shù)據(jù)集成要求，有效找到醫(yī)院職工、藥品、設(shè)備、材料、病案首頁以及DRG分組等系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)系，并設(shè)置與各項(xiàng)數(shù)據(jù)對應(yīng)的規(guī)則，即集成數(shù)據(jù)。首先，醫(yī)院要合理設(shè)置人力成本集成及分?jǐn)?、核算?guī)則，對于職工的定位要明確職工與各個核算單元、醫(yī)療組的關(guān)系，對于住院科室核算層級的定位要明確個人-醫(yī)療組-診療區(qū)-?？?大科室的關(guān)系，對于門診科室核算層級要明確個人-?？?大科室的關(guān)系；其次，醫(yī)院要合理設(shè)置衛(wèi)生材料成本集成及其分?jǐn)偂⒑怂阋?guī)則。醫(yī)院管理部門需要科學(xué)設(shè)置好可收費(fèi)衛(wèi)生材料與DRG組的關(guān)系，以及不可收費(fèi)材料與DRG組的關(guān)系。

（四）DRG組成本分析

在DRG支付方式下，醫(yī)院成本報表內(nèi)容具體包括DRG分組明細(xì)表、成本結(jié)構(gòu)表、盈虧分析表以及盈虧排序分析表等。醫(yī)院財務(wù)人員需要科學(xué)依據(jù)成本核算結(jié)果，科學(xué)有效構(gòu)建出完善的盈虧平衡分析模型。首先，財務(wù)管理人員要從醫(yī)院宏觀層面項(xiàng)目進(jìn)行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，這樣能夠?yàn)獒t(yī)院高層管理領(lǐng)導(dǎo)提供可視化的盈虧平衡分析報表，促使他們能夠作出最佳管理決策，幫助醫(yī)院提高未來的經(jīng)濟(jì)效益；其次，還需從醫(yī)院科室層面項(xiàng)目進(jìn)行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，促使其能夠?yàn)獒t(yī)院各個科室提供可視化的盈虧平衡分析報表，方便優(yōu)化改進(jìn)各個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的工作流程，加強(qiáng)對各項(xiàng)資源的配置利用工作，杜絕出現(xiàn)不必要的資源浪費(fèi)現(xiàn)象；最后，還需要從各科室醫(yī)療組層面項(xiàng)目進(jìn)行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，促使其能夠?yàn)楦骺剖裔t(yī)療組提供可視化的盈虧平衡分析報表，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)定價調(diào)整工作。

四、DRG支付方式下醫(yī)院發(fā)展建議

（一）利用DRG支付控制醫(yī)療成本

在DRG支付方式下，各地區(qū)醫(yī)院需要及時轉(zhuǎn)變自身的經(jīng)營管理模式，科學(xué)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部病種結(jié)構(gòu)，結(jié)合各部門實(shí)際情況合理配置利用各項(xiàng)資源，改進(jìn)臨床服務(wù)路徑，重視提高醫(yī)療服務(wù)綜合質(zhì)量，只有這樣才能夠幫助自身實(shí)現(xiàn)降本增效的工作發(fā)展目標(biāo)。除此之外，醫(yī)院要正確認(rèn)識到DRG支付方式的推行使用會讓單獨(dú)收費(fèi)材料和藥品轉(zhuǎn)變成成本項(xiàng)目，而不是以往的收費(fèi)項(xiàng)目，針對此醫(yī)院管理部門需要經(jīng)過科學(xué)采購選用、管理供給以及評價等，完成對各項(xiàng)單獨(dú)收費(fèi)材料和藥品管理的數(shù)據(jù)化、專業(yè)化管理發(fā)展目標(biāo)，促使醫(yī)院能夠在最低成本下創(chuàng)造出最大的經(jīng)濟(jì)效益。首先，醫(yī)院方要安排專業(yè)人員深入市場進(jìn)行調(diào)研分析工作，以公開招標(biāo)形式進(jìn)行選用合作供應(yīng)企業(yè)，引進(jìn)物美價廉的醫(yī)療物資，并要確保采購物資過程的合規(guī)化與標(biāo)準(zhǔn)化；其次，醫(yī)院管理部門要采取一定的激勵措施，將各部門資源使用情況與績效考核相掛鉤，促使各部門能夠合理控制單獨(dú)收費(fèi)材料與藥品的用量情況，杜絕不必要的資源浪費(fèi)；最后，醫(yī)院還需加強(qiáng)對各個環(huán)節(jié)服務(wù)項(xiàng)目成本的科學(xué)管控作業(yè)。比如，醫(yī)院在某個診療服務(wù)過程中，需結(jié)合實(shí)際情況合理配置醫(yī)護(hù)人員比例，調(diào)動使用先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備技術(shù)，這樣有利于幫助醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，同時能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

（二）利用DRG支付助力醫(yī)院發(fā)展

現(xiàn)代醫(yī)院要想保障自身建設(shè)穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展，就必須注重提升自身的市場核心競爭力，通過創(chuàng)新運(yùn)用“DRG+數(shù)據(jù)運(yùn)營”管理模式，加強(qiáng)對醫(yī)院成本核算各項(xiàng)數(shù)據(jù)的深入分析工作，科學(xué)構(gòu)建出完善的學(xué)科能力評價與提升體系，根據(jù)不同學(xué)科特征采用不同的發(fā)展戰(zhàn)略，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)資源的最大化利用。首先，醫(yī)院在績效管理工作層面，要科學(xué)合理融入DRG指標(biāo)，這樣有利于讓績效分配方案變得更加客觀性，保障各部門績效考核工作的公開、公正、公平，輔助管理人員更好進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)升本管理與醫(yī)保費(fèi)用管理；其次，醫(yī)院管理部門需要將DRG支付方式與醫(yī)院臨床、成本、預(yù)算以及績效都有機(jī)融合在一起，加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)部成本預(yù)算管理工作，并科學(xué)借助利用“DRG+績效”優(yōu)化部門崗位員工績效考核工作，這樣有利于全面提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，助力醫(yī)院更好的發(fā)展；最后，醫(yī)院還需結(jié)合自身發(fā)展情況和市場發(fā)展趨勢要求，合理引進(jìn)應(yīng)用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，有效搭建起以患者為中心的信息服務(wù)共享平臺，方便他們隨時了解自我信息，并與醫(yī)護(hù)人員實(shí)時進(jìn)行互動交流，推動各項(xiàng)工作有條不紊地進(jìn)行。

結(jié)語

綜上所述，DRG支付方式的推行使用對醫(yī)院成本核算工作帶來了較大影響，各地醫(yī)院必須及時轉(zhuǎn)變自身的財務(wù)管理工作，及時優(yōu)化調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理模式，規(guī)范醫(yī)院臨床路徑管理流程，加強(qiáng)對各科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本數(shù)據(jù)核算分析，有效構(gòu)建完善數(shù)據(jù)報表模型，為高層領(lǐng)導(dǎo)做出正確管理決策提供科學(xué)依據(jù)。