基于“氣有余便是火”論治孤立性肺結(jié)節(jié)

尚昊，賈新華，張心月，，邵雨萌，

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250000

孤立性肺結(jié)節(jié)是一種臨床常見的肺部結(jié)節(jié)性微小病變，影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm單發(fā)類圓形、局灶性、密度增高、邊緣清楚并不伴有肺不張的肺部陰影，主要包括炎性假瘤、肺結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤或早期肺癌等肺部病變。孤立性肺結(jié)節(jié)是單發(fā)的結(jié)節(jié)，有良性與惡性之分，隨著低劑量螺旋CT普及和肺癌篩查項(xiàng)目開展，臨床檢出率顯著上升。但有時(shí)形態(tài)學(xué)上區(qū)分不易，定性診斷較困難。

迄今，中醫(yī)界尚無有關(guān)孤立性肺結(jié)節(jié)診療指南，治療大多基于醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)。有學(xué)者提出，本病不外乎虛、實(shí)兩端，虛為氣虛、陰虛，實(shí)為痰、火、瘀，并分為痰濁阻肺、痰熱蘊(yùn)肺、痰瘀交阻、熱毒壅肺、氣滯痰瘀、陰虛痰火、肺脾氣虛、氣陰兩虛、氣虛痰瘀等證型。筆者認(rèn)為，肺主氣，為嬌臟，外感、飲食失常、情志不遂、勞欲過度等皆可影響及肺，產(chǎn)生痰、火、瘀等病理因素，終至結(jié)節(jié)形成。結(jié)合肺臟生理病理，以上致病因素皆可歸為“邪氣”，而痰飲瘀血、氣機(jī)阻滯、正氣虧虛，皆是邪氣化火后產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)，痰瘀阻肺、肺脾不足、肝郁火旺等皆由邪火致病發(fā)展而來，故基于“氣有余便是火”辨治孤立性肺結(jié)節(jié)闡述如下。

1 “氣有余便是火”內(nèi)涵

1.1 氣乃邪氣

“氣有余便是火”出自《金匱鉤玄·火》，意指邪氣有余便會(huì)產(chǎn)生火邪，導(dǎo)致各種火癥。氣有元?dú)?、邪氣之分：維持機(jī)體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)為正氣、元?dú)?；戕傷機(jī)體，使人致病的為邪氣、病氣。“氣有余便是火”之“氣”即指邪氣而言?！秴轻t(yī)匯講》“昔賢有云：氣有余便是火。此當(dāng)專以病氣立論，若元?dú)?，有不足而無有余者也……醫(yī)者但當(dāng)察其所因……若治不中要，病氣留著，則六者皆可化火……故曰：氣有余便是火。即七情之病，亦莫不然”，此言氣有元?dú)?、邪氣之不同，元?dú)庥胁蛔愣鵁o有余，邪氣有余，留著機(jī)體便可化火。

1.2 火乃邪火

火，亦有生理之火、病理之火之分，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“壯火散氣，少火生氣”的分辨。平人身中之火是為陽氣，乃溫養(yǎng)煦育五臟六腑、四肢百骸，運(yùn)行氣血，蒸津化液，抵御陰寒的動(dòng)力，為生長(zhǎng)發(fā)育的根本?！额惤?jīng)》謂：“火，天地之陽氣也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故萬物之生，皆由陽氣。但陽和之火則生物……火和平則氣乃壯?！边@里的火就指的是陽氣，即“少火”，屬生理之火。火若變異則為賊邪，體內(nèi)陽氣產(chǎn)生變異，失其正化，即是邪火?！毒霸廊珪吩疲骸盎鹗湔菫樾盁?，此火之不可有，尤不可甚，甚則真陰傷敗也。然陽以元?dú)庋裕鹨圆庋浴?，“凡火之賊傷人者，非君相之真火，無論在內(nèi)在外皆邪火耳?！敝赋龌鹩姓爸畡e，人生所賴之陽氣是為正火，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說“少火之氣壯”“少火生氣”之“少火”。若陽失其正，則為戕人之邪火，亦即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“壯火之氣衰”“壯火散氣”之“壯火”，即病理之火。故“氣有余便是火”之氣指的是病氣，而非元?dú)?。所產(chǎn)生的火，乃戕人為病的邪火，而非能“生氣”之生理之火。

2 邪氣、邪火與孤立性肺結(jié)節(jié)的關(guān)系

孤立性肺結(jié)節(jié)病位在肺，其形成與肺的生理功能失常有關(guān)?！端貑枴の迮K生成篇》有“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣，包括主管呼吸之氣和主宰一身之氣兩方面。所謂主呼吸之氣，是指肺為體內(nèi)外氣體變換的場(chǎng)所，有主司呼吸運(yùn)動(dòng)的生理作用；主一身之氣，指肺的宣發(fā)肅降功能影響全身氣血運(yùn)行，若肺的宣降功能失常，勢(shì)必影響脾胃運(yùn)化、腎之蒸騰、肝之疏泄。然肺為嬌臟，易于受邪，當(dāng)六淫邪氣作用于人體，肺主皮毛，皮毛受邪，易傳肺臟，他臟受邪，也易傳肺臟；又七情內(nèi)傷，臟腑氣機(jī)阻滯，郁則化火而傷及肺；七情化火傷及他臟，五臟六腑相連，肺亦受火攻；另外，臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣機(jī)壅滯，氣滯化火，火邪上擾肺臟，表現(xiàn)為肺病癥狀，正如《素問·咳論篇》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。

2.1 六淫化火

風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火本為大自然正常之氣，當(dāng)其超出人體承載的范圍則化作邪氣，劉完素提出“六氣皆從火化”，即風(fēng)、濕、燥、寒諸氣在病理變化過程中皆能化生火熱，邪火作用于人體則發(fā)病。風(fēng)為陽邪，多從熱化，《素問病機(jī)氣宜保命集》提出“風(fēng)本生于熱，以熱為本，風(fēng)為標(biāo)，凡言風(fēng)者，熱也”。寒為陰邪，寒氣外凝，陽氣內(nèi)郁，腠理堅(jiān)致，元府閉封，則氣不宣通，封則濕氣內(nèi)結(jié)，內(nèi)外相薄，寒盛熱生。暑本火邪，《素問·熱論篇》有“后夏至日者為病暑”，暑邪的季節(jié)屬性決定其相兼濕邪與火邪的共同特點(diǎn)，然暑邪易傷津耗氣，化而為火為熱。濕邪易生火，水濕內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣聚則化熱化火。燥適則為氣，過則為邪，燥邪易傷津液而化熱化火，反之熱盛傷津亦可成燥，燥與熱常相兼為病。火熱互化，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。其在天為熱，在地為火”，熱甚之氣，火運(yùn)盛明，則熱生火?；鹫?，盛陽之生化也，熱氣施化則炎暑郁燠，其為變極則燔灼銷融，故曰火熱互化。六淫化火，火邪炎上，易傷及肺絡(luò)，灼傷肺陰，影響氣血運(yùn)行，氣滯血阻，產(chǎn)生有形實(shí)邪。

2.2 五志化火

五志正常，氣機(jī)順暢，氣無有余，則無火熱之象。情志過激，氣機(jī)逆亂，橫逆猖獗，其氣有余，化熱化火；或氣機(jī)郁滯，肝脾不調(diào)，氣郁而化火，此謂“五志化火”。《素問玄機(jī)原病式》云：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也……情之所傷，則皆屬火熱。”《景岳全書·傳忠錄》曰：“人之情欲多有妄動(dòng)，動(dòng)則俱能起火?！薄夺t(yī)家四要》“又有五志之火者，如煩勞過度，則火起于心。大怒氣逆，則火起于肝。思慮過飽，則火起于脾。悲哀慟中，則火起于肺。房勞過度，則火起于腎”，更闡述五志化火之別。五臟順，則為治，五臟氣機(jī)逆亂，則為害。五志之火走串，傷及肺絡(luò)，為氣滯，為痰濁，為血瘀，為火毒，氣滯痰阻，瘀血火毒，終致形成有形實(shí)邪。

2.3 臟腑火旺

臟腑陰陽氣血失調(diào)，壅塞不通，日久陽氣亢盛則火熱自生。肺陽偏盛，肺陽主衛(wèi)外，對(duì)抗寒邪，肺陽有余，不司其職，化生火熱，熱灼肺陰，傷陰成痰；火熱耗氣，氣虛不攝，出血成瘀，痰瘀阻滯氣血運(yùn)行，加之火邪傷絡(luò)而致有形實(shí)邪產(chǎn)生。心為陽臟，主血脈，因外邪或內(nèi)傷導(dǎo)致心臟氣機(jī)郁滯，易化熱化火，肺心相連，火克金，心臟火熱橫竄，傷及肺臟，火灼肺絡(luò)，煉液耗氣，痰濁、瘀血、火毒留戀肺臟，氣化失職，痰瘀阻絡(luò)，也易成肺部結(jié)節(jié)。肝為將軍之官，主疏泄，氣的正常運(yùn)行與肝密切相關(guān)，若肝臟功能失調(diào)，會(huì)引起氣滯征象，郁而化火，肝火上竄攻肺，易傷肺絡(luò)而形成孤立性肺結(jié)節(jié)。腎為先天之本，氣血津液的運(yùn)行與腎密不可分。腎功能正常，氣血津液循常道而行，當(dāng)外邪侵襲，或肺病及腎，或土氣過旺而克水氣，則會(huì)導(dǎo)致腎的溫陽化氣功能失調(diào)，腎陽煎灼離經(jīng)之液、離經(jīng)之血而成痰成瘀，阻滯氣機(jī)，氣郁化火，終致有形實(shí)邪產(chǎn)生。又肺腎乃金水關(guān)系，子病及母，易致母臟之病產(chǎn)生。脾胃為氣血運(yùn)行之樞紐，脾胃升降失常，氣不循常道而產(chǎn)生氣滯、氣陷等證，氣機(jī)運(yùn)行的圓心偏移，或左或右，或上或下，氣血津液運(yùn)行失常，痰瘀阻滯肺絡(luò)，氣郁化火，火灼肺絡(luò)，從而產(chǎn)生有形實(shí)邪。

2.4 飲食偏嗜

飲食肥甘厚味，易致氣有余而化為火邪?！端貑枴て娌≌撈吩疲骸皵?shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！薄端貑枴け哉撈吩疲骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！狈沃鳉?，司呼吸，肺與大腸相表里。大腸乃“傳道之官，變化出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》），傳導(dǎo)糟粕，若飲食偏嗜肥甘，致火邪傷及大腸，火邪化熱，灼傷陰津，大便秘結(jié)不下，使火邪留于體內(nèi)，形成痰濁血瘀，最終形成有形實(shí)邪；又“大腸主津”（《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》），火熱之邪蒸騰腸道津液，易導(dǎo)致濕熱之邪，滯留體內(nèi)則影響食物吸收，于體內(nèi)形成痰濕之邪，阻滯全身氣血運(yùn)行，而形成有形實(shí)邪。飲食辛辣刺激之品，易致胃火亢盛，胃為陽土，喜潤(rùn)而惡燥，胃火亢盛則易耗傷津液而形成瘡瘍。又“土生金”，土氣過旺傷及金氣，致肺部氣血運(yùn)行失常，而產(chǎn)生有形實(shí)邪。

2.5 接觸環(huán)境毒物

當(dāng)今社會(huì)有害環(huán)境因素與肺結(jié)節(jié)的形成有密切關(guān)系。周杰等提出“毒”理論，解釋肺結(jié)節(jié)的形成。這些毒物由外界經(jīng)肺攝入體內(nèi)，故稱為“外毒”，傷及肺臟，使肺不能行使主氣司呼吸之職，肺氣不降，毒邪化火化熱，傷及肺絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，不能排出毒物，日久毒物積聚，最終形成有形實(shí)邪。另外，長(zhǎng)期吸煙，熱灼津液，陰液內(nèi)耗，致肺陰不足，氣隨陰虧，煙毒之氣內(nèi)蘊(yùn)，羈留肺竅，氣道不通，升降失調(diào)，外邪得以乘虛而入，客邪留著不去，阻塞氣道，氣不得通，壅郁不宣，積聚成痰，而致痰瘀火結(jié)，形成結(jié)節(jié)。肺本為嬌臟，易受外毒侵襲，如工業(yè)廢氣、煤煙、礦石粉塵、放射性物質(zhì)等，均可使肺氣肅降失司，郁滯不宣，血瘀不行，毒瘀互結(jié)，化火化熱而形成結(jié)節(jié)。

3 治療

3.1 降氣泄火

對(duì)火邪，應(yīng)分清病因。五臟六腑氣郁化火，乃為陽氣有余，火熱熾盛，實(shí)則瀉之，宜清宜瀉?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚小瓣栃罘e病死，而陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之”，指出陽熱火邪，易蓄積隔阻，治當(dāng)清除火熱之邪，恢復(fù)氣機(jī)正常運(yùn)行。實(shí)火宜直折，《醫(yī)學(xué)啟源》依臟腑用藥，如瀉心之黃連，瀉肺之黃芩，瀉肝用梔子，瀉腎用知母。然直折之品多屬苦寒，苦寒易傷中陽，礙脾運(yùn)化，雖瀉胃火用甘寒之石膏，但不可過用，過則傷及正氣，反為其害。方劑常用麻黃杏仁甘草石膏湯加減治療肺結(jié)節(jié)胃火熾盛證。其臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰，偶有反酸燒心，口干，牙齦出血、腫痛，易餓，散發(fā)口臭，大便干，嘔吐，惡心，頭暈等。

火之所以生，乃由氣之有余，故治火當(dāng)治氣，或降鎮(zhèn)、或順達(dá)、或透、或疏、或?qū)?、或泄。余氣得瀉，火自平熄，選用降氣熄火之藥，合理配伍運(yùn)用，自然藥到病除。調(diào)整五臟氣機(jī)之藥，可遵《素問·至真要大論篇》“太陰之盛，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之”，故邪火在肺脾，宜通宜降，藥選紫蘇子、前胡、厚樸、半夏等；“少陰之盛，治以辛寒，佐以咸苦，以甘瀉之”，故邪火在心腎，宜通宜瀉，藥選甘草、黃芩、桔梗、桑白皮、知母等；“厥陰之盛，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之”，故邪火在肝，藥選梔子、大黃、夏枯草、川楝子等。

3.2 化痰祛瘀

邪火滯留日久，煉液為痰，影響正常血運(yùn)，則易成瘀，而痰飲瘀血內(nèi)阻，易形成有形實(shí)邪。故本病清泄邪火同時(shí)，還當(dāng)注意痰瘀等因素，可配伍薤白、制膽南星、半夏等化痰寬胸、理氣散結(jié)。其中薤白性溫，既能化胸中穢濁之氣，散陰寒之結(jié)，又能通經(jīng)活絡(luò)，助結(jié)節(jié)消散；制膽南星善祛痰化濁，兼清胸膈之積熱。二藥相合，寒熱相兼，既化痰清熱，又通陽散寒，共奏化痰濁、祛瘀血、散陰寒之功。半夏辛溫，行散痰濕、健脾祛痰、和中降逆，《名醫(yī)別錄》謂其“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”，與膽南星相伍，半夏燥濕健脾以絕生痰之源，膽南星開泄化痰以祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰，從本而治，療效甚佳。臨床常用上述藥物治療由邪火、痰瘀所致肺結(jié)節(jié)，其證型為痰瘀阻肺，臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰少質(zhì)黏、或白或黃，亦有可見胸悶憋喘、胸痛、納差食少、脈沉細(xì)數(shù)等。

3.3 扶其正氣

肺結(jié)節(jié)的形成發(fā)展基本為肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等肺部疾患遷延不愈，遇誘因引觸所致?；蛞颦h(huán)境所致，長(zhǎng)期接觸工業(yè)、化工或霧霾邪毒，隱匿于肺，耗損肺氣，而后外感六淫邪毒所致邪火；飲食不節(jié)，或素體脾虛，或木郁克土，脾胃運(yùn)化失常，津液失于疏布，凝聚成痰；長(zhǎng)期情志失調(diào)，肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，津聚為痰；氣郁日久化火，肝經(jīng)火旺，木火刑金，肺經(jīng)郁熱，或素體陰虛，內(nèi)生虛火，煎灼煉液成痰；痰氣交結(jié)，痰凝氣滯，氣滯血瘀，瘀阻肺脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部結(jié)節(jié)。欲治本病，不能只考慮攻其邪氣，正氣的盛衰也關(guān)系到肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生及消失?！罢龤鈨?nèi)存，邪不可干”（《素問·刺法論篇》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評(píng)熱病論篇》），故驅(qū)邪不忘扶正，才能助藥物之盛勢(shì)，達(dá)到事半功倍效果。正氣虛，則難抗邪，易留邪，易化火，對(duì)正氣虛所致留邪化火，應(yīng)以補(bǔ)正，既驅(qū)邪外出，又防止留邪及反復(fù)外感。補(bǔ)虛之藥勿過溫燥，以免傷陰化火。補(bǔ)陽時(shí)當(dāng)配伍助陰之藥，使補(bǔ)而不助火，達(dá)到陰陽并補(bǔ)。藥選黃芪、人參、白扁豆、熟地黃、阿膠等。其中，黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)?，使體內(nèi)陰陽平衡，正氣存內(nèi)，邪氣失其盛勢(shì)，則不易形成孤立性肺結(jié)節(jié)。臨床若見為咳嗽少痰、氣短懶言、食少納差、面色少華等肺脾不足者，應(yīng)積極用補(bǔ)氣之藥，以截?cái)嗖〕蹋阑鹦叭肜?，造成?yán)重的后果。

3.4 調(diào)暢情志

《素問·舉痛論篇》有“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，臨床可用五志相生相克調(diào)節(jié)氣機(jī)，以“治未病”思想調(diào)整生活起居，阻斷肺結(jié)節(jié)形成的氣機(jī)郁滯因素。用藥方面，可選半夏、陳皮等理氣化痰，不僅有助于氣機(jī)正常運(yùn)行，又有助于化痰，對(duì)氣道疾病有輔助作用。《丹溪心法》提出“治痰之法，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之順矣”，其治痰推崇二陳湯。情志不暢化火所致肺結(jié)節(jié)，其證型多為肝郁火旺，臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰少質(zhì)黏，面紅目赤，或面色發(fā)青，喜嘆息，活動(dòng)后自覺舒暢，遇事易怒，易思慮，脈弦數(shù)，舌紅苔黃等。

4 典型病例

患者，女，59歲，退休職員，2020年10月12日就診。1年前，患者體檢時(shí)胸部CT示“兩肺小結(jié)節(jié)，其中右肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)”，平素晨起常有咳嗽咳痰、痰黏色黃，伴鼻塞，無胸悶憋喘，無心慌心悸，納眠可，二便尚調(diào)，舌淡，舌根苔薄黃膩，脈滑數(shù)。既往“慢性鼻炎”病史。診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)。辨證為痰熱蘊(yùn)肺，治以清熱降火、化痰益氣為主。擬方：金銀花30 g，連翹10 g，黃芩9 g，魚腥草30 g，牡丹皮12 g，丹參30 g，赤芍10 g，紅花9 g，黃芪30 g，黨參30 g，夏枯草30 g，皂角刺3 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2020年10月29日二診：咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，鼻塞較前通暢，舌淡，舌根苔薄黃膩，脈細(xì)。守方繼服14劑后，已無明顯咳嗽咳痰，鼻塞明顯改善。遂守方制膏繼服3個(gè)月善后。

按：本案患者因肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)就診。癥見晨起咳嗽痰黃，伴有鼻塞，結(jié)合舌脈，辨為痰熱蘊(yùn)肺證，治以清熱降火、化痰益氣。方以金銀花、連翹、黃芩、魚腥草等清肺降火；黃芪、黨參扶助正氣；佐以丹參、赤芍、紅花活血化瘀，以防氣機(jī)阻滯；牡丹皮、赤芍疏肝理氣，以助肺氣宣發(fā)肅降。服藥1個(gè)月后，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，又因肺結(jié)節(jié)乃慢性病變，難以速效，遂改用膏方繼服3個(gè)月善后。

5 結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的日益先進(jìn)，孤立性肺結(jié)節(jié)患者逐漸增加，而本病多無臨床癥狀，部分患者此階段可通過中醫(yī)治療，使結(jié)節(jié)減小或完全消失，在一定程度上緩解患者恐慌心理。上述從“氣有余便是火”理論入手，分析孤立性肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的病因病機(jī)，通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)深刻解讀，采用不同治療方法，從疾病根本——?dú)獾膶用嬷委煿铝⑿苑谓Y(jié)節(jié)，為臨床治療提供新思路。

另外，值得注意的是，本病與環(huán)境因素密切相關(guān)，故除了藥物治療外，宜囑患者戒煙、避免吸二手煙等，若屬職業(yè)病患者，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，以減少有害物質(zhì)的吸入，從根本上杜絕肺結(jié)節(jié)的誘因。