黃芪藥液熏蒸結(jié)合下肢康復(fù)鍛煉對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢血流及功能恢復(fù)的影響

徐小艷，吳 敏，葉菁菁，任 旭，宋凌霞，張詠梅

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.渝北區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 渝北 401120；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管外科，貴州 遵義 563099；4.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563099 )

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)是減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者病變關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)屈曲畸形、提高患者生命質(zhì)量的主要治療方式[1-2]，但手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中止血帶使用和假體置入等常引起術(shù)后疼痛，加之術(shù)后患膝包扎制動和早期炎性物質(zhì)刺激等常引起血液和淋巴液回流不暢、血流速度減慢，導(dǎo)致肢體腫脹和下肢深靜脈血栓的發(fā)生[3-5]。臨床上常采取康復(fù)鍛煉、加壓冷療、患肢抬高等方法改善下肢血液循環(huán)和肢體腫脹[6-8]，其中康復(fù)鍛煉是最常見、最經(jīng)濟(jì)的方法，但單用療效欠佳[9]，近年來，中藥熏蒸療法已廣泛用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中[10-11]。黃芪，性溫味甘微，具有活血、利水、補氣等作用，已在改善糖尿病、腦梗死、乳腺癌等患者的血流動力學(xué)及腫脹程度等方面取得良好效果[12-14]。本研究探討黃芪藥液熏蒸結(jié)合下肢康復(fù)鍛煉對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢血流變化、腫脹及關(guān)節(jié)活動度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機數(shù)字表法將2019年10月至2020年12月診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎并行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的99例患者分為對照組、濕熱敷組和熏蒸組，各組33例。干預(yù)進(jìn)程中7例患者因依從性差和提前出院被剔除，最終完成本研究的患者為92例(對照組31例，濕熱敷組30例，熏蒸組31例)。

1.2 納入、排除及剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，且初次行TKA手術(shù)；②意識清楚，住院天數(shù)>5 d；③術(shù)前排除下肢深靜脈血栓；④對黃芪不過敏；⑤自愿參加且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎臟等疾病無法進(jìn)行下肢康復(fù)鍛煉者；②有精神疾病史、藥物成癮史者；③術(shù)后出現(xiàn)傷口感染或血栓等并發(fā)癥。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)進(jìn)程中接受了干擾治療；②患者依從性差或自行退出本試驗。本研究為隨機單盲試驗，已獲得院倫理委員會審批同意。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 所有干預(yù)均在患者接受常規(guī)手術(shù)前后治療和護(hù)理前提下進(jìn)行，患者于術(shù)后第1 天開始常規(guī)下肢康復(fù)鍛煉。鍛煉方法及頻率如圖1。

圖1 下肢康復(fù)鍛煉方法及頻率

1.3.2 濕熱敷組 先對患者進(jìn)行足部黃芪藥液濕熱敷療法，再指導(dǎo)其行康復(fù)鍛煉，內(nèi)容同對照組。黃芪藥液配置：在容量為1 500 mL的保溫瓶中放入黃芪60 g，使之與水充分混勻，并密閉浸泡0.5 h，倒出后按比例配置成總量4 000 mL、溫度38～43 ℃的黃芪藥液，放入控溫器中保存，取適量進(jìn)行濕熱敷。黃芪濕熱敷療法流程：①將治療巾鋪于床尾，囑患者洗凈雙足并置于治療巾上；②將毛巾置于38～43 ℃的黃芪藥液中浸泡，擰至不滴水敷于足部；③頻率為2次/d(上午、下午)，15～20 min/次，共5 d；④及時更換毛巾以保持適宜的溫度及濕度；⑤濕熱敷期間中嚴(yán)密觀察患者皮膚反應(yīng)并詢問感受；⑥避免進(jìn)餐前后30 min內(nèi)進(jìn)行操作；⑦濕熱敷結(jié)束后行康復(fù)鍛煉。

1.3.3 熏蒸組 先對患者進(jìn)行足部黃芪藥液熏蒸療法，再指導(dǎo)其行康復(fù)鍛煉，內(nèi)容同對照組。黃芪藥液配置方法同上，取2 000 mL黃芪藥液進(jìn)行熏蒸。黃芪熏蒸療法流程：①將配置好的藥液倒入熏蒸儀內(nèi)(型號：YF-2000)，將溫度調(diào)至最高待蒸汽出來后降低熏蒸溫度，并將溫度調(diào)控在38～43 ℃；②將治療巾鋪于床尾，囑患者洗凈雙足并置于熏蒸罩內(nèi)；③熏蒸頻率同濕熱敷組；④熏蒸期間密切觀察患者皮膚反應(yīng)，告知注意事項并詢問感受；⑤避免進(jìn)餐前后30 min內(nèi)進(jìn)行操作；⑥熏蒸結(jié)束后行康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流指標(biāo) 由研究者本人通過超聲多普勒血流探測儀(由德國ELCAT GmbH廠家生產(chǎn))收集患者干預(yù)前，干預(yù)后第1、3、5 天患肢足背動脈各血流指標(biāo)：血流最小速度(FM)、收縮期峰值血流速度(FS)、舒張期峰值血流速度(FD)、血流平均速度(TAM)、阻力指數(shù)(RI)。

1.4.2 肢體腫脹 經(jīng)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)小腿皮膚水腫通常在TKA術(shù)后1～2 d出現(xiàn)，3～5 d達(dá)到高峰[16]，由研究者本人于術(shù)后第1、3、5 天進(jìn)行測量，測量時囑患者平臥位，采用軟尺測量并記錄患者健肢與術(shù)肢髕骨上方10 cm處的周徑[17]。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)活動度 由研究者本人采用膝關(guān)節(jié)量角器于干預(yù)第1、3、5 天進(jìn)行測量，其測量中心、固定臂、移動臂分別定為股骨外側(cè)髁、股骨縱軸、腓骨小頭與外踝連線，以膝關(guān)節(jié)伸直時活動度為0°為標(biāo)準(zhǔn)[18]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗；正態(tài)分布、方差齊的計量資料用單因素方差分析，偏態(tài)分布、方差齊則用秩和檢驗Kruskal-Wallis H法；采用重復(fù)測量方差分析對不同時點重復(fù)測量參數(shù)進(jìn)行比較，不符合球?qū)ΨQ則采用Greenhouse-Geisser進(jìn)行調(diào)整，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 3組患者在年齡、體重、性別、文化程度、置換部位、麻醉方式等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者干預(yù)前、干預(yù)后各時點患肢的血流指標(biāo)比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，3組患者患肢足背動脈各血流指標(biāo)均存在時間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)，但僅在FS、FD和FM存在組間效應(yīng)(P<0.05)。組內(nèi)：與干預(yù)前相比，3組患者干預(yù)第1、3、5 天 FS、FD、FM、TAM水平呈上升趨勢，RI水平呈下降趨勢；組間：干預(yù)后第1 天，3組患者FS、FD、FM指標(biāo)比較，熏蒸組高于對照組(P<0.05)。干預(yù)后第3 天，3組患者在FS指標(biāo)，熏蒸組和濕熱敷組高于對照組，且熏蒸組高于濕熱敷組(P<0.05)；在FD和TAM指標(biāo)，熏蒸組高于對照組(P<0.05)；在FM指標(biāo)，熏蒸組高于濕熱敷組和對照組(P<0.05)；在RI指標(biāo)，熏蒸組低于對照組(P<0.05)。干預(yù)后第5 天，3組患者在FS指標(biāo)，熏蒸組和濕熱敷組高于對照組(P<0.05)；在FD指標(biāo)，熏蒸組高于濕熱敷組和對照組(P<0.05)；在FM指標(biāo)，熏蒸組和濕熱敷組高于對照組，且熏蒸組高于濕熱敷組(P<0.05)；在TAM指標(biāo)，熏蒸組高于對照組(P<0.05)；在RI指標(biāo)，熏蒸組低于濕熱敷組和對照組(P<0.05，見表2)。

表2 3組干預(yù)前、干預(yù)后各時點患肢血流指標(biāo)比較

2.3 3組患者干預(yù)后各時點患肢周徑比較 經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析，3組患者患肢周徑存在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。組內(nèi)：干預(yù)后3組患者患肢周徑均呈下降趨勢(P<0.05)。組間：干預(yù)后第3、5 天，熏蒸組患肢周徑低于對照組和濕熱敷組(P<0.05，見表3)。

表3 3組患者干預(yù)后各時間節(jié)點患肢周徑比較

2.4 3組患者干預(yù)后各時點膝關(guān)節(jié)活動度比較 經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析，3組患者膝關(guān)節(jié)活動度存在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.05)。組內(nèi)：干預(yù)后3組患者膝關(guān)節(jié)活動度均呈上升趨勢(P<0.05)。組間：干預(yù)后第3、5天，熏蒸組膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組和濕熱敷組(P<0.05，見表4)。

表4 3組患者干預(yù)后各時間節(jié)點膝關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎(Osteo arthritis,OA)是多因素相互作用下的關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、韌帶等發(fā)生病理改變的退行性疾病[19]，膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重較大的關(guān)節(jié)，最易發(fā)生退行性改變，膝骨關(guān)節(jié)炎占骨關(guān)節(jié)炎的85%[20]，其發(fā)病率和致殘率在老年人群中分別占50%和53%[21]。膝骨關(guān)節(jié)炎隸屬中醫(yī)“痹證”范疇，“虛” “瘀” 為其主要病機[22]，如《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……逢寒則蟲，逢熱則縱[22]。TKA術(shù)后患者氣血虧損、筋骨折傷，血不循經(jīng)而溢于脈外，積于腠理成瘀。中藥熏蒸療法的原理是將特定藥物經(jīng)加熱產(chǎn)生溫?zé)崴幚矸肿?，并通過藥物的藥力和蒸汽滲透作用，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、祛瘀活血、疏散風(fēng)寒等作用，以減輕關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等癥狀，進(jìn)而改善血流狀態(tài)和關(guān)節(jié)功能。

3.1 黃芪藥液熏蒸結(jié)合下肢康復(fù)鍛煉更能加快TKA術(shù)后患肢血流速度 血液動力學(xué)指標(biāo)是評價TKA術(shù)后肢體康復(fù)的重要指標(biāo)，血流速度、血液流量是下肢動脈血流狀態(tài)的客觀反映[23]，血流狀態(tài)越好，則肢體恢復(fù)越快。本研究中FS、FD、FM、TAM反映血流速度，RI反映血管阻力。由表2可知，與干預(yù)前相比，干預(yù)后3組患者FS、FD、FM、TAM指標(biāo)隨時間推移逐漸上升，RI指標(biāo)逐漸下降，且熏蒸組和濕熱敷組在加快血流速度效果上均優(yōu)于對照組，而熏蒸組又優(yōu)于濕熱敷組(P<0.05)。分析其原因：首先，下肢康復(fù)鍛煉使骨骼肌肉力量提高、肌肉泵功能增強，雙下肢靜脈及靜脈竇內(nèi)血液向心循環(huán)增加，機體代謝加快[24]；其次，黃芪具有活血功效，其藥理成分如多糖、皂苷及黃酮類等能降低血細(xì)胞比容、減輕全血粘滯程度、抑制血小板凝聚[25]，黃芪藥液熏蒸療法與濕熱敷療法集熱療、藥療為一體，其溫?zé)嶙饔檬棺悴垦軘U(kuò)張，促進(jìn)肌膚腠理對藥物的吸收，并以臟腑經(jīng)絡(luò)為媒介，加速氣血運行，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀效果[26]，在血流狀態(tài)改善的基礎(chǔ)上再行康復(fù)鍛煉產(chǎn)生了增效作用，因此熏蒸組和濕熱敷組在加快血流速度效果上均優(yōu)于對照組。再次，藥物、溫度和時間是影響臨床療效的三大因素，在藥物相同的條件下，時間和溫度成為影響最終療效的決定因素[27]，熏蒸療法與濕熱敷療法均為熱療法，但前者溫度控制更穩(wěn)定，藥物作用時間更持久，而濕熱敷過程中為了保證溫?zé)嵝Ч璨粩喔鼡Q敷料，該間歇過程會影響藥物成分吸收，因此熏蒸組的效果又優(yōu)于濕熱敷組。與唐承杰等[28]研究相比，本研究采用超聲多普勒血流探測儀監(jiān)測局部血流情況，無創(chuàng)且精準(zhǔn)，能及時反映患肢血流情況。

3.2 黃芪藥液熏蒸結(jié)合下肢康復(fù)鍛煉更能減輕TKA術(shù)后肢體腫脹程度 據(jù)報道，高達(dá)70%的膝骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后出現(xiàn)腫脹[29]，腫脹會導(dǎo)致切口愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲[30]。由表3可知，干預(yù)后3組患者的患肢周徑隨時間推移逐漸下降，且干預(yù)后第3、5 天，熏蒸組患肢周徑低于對照組和濕熱敷組(P<0.05)。分析其原因：首先，中醫(yī)理論認(rèn)為熱則流通，溫?zé)嶙饔么碳ぷ悴考”?，熱效由淺至深，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、血液及淋巴液回流增快，炎性滲出物吸收增強，促進(jìn)水腫消退，而熏蒸療法較濕熱敷療法溫度控制更穩(wěn)定。其次，黃芪藥物成分借溫?zé)嶙饔眯谢钛鲋?，溫?zé)嶙饔眉铀偎幬锍煞纸?jīng)膚腠、腧穴達(dá)經(jīng)絡(luò)，以調(diào)和腑臟，進(jìn)而輸布全身，減少血液集聚、促進(jìn)淤血吸收，淤血散而水腫消[26]，并且下肢血流情況的改善會減輕因腫脹或血瘀引起的疼痛及組織壓迫等不適感，患者的鍛煉依從性上升，鍛煉效果增強，進(jìn)而更全面促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。與林妙闊等[18]的四物鎮(zhèn)痛湯聯(lián)合主被動鍛煉方法相比，本研究采用的方法減少藥物對胃部的刺激，降低肝臟的藥物代謝負(fù)擔(dān)，增加舒適度和安全性。

3.3 黃芪藥液熏蒸結(jié)合下肢康復(fù)能鍛煉更能增加TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度 膝關(guān)節(jié)活動度是評價TKA術(shù)后功能恢復(fù)的重要指標(biāo)[31]，也是提高患者生活質(zhì)量和滿意度的重要因素[32]。據(jù)報道，正常步行需屈膝至少67°，上、下樓梯需屈膝至少83°、90°，維持日常生活需屈膝至少90°[33-34]，因此，術(shù)后應(yīng)盡早提高膝關(guān)節(jié)活動度。由表4可知，干預(yù)后3組患者的膝關(guān)節(jié)活動度隨時間推移逐漸增大，且干預(yù)后第3、5天，熏蒸組膝關(guān)節(jié)活動度大于濕熱敷組和對照組(P<0.05)。分析其原因：首先，黃芪藥液熏蒸療法和濕熱敷療法的溫?zé)嶙饔每捎|發(fā)體表感受器降低肌肉張力、松解韌帶痙攣及僵直狀態(tài)，可增強周圍肌肉群的協(xié)同性，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性[35]；其次，在膝關(guān)節(jié)活動度改善的基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)鍛煉可有效牽伸局部肌肉、韌帶、肌腱等，預(yù)防組織粘連，進(jìn)而增大膝關(guān)節(jié)活動度。再次，腫脹對關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及關(guān)節(jié)囊張力有一定影響，會限制關(guān)節(jié)活動度[36]，且腫脹還會增加患肢重量，患者需要更大的力量進(jìn)行鍛煉，這會降低患者鍛煉的依從性，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)。與李婉露等[37]的針刺聯(lián)合CPM機鍛煉方法相比，本研究采用的方法避免了針刺引起的疼痛感，減輕了患者的痛苦。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采取黃芪藥液熏蒸療法結(jié)合下肢康復(fù)鍛煉可加快患肢血流速度、緩解肢體腫脹程度及增加膝關(guān)節(jié)活動度，值得臨床重視和推廣。