關(guān)節(jié)鏡下三點(diǎn)雙“8”字聯(lián)合外排錨釘固定與空心螺釘固定治療成人脛骨髁間嵴骨折的療效比較

田進(jìn)翔，楊東強(qiáng)，崔紅林，馬煒，劉一軍，付鵬飛，郭標(biāo)

脛骨髁間嵴骨折也常稱為前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既往認(rèn)為多發(fā)生于青少年和兒童，有研究表明40%的脛骨髁間嵴骨折發(fā)生于成人，主要由對(duì)抗運(yùn)動(dòng)、交通事故等高能量損傷造成[1-4]。脛骨髁間嵴骨折的處理由其解剖特點(diǎn)決定，對(duì)于Meyers-McKeever Ⅰ型，保守治療常能達(dá)到較好的臨床愈后，Meyers-McKeever Ⅱ型目前更傾向于手術(shù)治療，Meyers-McKeever Ⅲ型、Ⅳ型由于骨折塊移位、粉碎，保守治療常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、屈伸活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)退行性改變等，因此多采取手術(shù)治療[5]。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴骨折已完全取代以往的開放性手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)植物的發(fā)展，空心螺釘、關(guān)節(jié)內(nèi)鈕扣接骨板、可吸收螺釘、縫合錨釘、Tight-rope固定系統(tǒng)等不斷應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨髁間嵴骨折[6,7]，但哪種方法更有優(yōu)勢(shì)目前尚未達(dá)成共識(shí)。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院骨科2015年2月至2021 年7 月采用關(guān)節(jié)鏡下三點(diǎn)雙“8”字聯(lián)合外排錨釘固定和關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定兩種方法治療Meyers-McKeever Ⅱ型、Ⅲ型脛骨髁間嵴骨折。本研究擬比較兩種固定方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的脛骨脛骨髁間嵴骨折（外傷后3周內(nèi)）；②影像學(xué)檢查明確診斷；③受傷前膝關(guān)節(jié)無(wú)手術(shù)外傷史且功能正常；④隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；⑤年齡為18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)外傷史者；②膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷者；③膝關(guān)節(jié)炎患者；④患肢神經(jīng)血管損傷者；⑤患有精神疾病者。

回顧性收集2015 年2 月至2021 年7 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院收治的202 例脛骨髁間嵴骨折患者，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共43例患者納入本研究。包括Meyers-McKeever Ⅱ型22 例、Meyers-McKeever Ⅲ型21例。其中24例患者采用關(guān)節(jié)鏡下三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定（縫線固定組），19 例患者采用關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定（空心螺釘固定組）。

本研究已通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并豁免患者知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后所有患者均完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查、膝關(guān)節(jié)CT三維重建、膝關(guān)節(jié)MRI檢查?；颊呷∑脚P位，麻醉后常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，最后覆蓋一層防水中單，足部防水腳套包裹，用記號(hào)筆將髕骨、髕腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨內(nèi)外髁后方輪廓線畫出。

1.2.2 手術(shù)方法

①屈膝90°，采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，反復(fù)沖洗清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，常規(guī)探查關(guān)節(jié)腔，清理部分滑膜及髕下脂肪墊，充分顯露術(shù)野；②用探鉤探查前交叉韌帶連續(xù)性及撕脫骨折塊的邊界及大小，從前方挑起骨塊后，用刨刀清理骨床瘀血塊，試行復(fù)位骨塊，并探查韌帶張力，若前交叉韌帶松弛，則相應(yīng)加深骨床；③對(duì)合并有半月板損傷的患者，一期行半月板縫合術(shù)；④骨折復(fù)位固定。

1.2.2.1 縫線固定組：自內(nèi)側(cè)入路用縫合鉤于前交叉韌帶后方引入1 根0 號(hào)聚丙烯不可吸收縫線用作引線，用抓線鉗將引線抓出后，將5 號(hào)聚酯不可吸收縫線通過(guò)引線帶入關(guān)節(jié)內(nèi)，血管鉗夾住5號(hào)聚酯不可吸收縫線對(duì)折的尾端；再次用縫合鉤于前交叉韌帶基底實(shí)質(zhì)部穿過(guò)，引入1 根0 號(hào)聚丙烯不可吸收縫線，再次帶入1根5號(hào)聚酯不可吸收縫線，由外側(cè)入路抓出兩尾端后血管鉗固定，在縫線的幫助下伸膝位試行復(fù)位骨折塊，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)取長(zhǎng)約2 cm 縱行切口，分離至骨面，前交叉韌帶重建脛骨導(dǎo)向器輔助下，于復(fù)位骨折塊4:30、6:00 和7:30 三個(gè)方向的骨床上定位骨隧道內(nèi)口，利用1.5 mm克氏針?lè)謩e建立3個(gè)骨隧道，穿入麻醉用硬膜外穿刺針，2根5號(hào)聚酯不可吸收縫線分別“8”字交叉后引出骨隧道，拉緊縫線（圖1）。關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視骨折塊復(fù)位情況，探鉤調(diào)整布線，復(fù)位滿意后屈膝30°位于骨道外口兩兩打結(jié)固定，尾端穿入同一顆外排錨釘中，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)固定，止血、沖洗縫合傷口。

圖1 三點(diǎn)雙“8”字縫合固定示意圖

1.2.2.2 空心螺釘固定組：在前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路的基礎(chǔ)上，膝關(guān)節(jié)屈曲80°位，血管鉗維持骨折塊復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用直徑1.2 mm 導(dǎo)針經(jīng)皮于髕骨內(nèi)側(cè)鉆入，導(dǎo)針與方向與脛骨平臺(tái)成45°角，C型臂X線機(jī)透視骨折塊復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入合適長(zhǎng)度的加墊片空心螺釘，屈伸活動(dòng)下檢查空心螺釘尾端與髁間窩無(wú)撞擊后沖洗縫合切口。

1.2.3 術(shù)后急性期鎮(zhèn)痛

術(shù)后常規(guī)口服塞來(lái)昔布200 mg，每日2 次，應(yīng)用1周?？祻?fù)訓(xùn)練期間根據(jù)患者疼痛表現(xiàn)調(diào)整用藥。

1.2.4 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉

術(shù)后患膝冰敷24 h，用鉸鏈膝支具保持膝關(guān)節(jié)伸直位4周，4周內(nèi)在支具保護(hù)下部分負(fù)重下地活動(dòng)；術(shù)后4～8周臥床被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍限定在0°～90°，完全負(fù)重下地活動(dòng)時(shí)支具調(diào)至0°位固定；術(shù)后8～12周主被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)范圍限定在0°～120°，同時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)下肢肌肉力量鍛煉；術(shù)后3個(gè)月明確骨折愈合后去除支具固定，術(shù)后6個(gè)月允許達(dá)到術(shù)前活動(dòng)水平[8]。

1.3 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個(gè)月，及之后每半年隨訪1次。術(shù)后3個(gè)月患者門診隨訪拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片以判斷骨折愈合情況；術(shù)后6 個(gè)月患者門診隨訪記錄Lysholm評(píng)分以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后12個(gè)月及以后隨訪觀察患者的運(yùn)動(dòng)水平是否恢復(fù)到受傷前。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、患肢側(cè)別、骨折分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間及一般隨訪情況比較

空心螺釘固定組平均手術(shù)時(shí)間為（88±18）min，小于縫線固定組的（111±31）min，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.86，P＜0.05）。

43例患者均獲得隨訪。縫線固定組患者隨訪時(shí)間6～24 個(gè)月，平均隨訪（11.4±3.6）個(gè)月；空心螺釘固定組隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均隨訪（15.2±2.2）個(gè)月。

43 例患者術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)一例患者發(fā)生感染、下肢靜脈血栓形成。兩組各有1例患者術(shù)后4周發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連，經(jīng)手法松解后均達(dá)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平。

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，所有患者X線檢查均顯示骨折塊骨性愈合。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），且兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較（，分）

2.4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組患者前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較（例）

典型病例見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 患者，女，55歲，左脛骨髁間嵴撕脫骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型，行關(guān)節(jié)鏡下三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定

圖2 患者，女，22歲，右脛骨髁間嵴撕脫骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型，行關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定

3 討論

脛骨髁間嵴骨折按Meyers-McKeever分型，Ⅰ型常規(guī)石膏伸直位固定多能愈合，對(duì)于復(fù)位失敗的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，保守治療常會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及陳舊骨塊造成的膝關(guān)節(jié)阻擋，從而影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等，應(yīng)采取手術(shù)治療[9]。與開放性手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨髁間嵴骨折能夠更加精準(zhǔn)地復(fù)位骨折塊，同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，一期處理合并的游離體、半月板損傷，軟骨損傷，以及診斷交叉韌帶實(shí)質(zhì)部損傷等，目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療已成為髁間嵴骨折復(fù)位固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

盡管關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間嵴骨折固定隨著內(nèi)固定材料的豐富而呈現(xiàn)多樣性，如鋼絲、縫線、空心螺釘、可吸收錨釘、鈕扣接骨板等[11-17]，但總的還是分為縫線固定（彈性固定）和螺釘固定（堅(jiān)強(qiáng)固定）兩大類。Osti等[18]認(rèn)為，螺釘固定（堅(jiān)強(qiáng)固定）具有手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便、固定可靠等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在鋼絲斷裂、螺釘尾端與髁間撞擊、螺釘尾端沒(méi)入脛骨近端的風(fēng)險(xiǎn)，且常需二期去除內(nèi)固定裝置。Li 等[7]對(duì)于縫線固定（彈性固定）的臨床及生物學(xué)研究表明，縫線固定有更好的生物力學(xué)特性，與螺釘固定相比，縫線固定具有更高的失效載荷?？p線固定治療脛骨髁間嵴骨折同樣也適用于粉碎性的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，通常不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，關(guān)節(jié)內(nèi)帶線錨釘固定和微型接骨板懸吊固定手術(shù)操作較為復(fù)雜，且髁間撞擊的風(fēng)險(xiǎn)增大[19,20]。

本研究結(jié)果顯示，三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于空心螺釘固定，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這主要與術(shù)中建立脛骨骨隧道及鏡下縫線管理有關(guān)。兩組患者術(shù)前基本資料包括骨折分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及穩(wěn)定性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)方法均能達(dá)到較好的骨折復(fù)位固定的臨床效果。

本研究中，縫線固定組采用三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定，即分別在骨塊的后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和前方鉆取骨道，2 根聚酯不可吸收縫線縫合骨折塊，交叉通過(guò)3個(gè)骨隧道后兩兩打結(jié)，在交叉韌帶基底部和脛骨骨隧道之間形成2個(gè)“8”字縫線橋。結(jié)合外排錨釘固定源于肩袖修復(fù)的縫線橋技術(shù)，外排錨釘可進(jìn)一步收緊縫線。這種方法是對(duì)傳統(tǒng)縫線固定的改良，有效避免了傳統(tǒng)簡(jiǎn)單縫線固定對(duì)骨折塊的切割及早期活動(dòng)時(shí)骨折塊的移位。需要注意的是：①縫線固定手術(shù)操作先清理后復(fù)位，如ACL張力小，可用髓核鉗適當(dāng)加深骨床，可減少術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀；②對(duì)大骨塊可從后方繞過(guò)捆綁ACL基底部，后在前方“8”字打結(jié)，但對(duì)小骨塊采取縫線貫穿；③牽引線要結(jié)實(shí)，術(shù)中牽拉引線時(shí)使用工作套筒，防止滑膜嵌頓在操作通道中；④縫線要交叉，打結(jié)的同時(shí)收緊縫線，固定后檢查是否存在髁間撞擊。關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折屬于拉力螺釘應(yīng)用的延伸，通過(guò)空心螺釘螺紋的把持力形成對(duì)骨塊的加壓作用，這種軸向加壓可達(dá)到2000～3000 N[20,21]，軸向加壓作用使得骨折端之間產(chǎn)生摩擦力，摩擦力的存在起到很好的抗旋作用，在創(chuàng)傷骨科理念上空心拉力螺釘屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折可以達(dá)到一期愈合，關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘置入手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但同樣需要注意：①置入螺釘位置應(yīng)在骨塊的前1/3，可以有效避免骨塊前緣分離；②軸向擰入，避免骨折塊粉碎。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，納入病例數(shù)量有限，未將18歲以下、60歲以上患者納入本研究。后續(xù)進(jìn)一步的研究將擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，納入更多的臨床病例，以獲得更精確的研究結(jié)論。

4 結(jié)論

三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定與空心螺釘固定治療成人脛骨髁間嵴骨折均可以達(dá)到良好的臨床固定療效。三點(diǎn)雙“8”字縫合聯(lián)合外排錨釘固定的優(yōu)勢(shì)在于不需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定裝置。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突