關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

陳挺霖，潘凡武，黃聿峰，林久灶

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院骨一科 (福建寧德 352100)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。ACL損傷會造成腫脹、疼痛及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，若未采取有效的治療措施，甚至?xí)?dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能完全喪失[1-2]。針對ACL損傷患者，臨床應(yīng)以重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能為治療重點。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是臨床治療ACL損傷患者的常用措施，可促使受損膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)易出現(xiàn)積液、積血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，影響其術(shù)后恢復(fù)[3]，因此，術(shù)后消腫、鎮(zhèn)痛成了保證手術(shù)效果、促使患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，冷療具有消腫、鎮(zhèn)痛之效，將其用于ACL損傷術(shù)后患者，可借助低溫刺激毛細血管，緩解局部充血腫脹[4]。其中，常規(guī)冷療通過冰敷袋冰敷以達到消腫、鎮(zhèn)痛之效，但其效果不穩(wěn)定，在促使患者術(shù)后早期進行功能訓(xùn)練方面仍存在局限性。而間歇加壓冷療是指在常規(guī)冷療基礎(chǔ)上借助物理壓迫以達到止血、消腫、鎮(zhèn)痛的作用。鑒于此，本研究探討關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療對膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2022年2月我院收治的92例膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗組，每組46例。對照組男25例，女21例；年齡38～72歲，平均(51.69±6.80)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均(24.37±1.15)kg/m2；損傷位置，左膝19例，右膝27例；損傷原因，車禍傷12例，摔傷11例，運動訓(xùn)練扭傷18例，其他5例。試驗組男24例，女22例；年齡39～71歲，平均(51.84±4.92)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均(24.20±1.13)kg/m2；損傷位置，左膝21例，右膝25例；損傷原因，車禍傷13例，摔傷9例，運動訓(xùn)練扭傷17例，其他7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、MRI影像學(xué)檢查確診；具有手術(shù)指征，且術(shù)后生命體征平穩(wěn)；精神良好、認知功能正常。排除標準：患有膝關(guān)節(jié)腫瘤、血管痙攣相關(guān)疾?。缓喜⑷硇愿腥?；存在下肢感覺障礙、造血功能嚴重障礙。

1.2 方法

對照組采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)聯(lián)合常規(guī)冷療。(1)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，行硬膜外阻滯麻醉，麻醉成功后，取平臥位，分別于髕韌帶雙側(cè)旁約1 cm處膝前外側(cè)、內(nèi)側(cè)做一長0.8 cm的切口，置入關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡輔助下探查關(guān)節(jié)腔，明確損傷部位；依據(jù)患者病情需要選擇腘繩肌腱，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一長3 cm的切口，充分暴露半肌腱和股薄肌，并行鈍性分離；用取腱器截取肌腱，將截取肌腱對折處理后，用編織線縫合截取的肌腱；清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生組織，并對創(chuàng)面行電凝止血處理，止血完畢清理ACL殘端；使患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，構(gòu)建股骨、脛骨隧道，并用加壓螺釘固定脛骨隧道，再用帶袢鋼板固定股骨端，修復(fù)損傷韌帶，完成后，檢查ACL位置及張力；術(shù)畢，給予患者常規(guī)抗感染治療；術(shù)后，指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長收縮鍛煉等。(2)常規(guī)冷療：術(shù)后3 d內(nèi)，在患者白天清醒時間，每隔3 h常規(guī)使用醫(yī)用不結(jié)冰冰敷袋為其冷療1次；為了不影響患者休息，夜間不做冷療；持續(xù)3 d后，減少冷療次數(shù)至2～3次/d，持續(xù)至術(shù)后8周。

試驗組采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療。(1)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)：方法同對照組。(2)間歇加壓冷療：于術(shù)后6 h開始進行，其中，間歇加壓冷療系統(tǒng)由醫(yī)用不結(jié)冰冰敷袋、自動充氣加壓囊袋組成，操作時先在患者膝關(guān)節(jié)表面套上防水膜，并包繞吸水毛巾，再在患者膝關(guān)節(jié)前側(cè)及內(nèi)外側(cè)放置冰敷袋，然后在患者膝關(guān)節(jié)周圍包繞自動充氣加壓囊袋，并做好固定，之后打開充氣泵自動充氣，將壓力設(shè)置為40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)20 min后，去除加壓冷療裝置；使用頻率為術(shù)后3 d內(nèi)，在患者白天清醒時間，每隔3 h進行1次加壓冷療，為了不影響患者休息，夜間不做冷療，持續(xù)3 d后，開始對患者進行常規(guī)不加壓冷療，2～3次/d，持續(xù)至術(shù)后8周。

治療期間，密切關(guān)注患者皮膚顏色、感覺等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時予以處理。

1.3 評價指標

(1)膝關(guān)節(jié)疼痛程度：術(shù)后24、72 h，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，即使用1條標有0～10分刻度的游動標尺量化疼痛度，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重[5]。(2)膝關(guān)節(jié)腫脹程度：術(shù)后24、72 h，使用皮尺測量患者患肢最腫脹處肢體周徑，并測量其健肢同一位置肢體周徑，計算腫脹值，即患肢周徑與健肢周徑的差值。(3)膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后8周，采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分評估兩組膝關(guān)節(jié)功能，共包括疼痛(30分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、關(guān)節(jié)活動(18分)、功能(22分)6項內(nèi)容，總分為100分，評分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[6]。(4)膝關(guān)節(jié)活動度：術(shù)前及術(shù)后8周，借助關(guān)節(jié)量角器測量患者膝關(guān)節(jié)被動屈曲度數(shù)與膝關(guān)節(jié)伸直度數(shù)，計算膝關(guān)節(jié)活動度，即膝關(guān)節(jié)被動屈曲度數(shù)與膝關(guān)節(jié)伸直度數(shù)的差值。(5)步態(tài)分析參數(shù)：術(shù)前及術(shù)后8周，用卷尺測量患者步長(步行時雙側(cè)足跟相鄰著地的距離)與步寬(雙側(cè)足跟之間的寬度)，步速測量方法為指導(dǎo)患者以自身最快速度步行30 m，所需時間即為步速。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度

試驗組術(shù)后24、72 h的VAS評分均低于對照組，腫脹值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且兩組術(shù)后72 h的VAS評分均低于術(shù)后24 h，腫脹值均小于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后24、72 h的膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動度

術(shù)前，兩組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8周，兩組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，膝關(guān)節(jié)活動度均大于術(shù)前，且試驗組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后8周的膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 步態(tài)分析參數(shù)

術(shù)前，兩組步長、步速、步寬比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8周，兩組步長、步寬、步速均大于術(shù)前，且試驗組均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后8周的步態(tài)分析參數(shù)比較

3 討論

ACL損傷是臨床常見的膝關(guān)節(jié)損傷，多由高速度體育運動、車禍、摔傷造成ACL撕裂所致[7-8]，可引起患膝疼痛、腫脹、活動受限等，且隨著病情進展，患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，甚至?xí)霈F(xiàn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能完全喪失，危害性極大。因此，針對ACL損傷患者，及時予以有效的治療非常必要。

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為臨床治療ACL損傷患者的常用術(shù)式，在控制患者病情發(fā)展、減輕膝關(guān)節(jié)功能損傷中的效果確切[9]。但該術(shù)式仍屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后患者會伴有局部疼痛、腫脹等癥狀，若不加以干預(yù)，可影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。冷療屬于非藥物療法，通過運用低溫刺激毛細血管，延緩血流速度，緩解腫脹，從而降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)末梢敏感性，有效緩解疼痛，對患者術(shù)后早期進行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、促進患者膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)均具有重要的意義[11]。其中，常規(guī)冷療通過冰敷袋冰敷的方式發(fā)揮治療作用，但該措施穩(wěn)定性較差，且治療效果易受冰敷接觸面積、冰敷時間、溫度等不可控因素的影響，臨床應(yīng)用存在局限性。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后24、72 h的VAS評分均低于對照組，腫脹值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后8周的HSS膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度、步長、步速、步寬均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療在緩解膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者患膝疼痛、腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能及活動度，促進患者步態(tài)復(fù)常中具有顯著的應(yīng)用效果。分析其原因在于，間歇加壓冷療是在常規(guī)冷療的基礎(chǔ)上利用物理壓迫增加血管外的壓力，可預(yù)防滲出，有效減輕炎癥反應(yīng)，獲得良好的鎮(zhèn)痛、消腫效果；術(shù)后運用間歇加壓冷療技術(shù)還可促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液吸收，減輕對股四頭肌的抑制作用，有利于患者術(shù)后盡早進行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，從而提高關(guān)節(jié)活動度，改善步態(tài)，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；此外，與常規(guī)冷療相比，間歇加壓冷療還可嚴格把控冰敷接觸面積、時間、壓力等，增強冷療效果，且拆卸方便，易被患者接受[12]。但是，本研究仍存在不足之處，如納入樣本量偏少、觀察時間有限等，以上因素均可能影響研究結(jié)果的可信度；對此，臨床應(yīng)增加樣本量、延長觀察時間，進一步證實關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療在膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者中的應(yīng)用價值。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)聯(lián)合間歇加壓冷療可有效減輕膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者關(guān)節(jié)疼痛程度，提高患者關(guān)節(jié)活動度，改善患者步態(tài)，進而促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。