術(shù)前CT三維定位輔助下手術(shù)治療與保守治療用于多發(fā)性肋骨骨折的療效分析

賈少軍，李自昌，胡廣燦

（1.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院胸外科，山東 菏澤 274000；2.鄄城縣人民醫(yī)院胸外科，山東 菏澤 274600）

多發(fā)性肋骨骨折主要指人體胸部受到外部傷害所引發(fā)的多根肋骨骨折，由于肋骨前后失去銜接、支撐，極易使胸壁下陷，嚴(yán)重影響患者心功能、肺功能，患者常會(huì)出現(xiàn)胸痛和血?dú)庑氐劝Y狀[1]。有效的治療方式可提高患者生命質(zhì)量，傳統(tǒng)治療以保守治療為主，通過(guò)牽拉、固定逐步康復(fù)，康復(fù)時(shí)間較慢且效果較差。CT三維定位輔助下手術(shù)治療時(shí)，可參照三維定位初步判定骨折數(shù)量和位置，確定手術(shù)切口和深度，以為患者進(jìn)行固定治療，不僅可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，也可有效提升康復(fù)效果[2]。本研究選取鄄城縣人民醫(yī)院收治的90例肋骨骨折患者，旨在對(duì)比不同手術(shù)治療方式的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 8 月至 2020 年 9 月鄄城縣人民醫(yī)院收治的90 例多發(fā)性肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)單雙數(shù)法分為對(duì)照組與觀察組，每組 45 例。對(duì)照組男 25 例，女 20 例；年齡 21～78 歲，平均（43.18±1.46）歲；病程 3～16 h，平均（8.90±1.50）h；受傷原因：高處墜落傷12 例，車禍傷14 例 ，其他 19 例。觀察組男 26 例 ，女 19 例 ；年齡20～79歲，平均（43.24±1.51）歲；病程3～15 h，平均（8.82±1.42）h；受傷原因：高處墜落傷13 例，車禍傷13例，其他19例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合多發(fā)性肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者局部腫痛，咳嗽和深呼吸時(shí)疼痛加劇，受壓位置疼痛顯著，或觸及骨擦感；患者接受CT檢查時(shí)骨折位置和類型被確定；患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折患者；妊娠期或哺乳期女性；嚴(yán)重皮膚損傷或者合并其他皮膚疾病患者。

1.2 方法 對(duì)照組采用保守治療。對(duì)于有休克或嚴(yán)重血胸、張力性氣胸患者進(jìn)行抗休克、胸腔閉式引流治療。依據(jù)患者骨折狀況選擇合適方式矯正胸壁塌陷，必要時(shí)采用呼吸機(jī)內(nèi)固定，糾正呼吸狀況，促使肺復(fù)張。使用棉墊加壓外固定和胸壁外固定以及浮動(dòng)傷肋懸吊牽引。鼓勵(lì)患者多咳嗽，解痙平喘，霧化吸入，稀釋痰液，必要情況下切開(kāi)氣管防止分泌物堵塞后誘發(fā)呼吸道梗阻。矯正骨折過(guò)程中注意氣胸和血胸合并傷。

觀察組采用CT引導(dǎo)下內(nèi)固定治療，使用CT機(jī)掃描患者胸部，同時(shí)依據(jù)肋骨三維重建確定肋骨骨折數(shù)、位置，骨折位置做好標(biāo)記，依據(jù)三維重建圖像明確手術(shù)位置和切口長(zhǎng)度。正常情況下2～3 根肋骨使用1個(gè)切口，患者氣管插管后全身麻醉，可依據(jù)患者骨折類型選擇臥床體位。麻醉藥物起效后于之前標(biāo)記好的位置和肋骨骨折斷中心做4 cm切口，逐層打開(kāi)皮膚和皮下組織、筋膜，然后鈍性分離胸大肌及背闊肌纖維，清除周圍血凝塊及嚴(yán)重挫傷組織，必要情況使用胸腔鏡檢查是否合并出血、肺組織裂傷。及時(shí)處理?yè)p傷臟器，使用縫扎、電凝方式止血處理，徹底清除胸腔積液、積血。骨折斷端解剖復(fù)位后選擇恰當(dāng)接骨板連接骨折斷端。手術(shù)完成后放置引流管，止血后進(jìn)行切口縫合。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征，預(yù)防肺不張、肺內(nèi)感染問(wèn)題，依據(jù)患者恢復(fù)狀況安排下床活動(dòng)，鍛煉心肺功能。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床觀察指標(biāo)，包括醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；②比較兩組術(shù)后疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d患者疼痛情況，總分10 分，得分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重；③比較兩組并發(fā)癥，包括肺不張、膿胸、骨折端移位、胸廓畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 觀察組醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45醫(yī)療費(fèi)用（元）5 877.92±470.46 6 150.46±420.50 2.897 0.005住院時(shí)間（d）14.70±2.69 12.96±1.86 3.569 0.001手術(shù)時(shí)間（min）114.60±19.75 99.76±20.37 3.509 0.001

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較 治療前，兩組疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3、7 d，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45治療前7.70±1.42 7.82±1.20 0.433 0.666治療后3 d 6.24±1.48 5.29±1.54 2.984 0.004治療后7 d 4.34±0.67 3.88±0.72 3.137 0.002

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

肋骨骨折為胸部損傷常見(jiàn)骨折類型，占胸廓骨折90%以上，主要分為單根骨折、多根骨折。主要發(fā)病原因?yàn)樾夭渴艿酵獠勘┝_擊，斷裂后骨折端向內(nèi)移，刺傷血管及胸膜后誘發(fā)血胸、氣胸。擠壓胸部所產(chǎn)生的間接性損傷也使骨折斷端逐步外移，刺傷胸壁組織誘發(fā)胸壁血腫。嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折常會(huì)引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，危及患者生命安全[4-5]。采用保守治療時(shí)雖然不會(huì)損傷患者皮膚但患者術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)較高。使用CT 三維定位輔助治療時(shí)則可有效確定骨折位置和程度，進(jìn)而選擇有效復(fù)位方式。

保守治療時(shí)除立即急救并進(jìn)行胸壁固定外，主要目的為恢復(fù)患者呼吸和血?dú)庵笜?biāo)，同時(shí)采用牽引法固定幫助患者康復(fù)[6]。此治療方式雖可有效緩解患者臨床癥狀，減少患者痛苦，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且嚴(yán)重影響患者心理健康和正?；顒?dòng)，因此，長(zhǎng)期恢復(fù)過(guò)程使患者康復(fù)效果較差。手術(shù)治療時(shí)，術(shù)前通過(guò)CT 輔助性進(jìn)行診斷，可有效確定骨折位置和類型，判定患者是否出現(xiàn)血?dú)庑豙7-8]；同時(shí)也依據(jù)患者血氧飽和指標(biāo)調(diào)整患者氧流量，保證患者手術(shù)治療過(guò)程中生命指標(biāo)平穩(wěn)。由于使用CT 輔助下定位，因此，可有效確定骨折位置、程度，有操作簡(jiǎn)便和創(chuàng)傷小、出血量低等優(yōu)勢(shì)，可有效幫助患者肺功能恢復(fù)。內(nèi)固定術(shù)也可使得患者骨折保持良好位置，與單純外固定治療比較，可有效防止骨折端剪式、旋轉(zhuǎn)性活動(dòng)。同時(shí)內(nèi)固定支撐時(shí)效果顯著，可有效明確骨折位置，縮短傷口長(zhǎng)度，有效促進(jìn)患者早期功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床誘發(fā)的墜積性肺炎等問(wèn)題的發(fā)生[9-10]。為患者治療過(guò)程中僅需于骨折位置做小切口后依據(jù)CT 診斷結(jié)果重建胸廓，不僅可減少患者痛苦，也可縮短治療時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組，住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。主要原因?yàn)椋珻T 輔助定位手術(shù)治療時(shí)患者整個(gè)治療過(guò)程更明確，相比保守治療操作過(guò)程更方便，因此，治療時(shí)間更短，患者治療后基本不影響正常生活，住院時(shí)間較短，治療費(fèi)用與手術(shù)治療時(shí)設(shè)備和藥物需求有關(guān)，經(jīng)濟(jì)承受能力較弱的患者可選擇保守治療。

疼痛為判定患者舒適度和康復(fù)效果的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，治療后3、7 d，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋珻T 輔助下手術(shù)治療時(shí)可幫助患者盡快康復(fù)，術(shù)后除手術(shù)損傷引發(fā)疼痛外并無(wú)其他疼痛，但保守治療時(shí)患者不僅需承受骨折損傷疼痛，康復(fù)過(guò)程中也會(huì)引發(fā)疼痛。以往研究結(jié)果也認(rèn)為，使用CT 輔助性手術(shù)治療時(shí)可有效降低疼痛評(píng)分[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由于保守治療時(shí)患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且患者需長(zhǎng)時(shí)間靜臥休息，因此，康復(fù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)胸廓畸形及骨折端移位，直接影響康復(fù)效果。使用CT輔助下手術(shù)治療時(shí)可有效增強(qiáng)患者康復(fù)效果，同時(shí)也可縮短恢復(fù)時(shí)間，因此，患者康復(fù)過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，采用CT 定位輔助下治療多發(fā)性肋骨骨折患者，可有效改善臨床手術(shù)指標(biāo)，降低疼痛評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。