楊火梅,宋曉霞,張龍
(新余市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西 新余 338000)
有研究顯示,宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的重要原因,其年增長率約為0.6%,且發(fā)病率呈逐年升高的趨勢,我國每年宮頸癌病死率高達(dá)11.0%[1]。目前,臨床常用全子宮切除結(jié)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期宮頸癌,但根據(jù)實際數(shù)據(jù)顯示,早期宮頸癌患者僅有不足1/3的患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,即約2/3的患者進(jìn)行了不必要的淋巴結(jié)切除,引起機(jī)體免疫功能下降,增加術(shù)后感染等發(fā)生的風(fēng)險,使患者術(shù)后恢復(fù)時間延長,甚至影響治療效果,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[2]。早期宮頸癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低,是否所有盆腔淋巴結(jié)均需要進(jìn)行清掃仍存在較大爭議,因此,手術(shù)前有效診斷患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于早期宮頸癌手術(shù)方案的選擇具有重要意義。為減少宮頸癌患者腫瘤切除手術(shù)后的創(chuàng)口面積,縮短其預(yù)后恢復(fù)時間,有專家提出以腫瘤局域淋巴結(jié)引流的規(guī)律為依據(jù),將腫瘤淋巴引流第一站作為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN),采取SLN 的活檢診斷宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[3]?;诖耍狙芯恐荚谔接懬吧诹馨徒Y(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy,SLNB)技術(shù)診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性,并評價其臨床價值,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至2020 年9 月于本院確診的82例早期宮頸癌患者為研究對象,年齡22~70 歲,平均(46.02±12.18)歲。經(jīng)手術(shù)病理證實,病理類型:鱗癌77例,腺癌5例;腫瘤生長情況:內(nèi)生型15 例,外生型67 例;腫瘤最大直徑2.50~5.00 cm,平均(3.84±0.49)cm;宮頸癌國際婦產(chǎn)科協(xié)會(federation international of gynecology and obstetrics,F(xiàn)IGO)分期:Ⅰ期27例,Ⅱ期55例;分化程度:3級9例,2級62例,1級11例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)病理活檢確診為子宮頸癌;FIGO 分期ⅠA2~ⅡA2 期[4];盆腹腔CT或MR未找到可疑淋巴結(jié);患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):不能配合或不能耐受SLN檢查者;合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變疾病患者;合并嚴(yán)重精神疾病患者;合并全身系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病患者;存在凝血功能障礙患者。
1.2 方法 采用核素聯(lián)合亞甲藍(lán)進(jìn)行示蹤。術(shù)前12 h,所有納入對象均于宮頸表面(3、6、9、12 點位置)黏膜下注射0.5 ml 的硫膠體(99Tcm標(biāo)記),術(shù)前20 min 在宮頸表面同部位,采用黏膜下注射1 ml的亞甲藍(lán)。然后在全身麻醉后進(jìn)行廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)中觀察亞甲藍(lán)染色的淋巴結(jié)部位,并用γ-探測儀進(jìn)行檢測,計數(shù)升高10倍以上的淋巴結(jié)標(biāo)記為SLN存在部位,切除標(biāo)記的SLN。
1.3 觀察指標(biāo) 參照SLNB 評價標(biāo)準(zhǔn)[5]:SLN 有無轉(zhuǎn)移定義為陽性或陰性,無轉(zhuǎn)移為陰性,有轉(zhuǎn)移為陽性;SLN無轉(zhuǎn)移但淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移為假陰性。采用Kappa 一致性檢驗SLNB 準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測、假陰性率及假陽性率。準(zhǔn)確率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%;靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%;陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%;陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/假陰性率=假陰性數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)×100%。假陽性率=假陽性數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用“”表示,組間比較采用兩樣本獨立t檢驗,計數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,采用Kappa一致性檢驗SLNB準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測和Kappa值,Kappa值≥0.7表示一致性較高,Kappa值0.4~0.7表示一致性中等,Kappa值<0.4表示一致性較弱。
2.1 SLN 的部位分布情況 82 例患者共切除淋巴結(jié) 2 564 枚,其中 SLN 有 266 枚,其中占比最高的是骼內(nèi)閉孔區(qū)域,為76.32%(203/266),其次是髂外及髂總區(qū)域,分別為17.29%(46/266)及 5.64%(15/266),骶前區(qū)域僅0.75%(2/266),且在腹主動脈旁、腹股溝深及宮旁區(qū)域未發(fā)現(xiàn)SLN,見表1。
表1 SLN的部位分布情況(枚)
2.2 臨床病理特征與前哨淋巴結(jié)檢出率關(guān)系SLN 總檢出率為92.68%(76/82),腫瘤最大直徑≤4 cm時SLN檢出率為96.55%,高于腫瘤最大直徑>4 cm 的檢出率83.33%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時檢出率為98.00%,高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時檢出率為84.38%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。6例未檢出患者中,鱗癌患者占83.33%(5/6),外生型患者占66.67%(4/6),腫瘤>4 cm患者占66.67%(4/6),Ⅰ期患者占50.00%(3/6),分化程度3 級患者占16.67%(1/6),淋巴結(jié)陽性患者占16.67%(1/6)。見表2。
表2 臨床病理特征與SLN檢出率關(guān)系[n(%)]
2.3 臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 82 例患者有50 例患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率為60.98%(50/82)。其中內(nèi)生型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.33%,外生型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為67.16%,不同腫瘤生長情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);≤4 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53.45%,>4 cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為79.17%,不同腫瘤最大直徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);FIGO 分期Ⅰ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為57.69%,Ⅱ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.50%,不同F(xiàn)IGO 分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);分化程度3級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.33%,2級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為69.35%,1級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.36%,不同分化程度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);患者病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。
表3 臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系[n(%)]
2.4 診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性SLN 活檢的靈敏度為 98.00%(49/50),特異度為84.38%(27/32),準(zhǔn)確率為92.68%(76/82),陽性預(yù)測值為90.74%(49/54),陰性預(yù)測值為96.42%(27/28),假陰性率為1.32%(1/76),假陽性率為6.58%(5/76),見表4。
表4 診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性
宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅女性健康,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù),宮頸癌每年新增病例53萬,約25萬女性因?qū)m頸癌死亡,其中發(fā)展中國家占比80%[6]。NCCN 指南指出影響早期宮頸癌的高危因素主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,推薦對早期宮頸癌患者進(jìn)行PET-CT檢查以診斷有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但是其敏感性和特異性明顯低于病理學(xué)檢查,尤其針對微轉(zhuǎn)移的診斷[7]。而SLNB為診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況提供了新的方向,由于淋巴道轉(zhuǎn)移為宮頸癌腫瘤細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)移途徑,因此,該部位的淋巴引流有律可尋,證明SLNB在宮頸癌中臨床應(yīng)用的可能性。在早期宮頸癌患者中進(jìn)行SLN示蹤術(shù),是希望能用其替代傳統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),減少不必要的淋巴結(jié)清掃,減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。國外SLNB 研究報道,宮頸癌患者進(jìn)行SLNB,其檢出率指標(biāo)范圍為90%~100%,假陰性率指標(biāo)范圍為0~11%,敏感性指標(biāo)范圍為82.3%~100%[8]。本研究結(jié)果顯示,SLN 檢測的靈敏度為98.00%,特異度為84.38%,準(zhǔn)確率為92.68%,假陰性率為1.32%,可高效診斷早期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,與上述研究結(jié)果基本相符,說明臨床采取SLNB診斷早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有可行性。
亞甲藍(lán)注射液顆粒小,彌散快,顏色清晰持久,能延長淋巴管藍(lán)染時間,適合前哨淋巴結(jié)示蹤[9]。本研究采用亞甲藍(lán)聯(lián)合使用核素進(jìn)行示蹤,共發(fā)現(xiàn)82例患者至少有1處SLN,共檢出266枚,檢出率為92.68%,表明雙示蹤更能有效診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。SLNB檢測可以有效定位需要進(jìn)行淋巴結(jié)切除的部位,且不受病理類型、腫瘤生長情況等外界因素影響,可作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的重要工具[10]。本研究納入82例Ⅰ~Ⅱ期子宮頸癌患者,發(fā)現(xiàn)其SLN檢出率與病理類型、腫瘤生長情況、FIGO分期及分化程度均無明顯關(guān)聯(lián),與上述研究報道結(jié)論基本相符,表明SLNB 能夠有效診斷早期子宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。
綜上所述,SLNB 在早期宮頸癌中聯(lián)合使用99Tcm標(biāo)記的硫膠體和亞甲藍(lán)示蹤SLN,診斷評估患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況安全有效,在客觀醫(yī)療條件較差和醫(yī)生技術(shù)水平不足的區(qū)域均可進(jìn)行,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究僅初步探討了SLNB對早期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)的診斷,樣本量較少,尚需進(jìn)一步增加樣本量深入研究。