Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練應(yīng)用于急診STEMI行PCI術(shù)后患者的效果觀察

張翠翠，謝曉明，白 潔

(1鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030；2河南省職工醫(yī)學(xué)院)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要手段。但患者術(shù)后易出現(xiàn)心律失常、冠脈再缺血等[1]。臨床通過標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療和健康教育來緩解臨床癥狀，常規(guī)要求急診PCI術(shù)后臥床休息48 h后方可活動(dòng)，但患者可能因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)而運(yùn)動(dòng)耐力減弱而影響心功能恢復(fù)[2]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary exercise testing，CPET)下制定的Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練方案是根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)耐力情況而制定的漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)型康復(fù)方案，其用于急診STEMI行PCI術(shù)后患者中值得研究。為此，本研究進(jìn)行了相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年10月—2021年10月收治的130例行急診PCI術(shù)后STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合參考文獻(xiàn)[3]中關(guān)于STEMI的標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)?。环霞痹\PCI術(shù)適應(yīng)癥且發(fā)病12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身慢性惡性疾病者；術(shù)后早期生命體征不穩(wěn)定者；運(yùn)動(dòng)不耐受者；脫落病例。將納入患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為兩組，各65例。對(duì)照組：男33例，女32例；年齡53～66歲，平均(59.36±3.98)歲；BMI 23～25，平均(25.27±0.24)；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)40例；病變部位：前壁31例，下壁34例。觀察組：男34例，女31例；年齡55～68歲，平均(60.02±3.84)歲；BMI 23～26，平均(25.24±0.21)；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)39例；病變部位：前壁28例，下壁37例。兩組一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 兩組均于入院后行急診PCI術(shù)。對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療及健康教育，包括：術(shù)后指導(dǎo)其臥床休息48 h，床上大小便；指導(dǎo)其四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，待其轉(zhuǎn)入病房后開始指導(dǎo)其床旁活動(dòng)等。標(biāo)準(zhǔn)藥物治療：予以抗血小板治療、ACEI/ARB 類藥物、β受體阻滯劑治療，同時(shí)積極控制心血管危險(xiǎn)因素。觀察組：在以上基礎(chǔ)上加用Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練，具體方案如下：術(shù)后8 h若無心電圖明顯改變、新發(fā)心絞痛等情況則開始訓(xùn)練，訓(xùn)練開始前先予以CPET，評(píng)估患者心肺運(yùn)動(dòng)功能，然后予以針對(duì)性訓(xùn)練。第1步：靜臥休息，在護(hù)士指導(dǎo)下完成四肢主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練，每次5組，2次/d；自行進(jìn)行床上翻身、擦臉、洗手等日?；顒?dòng)；第2步：協(xié)助其床上坐起，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，每次5組，2次/d；進(jìn)行床邊擺動(dòng)雙腳、床邊挪身；第3步：行床邊坐立熱身，床旁行走、原地踏步等，每組10次，2次/d；同時(shí)開始進(jìn)行自主上下床；第4步：站立熱身同時(shí)緩慢在病房?jī)?nèi)行走，控制在50 m以內(nèi)，2次/d，指導(dǎo)其自行進(jìn)入衛(wèi)生間大小便；第5步：站立熱身，在病區(qū)走廊行走150 m，開始嘗試上下樓梯，2次/d，同時(shí)室內(nèi)自由活動(dòng)；第6步：站立熱身，行走距離延長(zhǎng)至200 m，開始上下樓梯1/2層，2次/d，指導(dǎo)坐立沐浴；第7步：熱身運(yùn)動(dòng)，正常步行5 min，上下1層樓梯，自行完成坐立沐浴。兩組均連續(xù)干預(yù)至術(shù)后7 d，隨訪觀察3個(gè)月。

1.3指標(biāo)評(píng)價(jià) 心臟功能：術(shù)前、術(shù)后7 d采用心臟彩超(型號(hào)：DC-28)監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左心室舒張末期容積(LVEDV)；獨(dú)立性：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別采用功能獨(dú)立性量表(FIM)評(píng)定，總分126分，分高則獨(dú)立性好；生活能力：采用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)評(píng)定，總分100分，分越高表明生活能力越好；運(yùn)動(dòng)耐量：采用6 min步行距離(6MWD)評(píng)定，步行距離越遠(yuǎn)則運(yùn)動(dòng)耐量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組心臟功能對(duì)比 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后7dLVEF、CO及LVEDV水平均有升高，觀察組升高幅度大于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后心臟功能對(duì)比

2.2兩組運(yùn)動(dòng)耐量等的對(duì)比 觀察組術(shù)后1個(gè)月末、3個(gè)月末6MWD較對(duì)照組遠(yuǎn)，MBI及FIM評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)耐量等指標(biāo)的對(duì)比

3 討論

STEMI因損傷內(nèi)皮細(xì)胞和暴露斑塊相互作用形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞所致，其發(fā)病急且發(fā)病率高[4]。急診PCI因能開通梗死相關(guān)血管以挽救瀕死心肌，降低心衰等心血管不良事件發(fā)生成為治療該疾病的主要手段[5]。除此之外常通過標(biāo)準(zhǔn)化治療和健康教育以鞏固手術(shù)效果。但傳統(tǒng)健康教育僅予以常規(guī)生活、疾病等干預(yù)指導(dǎo)，缺乏對(duì)早期實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練的重視度，進(jìn)而可能影響患者運(yùn)動(dòng)耐量，甚至延緩心臟康復(fù)進(jìn)程[6]。為此，探討合理的訓(xùn)練方案至關(guān)重要。

Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練方案是在CPET下制定的康復(fù)方案，根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)功能早期實(shí)施低強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)、四肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，借助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)機(jī)體外周肌肉血管的收縮，增加外周血管血流量，以強(qiáng)化心臟儲(chǔ)備能力；同時(shí)通過漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加線粒體密度，改善肺活量，提高胸腔內(nèi)負(fù)壓，激活交感神經(jīng)B受體，改善靜脈血液回流，降低心肌缺血缺氧發(fā)生，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量。

LVEF、CO及LVEDV為反映心功能的重要指標(biāo)，本研究中，觀察組術(shù)后7dLVEF、CO及LVEDV水平較對(duì)照組高，表明Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練方案可改善急診PCI術(shù)STEMI患者心臟功能。Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練方案首先對(duì)患者予以CPET，根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)功能制定相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，以確保患者安全的前提下進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)該方案采用床上體位改變、四肢運(yùn)動(dòng)、下床行走、上下樓梯循序漸進(jìn)的方式開展，可在逐漸增加的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中強(qiáng)化機(jī)體肌肉細(xì)胞線粒體密度，產(chǎn)生中心性效應(yīng)[7]，有效增加冠脈血管側(cè)枝循環(huán)生成，促使冠脈儲(chǔ)備能力提高，以減輕心血管負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心臟功能。

6MWD為6分鐘步行試驗(yàn)，行走距離越遠(yuǎn)則運(yùn)動(dòng)耐量越好，MBI及FIM分別為評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力和功能獨(dú)立性的量表，其分值越高則功能獨(dú)立性和生活能力越好，證明其運(yùn)動(dòng)耐量越高。本研究中，觀察組術(shù)后1個(gè)月末、3個(gè)月末6MWD較對(duì)照組遠(yuǎn)，MBI及FIM評(píng)分較對(duì)照組高，說明Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練方案可改善急診PCI術(shù)STEMI患者運(yùn)動(dòng)耐量。Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練方案可通過促進(jìn)乙酰膽堿介導(dǎo)的心血管舒張，以及上調(diào)抗氧化自由基清除酶，以降低交感神經(jīng)緊張，改善外周血管緊張度，強(qiáng)化心肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備功能，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)耐量[8]。同時(shí)以低強(qiáng)度漸進(jìn)性早期進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，在確保耐受的條件下逐漸開展下床活動(dòng)，上下樓梯等日?；顒?dòng)，進(jìn)而逐漸提高活動(dòng)耐力，以促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力和功能獨(dú)立性的改善[9-10]。

綜上所述，Ⅰ期心臟康復(fù)七步訓(xùn)練方案可通過提高急診PCI術(shù)STEMI患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善心臟功能。