急性闌尾憩室炎2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖小燕，肖海清

（湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院 放射影像科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

闌尾憩室病在1893年最早被報(bào)道，隨后在1923年有了更深入的研究[1]。大多數(shù)闌尾憩室是在闌尾手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率低于2.1%[1-2]。近年來(lái)，報(bào)道[3]發(fā)現(xiàn)闌尾憩室炎的發(fā)病率上升至4.8%，這可能與闌尾切除標(biāo)本大體檢查的仔細(xì)程度相關(guān)。文獻(xiàn)[1,3-5]報(bào)道顯示，急性闌尾憩室炎發(fā)病年齡平均約在39～53 歲，以男性多見(jiàn)。急性闌尾憩室炎與急性闌尾炎在臨床和放射影像學(xué)表現(xiàn)上難以區(qū)分，極易誤診。截止目前，中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中文獻(xiàn)有關(guān)急性闌尾憩室炎的報(bào)道不足100 例，本文報(bào)告2 例湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院收治的急性闌尾憩室炎病例，旨在增加臨床醫(yī)師及影像醫(yī)師對(duì)急性闌尾憩室炎的認(rèn)識(shí)，避免延誤診治。

1 病例報(bào)告

患者1 男，41 歲。因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3 d”就診，患者主訴腹痛呈持續(xù)性隱痛不適，無(wú)特殊緩解因素，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)胸悶氣促，伴發(fā)熱，體溫37.9 ℃。體格檢查：腹軟，右下腹壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3～4 次/min。腹部B 超提示：右下腹闌尾區(qū)聲像改變，考慮闌尾炎穿孔可能。腹部CT 表現(xiàn)：闌尾不規(guī)則增粗，邊緣模糊，最粗處約1.8 cm，其內(nèi)充滿液性密度影，闌尾遠(yuǎn)端見(jiàn)多發(fā)突出闌尾腔外囊袋狀結(jié)構(gòu)，闌尾周緣無(wú)明顯氣體，回盲部見(jiàn)較多液性滲出（圖1A）。術(shù)中探查見(jiàn)右下腹腔有40 mL 黃色渾濁性液體，升結(jié)腸與部分回腸粘連，闌尾位于盲腸右側(cè)位，與側(cè)腹壁粘連，見(jiàn)闌尾大小約1 cm×6 cm，表面炎癥充血水腫，可見(jiàn)膿胎附著，中段已壞疽，可見(jiàn)約0.5 cm×0.5 cm 穿孔，可見(jiàn)腸內(nèi)容物流出。病理結(jié)果：闌尾憩室病并急性蜂窩織炎性闌尾炎（圖1B）。

圖1 患者1影像及病理結(jié)果 A：闌尾增粗，周?chē)鹃g隙渾濁，見(jiàn)多發(fā)條絮狀滲出灶；闌尾遠(yuǎn)端見(jiàn)多發(fā)突出闌尾腔外囊袋狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿液體（箭頭所示）；B：可見(jiàn)憩室由黏膜、黏膜下層、漿膜組成，缺乏固有肌層（HE×40）

患者2 男，26 歲。因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛4 h”入院，自訴腹痛呈臍周持續(xù)性隱痛不適，無(wú)特殊緩解因素，伴惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適，既往體健。體格檢查：腹軟，臍周、右下腹壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3～4 次/min。腹部B 超提示右下腹闌尾區(qū)可見(jiàn)彎曲管狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約54 mm，遠(yuǎn)段較粗約8 mm。腹部CT 表現(xiàn)：闌尾不規(guī)則增粗，最粗處約1 cm，闌尾內(nèi)充滿液性密度影，其遠(yuǎn)端見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，約2 mm×2 mm，回盲部見(jiàn)少許滲出（圖2A）。術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜與腹壁粘連，電凝鉤分離粘連，沿升結(jié)腸結(jié)腸帶于回盲部找到闌尾，闌尾位于盲腸右側(cè)位，與側(cè)腹壁粘連，見(jiàn)闌尾尖端有大小約2 cm×3 cm 大小腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，表面炎癥充血水腫，未見(jiàn)明顯穿孔。病理結(jié)果：闌尾急性蜂窩織炎性闌尾炎并闌尾周?chē)?，并闌尾憩室形成，周?chē)景▓D2B）。

圖2 患者2 影像及病理結(jié)果 A：闌尾增粗，其內(nèi)見(jiàn)液體積聚，遠(yuǎn)端見(jiàn)糞石，周?chē)鹃g隙稍混濁，闌尾遠(yuǎn)端見(jiàn)脂肪包裹（箭頭所示）；B：可見(jiàn)缺乏固有肌層的闌尾憩室，周?chē)景℉E×40）

2 討 論

美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于急性闌尾憩室炎的指南將其定義為單個(gè)或多個(gè)憩室有臨床證據(jù)的肉眼可見(jiàn)的炎癥[6]。闌尾憩室分先天性、后天性和真性、假性。闌尾憩室絕大多數(shù)是假性憩室，真性憩室非常少見(jiàn)。先天性憩室是真性憩室，包含闌尾壁的各層，包括黏膜、黏膜下層、肌層、漿膜。后天性憩室多是假性憩室，沒(méi)有肌層，憩室壁相對(duì)薄，容易發(fā)生穿孔。闌尾憩室一般發(fā)生在闌尾遠(yuǎn)端1/3 處，表現(xiàn)為管壁局限性膨出，呈圓形或指狀突起；多發(fā)者呈串珠狀改變，直徑多為2～5 mm；也可呈囊腔樣改變，直徑約1～3 cm。闌尾憩室炎可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是穿孔。闌尾炎合并憩室炎的穿孔率（27%）高于單純闌尾炎（6.6%)[7-9]，這可能是由于保護(hù)性肌壁的缺失和臨床診斷的延遲，增加了穿孔的幾率。

闌尾憩室炎與典型的急性闌尾炎癥狀略有不同。本病的疼痛起始位于右下腹，不同于典型的闌尾炎起始疼痛位于臍周，再轉(zhuǎn)移至右下腹。闌尾憩室炎一般無(wú)惡心和嘔吐，腸道癥狀也不多見(jiàn)，患者很少出現(xiàn)厭食，但這些癥狀的差別因人而異，有時(shí)很難辨別。

闌尾憩室炎伴多發(fā)性憩室的CT 表現(xiàn)于2004年首次報(bào)道[10]。闌尾憩室被認(rèn)為是闌尾憩室炎最重要的CT 診斷征象。闌尾憩室影像CT 表現(xiàn)為闌尾局限性囊狀突起，其內(nèi)含液體或氣體，周?chē)谢驘o(wú)明顯滲出。闌尾憩室炎與闌尾炎最根本的區(qū)別在于前者有闌尾憩室的存在，另一個(gè)區(qū)別為兩者病灶中心不同：闌尾憩室炎以憩室為中心，急性闌尾炎以闌尾為中心；但當(dāng)患者病情嚴(yán)重或者滲出較多，累及整個(gè)闌尾或者回盲部時(shí)，兩者難以區(qū)分。同時(shí)闌尾憩室非常容易穿孔，故當(dāng)腹痛患者懷疑闌尾病變行CT 掃描時(shí)，放射科醫(yī)生應(yīng)盡可能指出是否合并憩室，提示有無(wú)闌尾憩室炎的可能，以便臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案。

闌尾性憩室炎與急性闌尾炎在臨床和放射學(xué)上一直難以區(qū)分，臨床的假象和消化道癥狀的缺乏及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不足容易使醫(yī)生忽略闌尾憩室及憩室炎，或常被誤診為急性闌尾炎。對(duì)于急性闌尾憩室炎或偶然發(fā)現(xiàn)的闌尾憩室，首選腹腔鏡下闌尾切除術(shù)[11]。有研究[12]表明，闌尾憩室會(huì)增加闌尾腫瘤的發(fā)生幾率，包括類(lèi)癌、腺癌和黏液腺瘤（腹膜假性黏液瘤）等，這也體現(xiàn)了闌尾切除的必要性。由于闌尾炎合并憩室的早期穿孔率很高，所以一旦發(fā)現(xiàn)闌尾憩室，應(yīng)盡快手術(shù)，避免因延誤診治導(dǎo)致闌尾穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，闌尾憩室因保護(hù)性肌層的缺失，闌尾炎合并憩室的早期穿孔率明顯高于單純闌尾炎，故術(shù)前放射影像學(xué)檢查應(yīng)仔細(xì)診斷。一旦發(fā)現(xiàn)闌尾憩室，首選闌尾切除術(shù)，即保守治療患者宜手術(shù)治療，已考慮手術(shù)治療的患者，應(yīng)及早手術(shù)，以減少闌尾穿孔及腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。若剖腹探查發(fā)現(xiàn)闌尾憩室，即使沒(méi)有炎癥，也宜手術(shù)切除。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。