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    超選擇性直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)在直腸出血中的應(yīng)用

    2022-11-10 07:05:32王雪敏武建高建偉韓新強(qiáng)
    中國普通外科雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)痔分支直腸

    王雪敏,武建,高建偉,韓新強(qiáng)

    (濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.消化內(nèi)科 2.介入血管外科,山東 濱州 256603)

    直腸出血在下消化道出血中占10%~25%,常見病因?yàn)橹摊?、直腸癌、直腸炎癥或潰瘍、血管畸形等[1-3]。大多數(shù)直腸出血可通過藥物保守治療后緩解或停止,但如果出血嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量或危及生命,則需要積極進(jìn)行干預(yù)治療。雖然目前臨床上將結(jié)腸鏡作為診斷和治療直腸出血的首選,但當(dāng)出血量大危及生命或來不及腸道準(zhǔn)備的緊急情況下,血液或糞便內(nèi)容物可能會掩蓋確切或潛在的出血灶,導(dǎo)致內(nèi)鏡治療失敗或技術(shù)上無法成功,在這種情況下,可供選擇的治療方式有限[2-4],血管腔內(nèi)介入技術(shù)或許是唯一的選擇。

    血管腔內(nèi)造影術(shù)是診斷消化道出血較為成熟的技術(shù),可準(zhǔn)確定位消化道出血的部位,通過導(dǎo)管超選擇性栓塞出血?jiǎng)用}來實(shí)現(xiàn)止血的可行性和實(shí)用性已在既往的臨床實(shí)踐中得到充分的證實(shí)[4-7]。直腸血管解剖和血流動(dòng)力學(xué)研究[8]顯示:直腸上動(dòng)脈(superior rectal artery,SRA)作為直腸的主要供血?jiǎng)用},是直腸出血血管腔內(nèi)介入栓塞治療的重要靶血管。栓塞治療的目標(biāo)是降低出血部位的動(dòng)脈壓力,以便止血,同時(shí)為了減少栓塞后腸道缺血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該超選擇最遠(yuǎn)的靶血管部位進(jìn)行栓塞[6]。所以,當(dāng)無法進(jìn)行外科手術(shù)或患者不愿接受外科手術(shù)、無法內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡治療失敗時(shí),通過導(dǎo)管超選擇性SRA 栓塞治療直腸出血已成為相對安全的替代選擇, 逐漸被臨床接受和認(rèn)可[2,6,9-10]。然而,超選擇性SRA 栓塞術(shù)在內(nèi)痔為原因的直腸出血中的應(yīng)用及安全性在國內(nèi)報(bào)道較少,并且與該技術(shù)相關(guān)的操作要點(diǎn)等文獻(xiàn)資料更是少見。本研究通過回顧性分析接受SRA 栓塞的內(nèi)痔導(dǎo)致的直腸出血患者的臨床資料,旨在探討超選擇性SRA 栓塞治療直腸出血的安全性及臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析本研究團(tuán)隊(duì)所在醫(yī)院介入血管外科、消化內(nèi)科自2016年12月—2021年10月因直腸出血接受超選擇SRA 栓塞治療患者的臨床資料。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 符合Goligher 痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]的Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔患者,且年齡>18 歲;⑵ 臨床癥狀以便血為主,且經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療或改變飲食習(xí)慣便血癥狀無法改善;⑶ 拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù);⑷ 無法停用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥物;⑸ 存在心肺功能異常、凝血功能障礙等明顯外科手術(shù)禁忌。

    排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ I度內(nèi)痔患者;⑵ Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔無便血或便血癥狀較輕可藥物緩解者;⑶ 外痔、混合痔或內(nèi)痔伴血栓形成及嚴(yán)重脫垂;⑷ 既往接受過腸系膜下動(dòng)脈或SRA 介入栓塞手術(shù);⑸ 既往接受過內(nèi)痔外科手術(shù)史;⑹ 既往接受過內(nèi)痔硬化劑注射或膠圈套扎術(shù);⑺ 合并嚴(yán)重的重要臟器病變,不能耐受手術(shù);⑻ 女性月經(jīng)期或妊娠;⑼ 血小板<50×109/L、凝血功能明顯異常(活化部分凝血酶原時(shí)間>60 s、纖維蛋白原<1 g/L) 且不能糾正;⑽ 造影劑過敏;⑾ 臨床資料不完整。

    1.3 方法

    1.3.1 手術(shù)過程 手術(shù)由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師完成,其中1 名具有副高級及以上職稱?;颊哂诮槿雽?dǎo)管室,1%利多卡因局部麻醉,改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈,置入4 F 導(dǎo)管鞘,首先應(yīng)用4 F 豬尾導(dǎo)管(庫克公司,美國印第安納州)行腹主動(dòng)脈造影明確直腸血供,然后換用4 F Simmons 導(dǎo)管(科迪斯公司,美國佛羅里達(dá)州) 或肝動(dòng)脈導(dǎo)管(泰爾茂公司,日本東京)或Cobra 導(dǎo)管(庫克公司,美國印第安納州)超選入腸系膜下動(dòng)脈造影,顯示SRA 及其分支(圖1A);然后在路徑圖指引下,2.7 F 微導(dǎo)管(泰爾茂公司,日本東京)超選SRA 及其分支造影,確定栓塞靶血管,然后將微導(dǎo)管盡量放置在接近痔區(qū)部位,術(shù)者根據(jù)擬栓塞靶血管選擇適量明膠海綿顆粒(350~560 μm,艾力康公司,中國杭州)或PVA 顆粒(300~500 μm,恒瑞醫(yī)療,中國蘇州),然后應(yīng)用若干枚直徑2~3 mm 微彈簧圈(庫克公司,美國印第安納州)栓塞SRA 主干或左、右分支近端,栓塞終點(diǎn)為痔區(qū)血管床不顯影(圖1B)。術(shù)畢拔出股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,按壓10 min,然后寬繃帶加壓包扎,結(jié)束手術(shù)。

    圖1 介入術(shù)中造影圖片 A:超選SRA 造影可見內(nèi)痔血供豐富、造影劑濃聚(紅色箭頭);B:超選擇SRA栓塞后造影提示痔區(qū)血管消失(紅色箭頭)Figure 1 Angiography images A: Super-selective SRA arteriogram showing the rectal hypervascularization(red arrow); B: Arteriogram following embolization of SRA showing no visible vascularization of the haemorrhoidal plexus (red arrows)

    1.3.2 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 患者術(shù)后臥床,穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12~24 h,24 h 后如果腹股溝區(qū)穿刺部位無出血或血腫則解除繃帶,無需特殊處理。術(shù)后給予常規(guī)補(bǔ)液等對癥支持治療,血紅蛋白低于60 g/L 者予以輸血,觀察患者便血及生命體征變化;若患者住院期間再次發(fā)生大量便血伴血紅蛋白及血壓快速下降且藥物止血無效,則進(jìn)行再次介入造影或選擇內(nèi)鏡、手術(shù)等其他方式止血。所有患者在栓塞術(shù)后住院觀察1~3 d 后出院,出院時(shí)記錄患者有無發(fā)熱、腹痛和出血。

    1.3.3 療效評價(jià) 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中應(yīng)用微導(dǎo)管超選進(jìn)入SRA 主干及左右分支,且栓塞后痔區(qū)血管床不顯影。臨床成功標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)后3~7 d(初期止血效率)出血停止和術(shù)后1、6 個(gè)月隨訪期間未再出現(xiàn)便血。臨床失敗標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后持續(xù)性便血和/或因失血而死亡。

    1.3.4 隨訪 術(shù)后1~7 d 床邊或電話隨訪,記錄術(shù)后便血變化情況。出院后1 個(gè)月門診隨診,然后第6、12 個(gè)月各隨訪1 次,記錄有無股動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥、便血復(fù)發(fā)、腸道缺血壞死、腸穿孔、感染及栓塞相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間患者如便血加重應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示;臨床成功率和技術(shù)成功率用百分比表示;計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料分析

    共50 例成功實(shí)施超選擇性SRA 栓塞治療的直腸出血患者,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共有29 例患者符合研究,患者基線資料見表1。

    表 1 患者基線資料Table 1 Baseline data of patients

    2.2 手術(shù)效果分析

    29 例患者均成功超選擇栓塞SRA,技術(shù)成功率100%,術(shù)中患者無明顯不適;術(shù)中DSA 造影可見SRA 及其分支動(dòng)脈增粗、迂曲,痔區(qū)造影劑濃聚、局部滯留等征象。25 例患者使用明膠海綿顆粒聯(lián)合金屬微彈簧圈2 種栓塞材料、4 例患者使用PVA 顆粒聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞。術(shù)后初期止血率為82.8%(24/29),1 周內(nèi)未發(fā)生便血復(fù)發(fā)、感染及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    2.3 并發(fā)癥分析

    栓塞后綜合征:15 例患者術(shù)后出現(xiàn)程度不同的里急后重感,10 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(37.9±0.3)℃;3 例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛,所有癥狀術(shù)后3~7 d 后自行緩解。2 例患者出現(xiàn)穿刺部位血腫,予以延長壓迫等保守治療后血腫完全吸收。

    2.4 隨訪結(jié)果

    所有患者出院后接受6~14 個(gè)月的隨訪,平均隨訪(10.7±2.5)個(gè)月,隨訪期間無缺血壞死、腸道穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。5 例患者術(shù)后仍有便后帶血,其中4 例隨后行PPH 或硬化劑注射治療,1 例便血癥狀在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)消失,1 個(gè)月時(shí)的臨床成功率為86.2%(25/29)。1 例里急后重較重患者術(shù)后1 周內(nèi)接受了腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)直腸小片狀淺表潰瘍(圖2),未予特殊治療。6 個(gè)月隨訪時(shí),3 例再次出現(xiàn)便后出血,但較栓塞前癥狀輕,其中2 例行髂內(nèi)動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)陰部內(nèi)動(dòng)脈參與痔區(qū)供血,栓塞方法同SRA(圖3A-B),術(shù)后3~5 d 癥狀消失,其中1 例選擇繼續(xù)保守治療,術(shù)后6 個(gè)月時(shí)臨床成功率為75.9%(22/29),隨訪14 個(gè)月時(shí)所有止血成功患者未再出現(xiàn)便后出血。超選擇SRA栓塞對于Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔的臨床成功率在術(shù)后1 個(gè)月(P=0.566、χ2=0.330)和6 個(gè)月(P=0.558、χ2=0.343)均無明顯差異。

    圖2 腸鏡提示直腸兩處淺表黏膜潰瘍Figure 2 Enteroscopy showeing shallow mucosal ulcerations

    圖3 介入術(shù)中造影圖片 A:超選左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影提示陰部內(nèi)動(dòng)脈分支供血痔區(qū)顯影(紅色箭頭);B:栓塞后造影提示痔區(qū)血管消失(紅色箭頭)Figure 3 Angiography images A: Selective left internaliliac artery arteriogram showing the inferior haemorrhoidal originating from the internal pudendal artery (red arrow); B: Arteriogram following embolization showing no visible vascularization of the inferior haemorrhoidal plexus (red arrow)

    3 討 論

    本研究對29 例直腸出血患者行超選擇SRA 栓塞,技術(shù)成功率100%,初期止血率為82.8%,術(shù)后1、6 個(gè)月的臨床成功率分別為86.2%、75.9%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,表明超選擇性SRA 栓塞治療內(nèi)痔引起的直腸出血是安全可行的,結(jié)論與既往的研究結(jié)果一致[4,12-13]。

    痔病是常見的良性肛腸疾病,便血是其主要臨床癥狀[9]。據(jù)報(bào)道[7,14],大約有10%的痔病患者最終需要接受手術(shù)治療,但各種手術(shù)禁忌證和術(shù)后難以耐受的痛苦為臨床醫(yī)師尋求新型的微創(chuàng)治療方式提供了動(dòng)力。

    目前對痔病的病因尚無定論,但其主要機(jī)制是由肛墊的遷移或病理性肥大引起的局部血管結(jié)構(gòu)擴(kuò)張[15-17],SRA 的遠(yuǎn)端分支進(jìn)入直腸海綿體中,引起直腸海綿體內(nèi)的壓力增加、痔血流量增加[18-19],也可以理解為動(dòng)脈的過度灌注導(dǎo)致了痔病的發(fā)生[20]。Xu 等[21]在一項(xiàng)Meta 分析中得出結(jié)論:SRA 動(dòng)脈血流量的增加與痔病的出現(xiàn)密切相關(guān),也證實(shí)了上述觀點(diǎn),這也是目前人們對痔病中動(dòng)脈血管成分為主的理解[8]?;谥滩〉难軐W(xué)說和SRA 分支對直腸海綿體的動(dòng)脈供應(yīng)等解剖學(xué)基礎(chǔ),超聲引導(dǎo)下的SRA 終末支結(jié)扎術(shù)(DG-HAL)實(shí)現(xiàn)了90%的短期止血有效率[22]。同樣的道理,栓塞SRA 后也可以降低與痔病形成和發(fā)展相關(guān)的動(dòng)脈高灌注。法國醫(yī)生Vidal 等[23]于2014年率先開展栓塞SRA 分支治療內(nèi)痔反復(fù)出血,無缺血事件發(fā)生,止血效果滿意。隨后,Zakharchenko 等[13]將超選擇性SRA 栓塞技術(shù)作為那些尋求無痛微創(chuàng)手術(shù)方式治療內(nèi)痔出血患者的一線方案,40 例I~Ⅲ度內(nèi)痔患者術(shù)后平均1.65 d 出血停止。Tradi 等[16]對25 例Ⅱ~Ⅲ級內(nèi)痔伴脫垂及疼痛的患者行SRA 栓塞,1年后仍有72%患者止血后未再復(fù)發(fā)。國內(nèi)亦有多個(gè)中心[24-26]采取超選擇栓塞SRA 治療內(nèi)痔出血取得不錯(cuò)的療效。與PPH 等其他經(jīng)肛門的手術(shù)方式相比,血管腔內(nèi)技術(shù)具有可視化,可充分顯示SRA 的所有分支及側(cè)枝吻合情況進(jìn)行精確栓塞[4],創(chuàng)傷小,不對直腸肛門產(chǎn)生損傷,肛門疼痛小,術(shù)后恢復(fù)快[19]。到目前為止,文獻(xiàn)[5,7]報(bào)道了超過250 例接受SRA 栓塞術(shù)的內(nèi)痔出血患者的研究結(jié)果,該技術(shù)的臨床成功率在63%~94%之間,無嚴(yán)重的并發(fā)癥,結(jié)果令人鼓舞。

    但該技術(shù)尚面臨以下幾個(gè)問題有待進(jìn)一步研究。 第一, 直腸中動(dòng)脈(middle rectal artery,MRA) 及直腸下動(dòng)脈(inferior rectal artery,IRA)(髂內(nèi)動(dòng)脈分支)是否需要栓塞。內(nèi)痔患者中直腸黏膜下的血管網(wǎng)分布存在變異,SRA 末梢血管和髂內(nèi)動(dòng)脈分支間也存在交通。對于髂內(nèi)動(dòng)脈分支參與痔區(qū)供血的患者,是否需要進(jìn)一步阻斷其血流,目前尚缺乏足夠的研究證據(jù)[27-29]。研究[30-31]顯示:SRA 供血直腸的大部分,其終末支可達(dá)距離齒狀線以上約4 cm 的直腸壁,這些分支與MRA 和IRA 之間存在廣泛的吻合交通。但是,部分解剖中發(fā)現(xiàn)MRA 并不是很常見,目前的研究尚不清楚MRA 是否在直腸血液供應(yīng)中起重要作用[30]。另外,MRA 與泌尿系動(dòng)脈(陰部內(nèi)動(dòng)脈)關(guān)系密切,尤其是前列腺動(dòng)脈,在無法超選的情況下,不常規(guī)作為栓塞靶血管[30,32]。但也有研究[4,27]認(rèn)為MRA 栓塞后可以降低出血復(fù)發(fā)率。Tradi 等[16]發(fā)現(xiàn)25 例內(nèi)痔患者中的7 例存在SRA 與MRA 之間廣泛的交通,這或許是術(shù)后止血效果差的原因之一。Talaie 等[7]總結(jié)了已發(fā)表文獻(xiàn)中納入的250 例患者的資料發(fā)現(xiàn),34 例介入術(shù)后出血復(fù)發(fā)的患者中高達(dá)24%存在明顯的MRA 供血。Stecca 等[33]在一項(xiàng)納入43 例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),可以通過單純超選擇SRA 造影明確是否存在SRA 與MRA 及IRA 之間的交通吻合,如發(fā)現(xiàn)交通,則使用直徑700 μm 的微球栓塞交通支。很顯然,決定是否栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈分支取決于多種因素,尤其是MRA 出現(xiàn)的頻率(12%~97%)和起源(陰部內(nèi)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈起源分別為40%和26%)[34]。本研究開始的少數(shù)病例也同期行髂內(nèi)動(dòng)脈造影,考慮栓塞后存在腸道缺血或誤栓泌尿系動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn),并未予以栓塞,但便血復(fù)發(fā)的患者,栓塞陰部內(nèi)動(dòng)脈痔區(qū)供血分支后便血停止,所以術(shù)中同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影及栓塞參與痔區(qū)供血分支是有必要的,但栓塞過程中要避開泌尿系及生殖系統(tǒng)的分支血管,以免造成不可逆的誤栓。第二,栓塞SRA 和/或髂內(nèi)動(dòng)脈分支后是否會出現(xiàn)腸道缺血壞死。血流動(dòng)力學(xué)研究表明直腸的血供非常豐富,單純栓塞1 支或2 支血管,理論上并不會引起直腸的缺血壞死,之前的研究[10,33,35]也并未報(bào)道有明顯腸缺血的病例發(fā)生,這或許與栓塞術(shù)后腸鏡檢查的比例過低有關(guān)。在本研究中1 例單純栓塞SRA 的患者因術(shù)后里急后重感明顯,行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)淺表的缺血性直腸潰瘍。當(dāng)然,也要認(rèn)識到由于交通吻合血管的存在,缺血事件發(fā)生幾率較低,栓塞其中某幾支血管后仍然存在無法止血或出血復(fù)發(fā)的可能[10,17]。第三,栓塞顆粒大小如何選擇。目前尚無相關(guān)的指南或規(guī)范可供參考,顆粒栓塞劑可以到達(dá)末梢血管阻斷SRA-MRA/IRA 之間的交通吻合以及導(dǎo)致痔叢層面的栓塞,避免側(cè)支循環(huán)形成,減少再次出血。然而,目前的文獻(xiàn)中并無關(guān)于吻合口直徑大小的研究,無法指導(dǎo)栓塞顆粒大小的選擇。Zakharchenko等[13]發(fā)現(xiàn),300 μm 的顆粒可進(jìn)入離痔叢更近的末梢血管,不會通過終末支的吻合動(dòng)脈。Kü?ükay等[36]發(fā)現(xiàn):500~700 μm 的顆??梢詫?shí)現(xiàn)早期顯著的出血控制率,但14 例患者中有10 例在術(shù)后出現(xiàn)了肛門直腸交界處的小面積缺血性潰瘍,這在別的研究中并未提及。Ramaswamy 等[37]發(fā)現(xiàn):雖然小粒徑栓塞劑與血管阻塞導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),但低灌注和休克也可能誘發(fā)腸缺血的發(fā)展。因此,目前仍沒有證據(jù)支持何種粒徑的栓塞劑是最佳選擇[7],臨床實(shí)踐中,顆粒大小的選擇取決于擬栓塞靶血管遠(yuǎn)端分支和交通支的多少、是否存在血管畸形或動(dòng)靜脈瘺等。第四,哪種栓塞材料止血效果最佳。既往的多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)亦不盡相同[12-13,25,35],到目前為止,明膠海綿顆粒和聚乙烯醇(PVA)顆粒的應(yīng)用最為廣泛,因?yàn)樗鼈儍r(jià)格便宜,易于操作。但是,對于不可降解顆?;蛞后w材料栓塞SRA 的終末支,可較完全阻斷SRAMRA/IRA 之間的交通吻合,如MRA、IRA 的側(cè)支不能快速建立,腸管缺血壞死的理論風(fēng)險(xiǎn)會增加。另外,單純使用彈簧圈栓塞SRA 主干,不能達(dá)到痔叢內(nèi)栓塞,止血效果不及顆粒栓塞劑[12]。因此,要達(dá)到最佳的臨床止血效果,栓塞劑的種類及用量還有待進(jìn)一步研究。第五,栓塞術(shù)后臨床成功率的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究將介入術(shù)后便血停止作為臨床成功標(biāo)準(zhǔn)[12],但也有研究采用法國出血嚴(yán)重程度評分作為標(biāo)準(zhǔn)[7,16,38],兩者計(jì)算方法不一,可能導(dǎo)致不同方法得出的數(shù)值上的臨床成功率差別較大,隨著更多研究的開展,期待統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)。

    此外,超選擇SRA 栓塞治療內(nèi)痔出血作為一種新穎的技術(shù),還有很多需要討論的話題。比如穿刺入路的選擇,Iezzi 等[28]開展了門診患者經(jīng)橈動(dòng)脈入路行SRA 栓塞的前瞻性研究,12 例入組的患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥,術(shù)后6 h 接受評估后已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入治療技術(shù)開展得如火如荼,這也是未來我們可以在SRA 栓塞中嘗試的方向。

    總之,超選擇性SRA 栓塞對于內(nèi)痔為病因的直腸出血,其療效性和安全性值得肯定,該技術(shù)可用于急診出血、不適合內(nèi)鏡或手術(shù)或正在接受抗凝治療的患者,技術(shù)成功率高,總體并發(fā)癥發(fā)生率低,患者術(shù)中及術(shù)后舒適度提高,癥狀迅速改善,值得推廣應(yīng)用。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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