• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    超選擇性直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)在直腸出血中的應(yīng)用

    2022-11-10 07:05:32王雪敏武建高建偉韓新強(qiáng)
    中國普通外科雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)痔分支直腸

    王雪敏,武建,高建偉,韓新強(qiáng)

    (濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.消化內(nèi)科 2.介入血管外科,山東 濱州 256603)

    直腸出血在下消化道出血中占10%~25%,常見病因?yàn)橹摊?、直腸癌、直腸炎癥或潰瘍、血管畸形等[1-3]。大多數(shù)直腸出血可通過藥物保守治療后緩解或停止,但如果出血嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量或危及生命,則需要積極進(jìn)行干預(yù)治療。雖然目前臨床上將結(jié)腸鏡作為診斷和治療直腸出血的首選,但當(dāng)出血量大危及生命或來不及腸道準(zhǔn)備的緊急情況下,血液或糞便內(nèi)容物可能會掩蓋確切或潛在的出血灶,導(dǎo)致內(nèi)鏡治療失敗或技術(shù)上無法成功,在這種情況下,可供選擇的治療方式有限[2-4],血管腔內(nèi)介入技術(shù)或許是唯一的選擇。

    血管腔內(nèi)造影術(shù)是診斷消化道出血較為成熟的技術(shù),可準(zhǔn)確定位消化道出血的部位,通過導(dǎo)管超選擇性栓塞出血?jiǎng)用}來實(shí)現(xiàn)止血的可行性和實(shí)用性已在既往的臨床實(shí)踐中得到充分的證實(shí)[4-7]。直腸血管解剖和血流動(dòng)力學(xué)研究[8]顯示:直腸上動(dòng)脈(superior rectal artery,SRA)作為直腸的主要供血?jiǎng)用},是直腸出血血管腔內(nèi)介入栓塞治療的重要靶血管。栓塞治療的目標(biāo)是降低出血部位的動(dòng)脈壓力,以便止血,同時(shí)為了減少栓塞后腸道缺血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該超選擇最遠(yuǎn)的靶血管部位進(jìn)行栓塞[6]。所以,當(dāng)無法進(jìn)行外科手術(shù)或患者不愿接受外科手術(shù)、無法內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡治療失敗時(shí),通過導(dǎo)管超選擇性SRA 栓塞治療直腸出血已成為相對安全的替代選擇, 逐漸被臨床接受和認(rèn)可[2,6,9-10]。然而,超選擇性SRA 栓塞術(shù)在內(nèi)痔為原因的直腸出血中的應(yīng)用及安全性在國內(nèi)報(bào)道較少,并且與該技術(shù)相關(guān)的操作要點(diǎn)等文獻(xiàn)資料更是少見。本研究通過回顧性分析接受SRA 栓塞的內(nèi)痔導(dǎo)致的直腸出血患者的臨床資料,旨在探討超選擇性SRA 栓塞治療直腸出血的安全性及臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析本研究團(tuán)隊(duì)所在醫(yī)院介入血管外科、消化內(nèi)科自2016年12月—2021年10月因直腸出血接受超選擇SRA 栓塞治療患者的臨床資料。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 符合Goligher 痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]的Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔患者,且年齡>18 歲;⑵ 臨床癥狀以便血為主,且經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療或改變飲食習(xí)慣便血癥狀無法改善;⑶ 拒絕傳統(tǒng)外科手術(shù);⑷ 無法停用口服抗凝藥或抗血小板聚集藥物;⑸ 存在心肺功能異常、凝血功能障礙等明顯外科手術(shù)禁忌。

    排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ I度內(nèi)痔患者;⑵ Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔無便血或便血癥狀較輕可藥物緩解者;⑶ 外痔、混合痔或內(nèi)痔伴血栓形成及嚴(yán)重脫垂;⑷ 既往接受過腸系膜下動(dòng)脈或SRA 介入栓塞手術(shù);⑸ 既往接受過內(nèi)痔外科手術(shù)史;⑹ 既往接受過內(nèi)痔硬化劑注射或膠圈套扎術(shù);⑺ 合并嚴(yán)重的重要臟器病變,不能耐受手術(shù);⑻ 女性月經(jīng)期或妊娠;⑼ 血小板<50×109/L、凝血功能明顯異常(活化部分凝血酶原時(shí)間>60 s、纖維蛋白原<1 g/L) 且不能糾正;⑽ 造影劑過敏;⑾ 臨床資料不完整。

    1.3 方法

    1.3.1 手術(shù)過程 手術(shù)由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師完成,其中1 名具有副高級及以上職稱?;颊哂诮槿雽?dǎo)管室,1%利多卡因局部麻醉,改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈,置入4 F 導(dǎo)管鞘,首先應(yīng)用4 F 豬尾導(dǎo)管(庫克公司,美國印第安納州)行腹主動(dòng)脈造影明確直腸血供,然后換用4 F Simmons 導(dǎo)管(科迪斯公司,美國佛羅里達(dá)州) 或肝動(dòng)脈導(dǎo)管(泰爾茂公司,日本東京)或Cobra 導(dǎo)管(庫克公司,美國印第安納州)超選入腸系膜下動(dòng)脈造影,顯示SRA 及其分支(圖1A);然后在路徑圖指引下,2.7 F 微導(dǎo)管(泰爾茂公司,日本東京)超選SRA 及其分支造影,確定栓塞靶血管,然后將微導(dǎo)管盡量放置在接近痔區(qū)部位,術(shù)者根據(jù)擬栓塞靶血管選擇適量明膠海綿顆粒(350~560 μm,艾力康公司,中國杭州)或PVA 顆粒(300~500 μm,恒瑞醫(yī)療,中國蘇州),然后應(yīng)用若干枚直徑2~3 mm 微彈簧圈(庫克公司,美國印第安納州)栓塞SRA 主干或左、右分支近端,栓塞終點(diǎn)為痔區(qū)血管床不顯影(圖1B)。術(shù)畢拔出股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,按壓10 min,然后寬繃帶加壓包扎,結(jié)束手術(shù)。

    圖1 介入術(shù)中造影圖片 A:超選SRA 造影可見內(nèi)痔血供豐富、造影劑濃聚(紅色箭頭);B:超選擇SRA栓塞后造影提示痔區(qū)血管消失(紅色箭頭)Figure 1 Angiography images A: Super-selective SRA arteriogram showing the rectal hypervascularization(red arrow); B: Arteriogram following embolization of SRA showing no visible vascularization of the haemorrhoidal plexus (red arrows)

    1.3.2 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 患者術(shù)后臥床,穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12~24 h,24 h 后如果腹股溝區(qū)穿刺部位無出血或血腫則解除繃帶,無需特殊處理。術(shù)后給予常規(guī)補(bǔ)液等對癥支持治療,血紅蛋白低于60 g/L 者予以輸血,觀察患者便血及生命體征變化;若患者住院期間再次發(fā)生大量便血伴血紅蛋白及血壓快速下降且藥物止血無效,則進(jìn)行再次介入造影或選擇內(nèi)鏡、手術(shù)等其他方式止血。所有患者在栓塞術(shù)后住院觀察1~3 d 后出院,出院時(shí)記錄患者有無發(fā)熱、腹痛和出血。

    1.3.3 療效評價(jià) 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中應(yīng)用微導(dǎo)管超選進(jìn)入SRA 主干及左右分支,且栓塞后痔區(qū)血管床不顯影。臨床成功標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)后3~7 d(初期止血效率)出血停止和術(shù)后1、6 個(gè)月隨訪期間未再出現(xiàn)便血。臨床失敗標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后持續(xù)性便血和/或因失血而死亡。

    1.3.4 隨訪 術(shù)后1~7 d 床邊或電話隨訪,記錄術(shù)后便血變化情況。出院后1 個(gè)月門診隨診,然后第6、12 個(gè)月各隨訪1 次,記錄有無股動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥、便血復(fù)發(fā)、腸道缺血壞死、腸穿孔、感染及栓塞相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間患者如便血加重應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示;臨床成功率和技術(shù)成功率用百分比表示;計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料分析

    共50 例成功實(shí)施超選擇性SRA 栓塞治療的直腸出血患者,按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共有29 例患者符合研究,患者基線資料見表1。

    表 1 患者基線資料Table 1 Baseline data of patients

    2.2 手術(shù)效果分析

    29 例患者均成功超選擇栓塞SRA,技術(shù)成功率100%,術(shù)中患者無明顯不適;術(shù)中DSA 造影可見SRA 及其分支動(dòng)脈增粗、迂曲,痔區(qū)造影劑濃聚、局部滯留等征象。25 例患者使用明膠海綿顆粒聯(lián)合金屬微彈簧圈2 種栓塞材料、4 例患者使用PVA 顆粒聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞。術(shù)后初期止血率為82.8%(24/29),1 周內(nèi)未發(fā)生便血復(fù)發(fā)、感染及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    2.3 并發(fā)癥分析

    栓塞后綜合征:15 例患者術(shù)后出現(xiàn)程度不同的里急后重感,10 例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(37.9±0.3)℃;3 例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛,所有癥狀術(shù)后3~7 d 后自行緩解。2 例患者出現(xiàn)穿刺部位血腫,予以延長壓迫等保守治療后血腫完全吸收。

    2.4 隨訪結(jié)果

    所有患者出院后接受6~14 個(gè)月的隨訪,平均隨訪(10.7±2.5)個(gè)月,隨訪期間無缺血壞死、腸道穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。5 例患者術(shù)后仍有便后帶血,其中4 例隨后行PPH 或硬化劑注射治療,1 例便血癥狀在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)消失,1 個(gè)月時(shí)的臨床成功率為86.2%(25/29)。1 例里急后重較重患者術(shù)后1 周內(nèi)接受了腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)直腸小片狀淺表潰瘍(圖2),未予特殊治療。6 個(gè)月隨訪時(shí),3 例再次出現(xiàn)便后出血,但較栓塞前癥狀輕,其中2 例行髂內(nèi)動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)陰部內(nèi)動(dòng)脈參與痔區(qū)供血,栓塞方法同SRA(圖3A-B),術(shù)后3~5 d 癥狀消失,其中1 例選擇繼續(xù)保守治療,術(shù)后6 個(gè)月時(shí)臨床成功率為75.9%(22/29),隨訪14 個(gè)月時(shí)所有止血成功患者未再出現(xiàn)便后出血。超選擇SRA栓塞對于Ⅱ度和Ⅲ度內(nèi)痔的臨床成功率在術(shù)后1 個(gè)月(P=0.566、χ2=0.330)和6 個(gè)月(P=0.558、χ2=0.343)均無明顯差異。

    圖2 腸鏡提示直腸兩處淺表黏膜潰瘍Figure 2 Enteroscopy showeing shallow mucosal ulcerations

    圖3 介入術(shù)中造影圖片 A:超選左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影提示陰部內(nèi)動(dòng)脈分支供血痔區(qū)顯影(紅色箭頭);B:栓塞后造影提示痔區(qū)血管消失(紅色箭頭)Figure 3 Angiography images A: Selective left internaliliac artery arteriogram showing the inferior haemorrhoidal originating from the internal pudendal artery (red arrow); B: Arteriogram following embolization showing no visible vascularization of the inferior haemorrhoidal plexus (red arrow)

    3 討 論

    本研究對29 例直腸出血患者行超選擇SRA 栓塞,技術(shù)成功率100%,初期止血率為82.8%,術(shù)后1、6 個(gè)月的臨床成功率分別為86.2%、75.9%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,表明超選擇性SRA 栓塞治療內(nèi)痔引起的直腸出血是安全可行的,結(jié)論與既往的研究結(jié)果一致[4,12-13]。

    痔病是常見的良性肛腸疾病,便血是其主要臨床癥狀[9]。據(jù)報(bào)道[7,14],大約有10%的痔病患者最終需要接受手術(shù)治療,但各種手術(shù)禁忌證和術(shù)后難以耐受的痛苦為臨床醫(yī)師尋求新型的微創(chuàng)治療方式提供了動(dòng)力。

    目前對痔病的病因尚無定論,但其主要機(jī)制是由肛墊的遷移或病理性肥大引起的局部血管結(jié)構(gòu)擴(kuò)張[15-17],SRA 的遠(yuǎn)端分支進(jìn)入直腸海綿體中,引起直腸海綿體內(nèi)的壓力增加、痔血流量增加[18-19],也可以理解為動(dòng)脈的過度灌注導(dǎo)致了痔病的發(fā)生[20]。Xu 等[21]在一項(xiàng)Meta 分析中得出結(jié)論:SRA 動(dòng)脈血流量的增加與痔病的出現(xiàn)密切相關(guān),也證實(shí)了上述觀點(diǎn),這也是目前人們對痔病中動(dòng)脈血管成分為主的理解[8]?;谥滩〉难軐W(xué)說和SRA 分支對直腸海綿體的動(dòng)脈供應(yīng)等解剖學(xué)基礎(chǔ),超聲引導(dǎo)下的SRA 終末支結(jié)扎術(shù)(DG-HAL)實(shí)現(xiàn)了90%的短期止血有效率[22]。同樣的道理,栓塞SRA 后也可以降低與痔病形成和發(fā)展相關(guān)的動(dòng)脈高灌注。法國醫(yī)生Vidal 等[23]于2014年率先開展栓塞SRA 分支治療內(nèi)痔反復(fù)出血,無缺血事件發(fā)生,止血效果滿意。隨后,Zakharchenko 等[13]將超選擇性SRA 栓塞技術(shù)作為那些尋求無痛微創(chuàng)手術(shù)方式治療內(nèi)痔出血患者的一線方案,40 例I~Ⅲ度內(nèi)痔患者術(shù)后平均1.65 d 出血停止。Tradi 等[16]對25 例Ⅱ~Ⅲ級內(nèi)痔伴脫垂及疼痛的患者行SRA 栓塞,1年后仍有72%患者止血后未再復(fù)發(fā)。國內(nèi)亦有多個(gè)中心[24-26]采取超選擇栓塞SRA 治療內(nèi)痔出血取得不錯(cuò)的療效。與PPH 等其他經(jīng)肛門的手術(shù)方式相比,血管腔內(nèi)技術(shù)具有可視化,可充分顯示SRA 的所有分支及側(cè)枝吻合情況進(jìn)行精確栓塞[4],創(chuàng)傷小,不對直腸肛門產(chǎn)生損傷,肛門疼痛小,術(shù)后恢復(fù)快[19]。到目前為止,文獻(xiàn)[5,7]報(bào)道了超過250 例接受SRA 栓塞術(shù)的內(nèi)痔出血患者的研究結(jié)果,該技術(shù)的臨床成功率在63%~94%之間,無嚴(yán)重的并發(fā)癥,結(jié)果令人鼓舞。

    但該技術(shù)尚面臨以下幾個(gè)問題有待進(jìn)一步研究。 第一, 直腸中動(dòng)脈(middle rectal artery,MRA) 及直腸下動(dòng)脈(inferior rectal artery,IRA)(髂內(nèi)動(dòng)脈分支)是否需要栓塞。內(nèi)痔患者中直腸黏膜下的血管網(wǎng)分布存在變異,SRA 末梢血管和髂內(nèi)動(dòng)脈分支間也存在交通。對于髂內(nèi)動(dòng)脈分支參與痔區(qū)供血的患者,是否需要進(jìn)一步阻斷其血流,目前尚缺乏足夠的研究證據(jù)[27-29]。研究[30-31]顯示:SRA 供血直腸的大部分,其終末支可達(dá)距離齒狀線以上約4 cm 的直腸壁,這些分支與MRA 和IRA 之間存在廣泛的吻合交通。但是,部分解剖中發(fā)現(xiàn)MRA 并不是很常見,目前的研究尚不清楚MRA 是否在直腸血液供應(yīng)中起重要作用[30]。另外,MRA 與泌尿系動(dòng)脈(陰部內(nèi)動(dòng)脈)關(guān)系密切,尤其是前列腺動(dòng)脈,在無法超選的情況下,不常規(guī)作為栓塞靶血管[30,32]。但也有研究[4,27]認(rèn)為MRA 栓塞后可以降低出血復(fù)發(fā)率。Tradi 等[16]發(fā)現(xiàn)25 例內(nèi)痔患者中的7 例存在SRA 與MRA 之間廣泛的交通,這或許是術(shù)后止血效果差的原因之一。Talaie 等[7]總結(jié)了已發(fā)表文獻(xiàn)中納入的250 例患者的資料發(fā)現(xiàn),34 例介入術(shù)后出血復(fù)發(fā)的患者中高達(dá)24%存在明顯的MRA 供血。Stecca 等[33]在一項(xiàng)納入43 例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),可以通過單純超選擇SRA 造影明確是否存在SRA 與MRA 及IRA 之間的交通吻合,如發(fā)現(xiàn)交通,則使用直徑700 μm 的微球栓塞交通支。很顯然,決定是否栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈分支取決于多種因素,尤其是MRA 出現(xiàn)的頻率(12%~97%)和起源(陰部內(nèi)動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈起源分別為40%和26%)[34]。本研究開始的少數(shù)病例也同期行髂內(nèi)動(dòng)脈造影,考慮栓塞后存在腸道缺血或誤栓泌尿系動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn),并未予以栓塞,但便血復(fù)發(fā)的患者,栓塞陰部內(nèi)動(dòng)脈痔區(qū)供血分支后便血停止,所以術(shù)中同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影及栓塞參與痔區(qū)供血分支是有必要的,但栓塞過程中要避開泌尿系及生殖系統(tǒng)的分支血管,以免造成不可逆的誤栓。第二,栓塞SRA 和/或髂內(nèi)動(dòng)脈分支后是否會出現(xiàn)腸道缺血壞死。血流動(dòng)力學(xué)研究表明直腸的血供非常豐富,單純栓塞1 支或2 支血管,理論上并不會引起直腸的缺血壞死,之前的研究[10,33,35]也并未報(bào)道有明顯腸缺血的病例發(fā)生,這或許與栓塞術(shù)后腸鏡檢查的比例過低有關(guān)。在本研究中1 例單純栓塞SRA 的患者因術(shù)后里急后重感明顯,行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)淺表的缺血性直腸潰瘍。當(dāng)然,也要認(rèn)識到由于交通吻合血管的存在,缺血事件發(fā)生幾率較低,栓塞其中某幾支血管后仍然存在無法止血或出血復(fù)發(fā)的可能[10,17]。第三,栓塞顆粒大小如何選擇。目前尚無相關(guān)的指南或規(guī)范可供參考,顆粒栓塞劑可以到達(dá)末梢血管阻斷SRA-MRA/IRA 之間的交通吻合以及導(dǎo)致痔叢層面的栓塞,避免側(cè)支循環(huán)形成,減少再次出血。然而,目前的文獻(xiàn)中并無關(guān)于吻合口直徑大小的研究,無法指導(dǎo)栓塞顆粒大小的選擇。Zakharchenko等[13]發(fā)現(xiàn),300 μm 的顆粒可進(jìn)入離痔叢更近的末梢血管,不會通過終末支的吻合動(dòng)脈。Kü?ükay等[36]發(fā)現(xiàn):500~700 μm 的顆??梢詫?shí)現(xiàn)早期顯著的出血控制率,但14 例患者中有10 例在術(shù)后出現(xiàn)了肛門直腸交界處的小面積缺血性潰瘍,這在別的研究中并未提及。Ramaswamy 等[37]發(fā)現(xiàn):雖然小粒徑栓塞劑與血管阻塞導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),但低灌注和休克也可能誘發(fā)腸缺血的發(fā)展。因此,目前仍沒有證據(jù)支持何種粒徑的栓塞劑是最佳選擇[7],臨床實(shí)踐中,顆粒大小的選擇取決于擬栓塞靶血管遠(yuǎn)端分支和交通支的多少、是否存在血管畸形或動(dòng)靜脈瘺等。第四,哪種栓塞材料止血效果最佳。既往的多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)亦不盡相同[12-13,25,35],到目前為止,明膠海綿顆粒和聚乙烯醇(PVA)顆粒的應(yīng)用最為廣泛,因?yàn)樗鼈儍r(jià)格便宜,易于操作。但是,對于不可降解顆?;蛞后w材料栓塞SRA 的終末支,可較完全阻斷SRAMRA/IRA 之間的交通吻合,如MRA、IRA 的側(cè)支不能快速建立,腸管缺血壞死的理論風(fēng)險(xiǎn)會增加。另外,單純使用彈簧圈栓塞SRA 主干,不能達(dá)到痔叢內(nèi)栓塞,止血效果不及顆粒栓塞劑[12]。因此,要達(dá)到最佳的臨床止血效果,栓塞劑的種類及用量還有待進(jìn)一步研究。第五,栓塞術(shù)后臨床成功率的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究將介入術(shù)后便血停止作為臨床成功標(biāo)準(zhǔn)[12],但也有研究采用法國出血嚴(yán)重程度評分作為標(biāo)準(zhǔn)[7,16,38],兩者計(jì)算方法不一,可能導(dǎo)致不同方法得出的數(shù)值上的臨床成功率差別較大,隨著更多研究的開展,期待統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)。

    此外,超選擇SRA 栓塞治療內(nèi)痔出血作為一種新穎的技術(shù),還有很多需要討論的話題。比如穿刺入路的選擇,Iezzi 等[28]開展了門診患者經(jīng)橈動(dòng)脈入路行SRA 栓塞的前瞻性研究,12 例入組的患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥,術(shù)后6 h 接受評估后已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入治療技術(shù)開展得如火如荼,這也是未來我們可以在SRA 栓塞中嘗試的方向。

    總之,超選擇性SRA 栓塞對于內(nèi)痔為病因的直腸出血,其療效性和安全性值得肯定,該技術(shù)可用于急診出血、不適合內(nèi)鏡或手術(shù)或正在接受抗凝治療的患者,技術(shù)成功率高,總體并發(fā)癥發(fā)生率低,患者術(shù)中及術(shù)后舒適度提高,癥狀迅速改善,值得推廣應(yīng)用。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    猜你喜歡
    內(nèi)痔分支直腸
    18F-FDG PET/CT在結(jié)直腸偶發(fā)局灶性18F-FDG攝取增高灶診斷中的價(jià)值
    自動(dòng)彈力線套扎術(shù)在內(nèi)痔治療中的應(yīng)用
    巧分支與枝
    一類擬齊次多項(xiàng)式中心的極限環(huán)分支
    內(nèi)痔直腸下端黏膜環(huán)切吻合,肛墊懸吊術(shù)(PPH術(shù))180 例的分析
    西藏科技(2015年2期)2015-09-26 12:18:28
    痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)對Ⅳ度內(nèi)痔的臨床分析
    彩超引導(dǎo)下經(jīng)直腸行盆腔占位穿刺活檢1例
    生成分支q-矩陣的零流出性
    便秘與內(nèi)痔的關(guān)系:附261例臨床觀察
    PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂46例
    成年版毛片免费区| 一本久久中文字幕| 免费黄网站久久成人精品| 成人一区二区视频在线观看| 久久久久久九九精品二区国产| 色综合亚洲欧美另类图片| 久久综合国产亚洲精品| 午夜老司机福利剧场| 亚洲最大成人av| 欧美日本视频| 欧美3d第一页| 最近在线观看免费完整版| 最后的刺客免费高清国语| 日韩欧美精品免费久久| 午夜精品在线福利| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 国产 一区 欧美 日韩| 久久人妻av系列| 国产激情偷乱视频一区二区| 国产精品亚洲美女久久久| 久久鲁丝午夜福利片| av福利片在线观看| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲国产高清在线一区二区三| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 嫩草影视91久久| 国产精品一区www在线观看| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 成人特级av手机在线观看| 国产三级在线视频| 91av网一区二区| 国产av在哪里看| 又粗又爽又猛毛片免费看| 日日啪夜夜撸| 深夜a级毛片| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 午夜影院日韩av| 亚洲精品一区av在线观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 久久亚洲精品不卡| 波多野结衣高清作品| 久久久久久久午夜电影| 欧美性感艳星| 97热精品久久久久久| 99在线视频只有这里精品首页| 久久人妻av系列| 精品熟女少妇av免费看| 精品久久久久久久久av| 国产真实乱freesex| 午夜精品一区二区三区免费看| 中文亚洲av片在线观看爽| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | av.在线天堂| 免费看a级黄色片| 国产高清视频在线观看网站| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲,欧美,日韩| 国产精品福利在线免费观看| av在线播放精品| 亚洲欧美精品综合久久99| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 悠悠久久av| 国产男人的电影天堂91| aaaaa片日本免费| 中文资源天堂在线| 国产一区二区三区av在线 | 干丝袜人妻中文字幕| 91在线观看av| 黄片wwwwww| 欧美zozozo另类| 欧美高清性xxxxhd video| 国语自产精品视频在线第100页| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 日韩av在线大香蕉| 国产大屁股一区二区在线视频| 亚洲国产高清在线一区二区三| 3wmmmm亚洲av在线观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 久久久久久伊人网av| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 99热6这里只有精品| 免费av观看视频| 99国产极品粉嫩在线观看| 九九热线精品视视频播放| 美女 人体艺术 gogo| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 国产一区二区激情短视频| 成人性生交大片免费视频hd| 在线国产一区二区在线| 亚洲精品成人久久久久久| а√天堂www在线а√下载| 特大巨黑吊av在线直播| 全区人妻精品视频| 丰满乱子伦码专区| 久久99热6这里只有精品| 97超碰精品成人国产| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 久久久精品欧美日韩精品| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲人成网站在线播| 久久亚洲国产成人精品v| av天堂中文字幕网| 我的女老师完整版在线观看| 精品一区二区三区视频在线| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 美女免费视频网站| 俺也久久电影网| 淫妇啪啪啪对白视频| 日本免费一区二区三区高清不卡| 国产精品免费一区二区三区在线| 在线观看美女被高潮喷水网站| 亚洲五月天丁香| 久久人人爽人人片av| 亚洲人成网站在线播| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 少妇熟女aⅴ在线视频| 欧美三级亚洲精品| 亚洲自拍偷在线| 亚洲精品色激情综合| 91在线精品国自产拍蜜月| 99久久精品国产国产毛片| 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲在线自拍视频| 成年版毛片免费区| av天堂在线播放| 国产男人的电影天堂91| 夜夜爽天天搞| 成年免费大片在线观看| 男女那种视频在线观看| 91在线观看av| 久久久久国内视频| 少妇熟女欧美另类| 久久久久精品国产欧美久久久| 波多野结衣巨乳人妻| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 人人妻人人澡欧美一区二区| 我的女老师完整版在线观看| 国产高清有码在线观看视频| 一本一本综合久久| 午夜精品国产一区二区电影 | 国产精品三级大全| 国模一区二区三区四区视频| 国产精品电影一区二区三区| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 丝袜美腿在线中文| 国产精品永久免费网站| 亚洲av中文av极速乱| 日韩成人av中文字幕在线观看 | 淫秽高清视频在线观看| 欧美高清性xxxxhd video| 国产一级毛片七仙女欲春2| 日韩强制内射视频| 免费看日本二区| 欧美潮喷喷水| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 天天一区二区日本电影三级| 全区人妻精品视频| 免费高清视频大片| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 国产一级毛片七仙女欲春2| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 成人av一区二区三区在线看| 色播亚洲综合网| 天堂网av新在线| 国产乱人视频| videossex国产| 青春草视频在线免费观看| av天堂在线播放| 免费人成视频x8x8入口观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 亚洲精品日韩av片在线观看| 日韩欧美精品免费久久| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲无线观看免费| 九九爱精品视频在线观看| 99热这里只有是精品50| 日本熟妇午夜| 久久国产乱子免费精品| 一级毛片久久久久久久久女| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 亚洲中文日韩欧美视频| 亚洲精品一区av在线观看| 久久精品综合一区二区三区| 人妻少妇偷人精品九色| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 老熟妇乱子伦视频在线观看| av国产免费在线观看| 免费大片18禁| 99热6这里只有精品| 欧美最黄视频在线播放免费| 人妻夜夜爽99麻豆av| 黑人高潮一二区| 亚洲四区av| 99久久成人亚洲精品观看| 一个人看的www免费观看视频| 亚洲精品在线观看二区| a级毛片免费高清观看在线播放| 在线免费十八禁| 免费观看精品视频网站| 22中文网久久字幕| 久久久精品欧美日韩精品| 亚洲一区高清亚洲精品| 91在线观看av| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 国产精品福利在线免费观看| 久久久久久国产a免费观看| 日日摸夜夜添夜夜爱| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 亚洲精华国产精华液的使用体验 | 搡老熟女国产l中国老女人| 日韩人妻高清精品专区| 九色成人免费人妻av| 国产淫片久久久久久久久| 国内精品久久久久精免费| 日本黄大片高清| 国产高清视频在线观看网站| 精品欧美国产一区二区三| 国产色爽女视频免费观看| 亚洲一区二区三区色噜噜| 亚洲精品粉嫩美女一区| 一进一出抽搐动态| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 成人特级av手机在线观看| 99热6这里只有精品| 在线国产一区二区在线| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 久久精品国产自在天天线| а√天堂www在线а√下载| 校园春色视频在线观看| 内射极品少妇av片p| 久久亚洲精品不卡| 俺也久久电影网| 真实男女啪啪啪动态图| 成年女人看的毛片在线观看| 99久久中文字幕三级久久日本| 亚洲最大成人手机在线| 亚洲av成人精品一区久久| 国产精品一区二区性色av| 亚洲熟妇熟女久久| 少妇人妻精品综合一区二区 | 最近2019中文字幕mv第一页| 欧美国产日韩亚洲一区| 日本熟妇午夜| eeuss影院久久| 久久午夜福利片| 99热精品在线国产| 日本免费一区二区三区高清不卡| 少妇的逼好多水| 午夜激情欧美在线| 久久久久久久久中文| 国产av在哪里看| 岛国在线免费视频观看| 久久久久精品国产欧美久久久| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲熟妇熟女久久| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 欧美日本视频| 亚洲美女黄片视频| 毛片一级片免费看久久久久| 级片在线观看| 22中文网久久字幕| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 99久国产av精品| 精品福利观看| 嫩草影院新地址| 国产在线男女| 99在线人妻在线中文字幕| 直男gayav资源| 亚洲真实伦在线观看| 午夜福利视频1000在线观看| 女同久久另类99精品国产91| 久久6这里有精品| 99热这里只有精品一区| 日韩一本色道免费dvd| 日本a在线网址| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 国产高潮美女av| 一级毛片我不卡| 亚洲国产精品合色在线| 成人漫画全彩无遮挡| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产精品人妻久久久影院| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲国产精品成人久久小说 | 色吧在线观看| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 草草在线视频免费看| 国产精品伦人一区二区| 2021天堂中文幕一二区在线观| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产av一区在线观看免费| 婷婷亚洲欧美| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产v大片淫在线免费观看| 午夜福利在线在线| 国产美女午夜福利| 国产爱豆传媒在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 12—13女人毛片做爰片一| 国模一区二区三区四区视频| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 18禁在线无遮挡免费观看视频 | 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 中文字幕av在线有码专区| 免费高清视频大片| 青春草视频在线免费观看| 国产精品一及| 丝袜喷水一区| 日韩三级伦理在线观看| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产精品人妻久久久影院| 插阴视频在线观看视频| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲经典国产精华液单| av卡一久久| 欧美激情久久久久久爽电影| 精品免费久久久久久久清纯| 少妇熟女aⅴ在线视频| 18禁在线播放成人免费| 国产伦在线观看视频一区| 欧美性猛交黑人性爽| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 免费高清视频大片| 一级毛片aaaaaa免费看小| 亚洲av免费在线观看| 99久久成人亚洲精品观看| 成人国产麻豆网| 又爽又黄无遮挡网站| av中文乱码字幕在线| 午夜激情欧美在线| 成人av一区二区三区在线看| 国产人妻一区二区三区在| 色哟哟哟哟哟哟| 国产精华一区二区三区| 不卡一级毛片| 国产真实乱freesex| 国产精品一区二区性色av| 国产精华一区二区三区| 国内精品美女久久久久久| 亚洲欧美清纯卡通| 不卡一级毛片| 国产人妻一区二区三区在| av在线蜜桃| 亚洲av免费高清在线观看| 亚洲国产高清在线一区二区三| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 精品免费久久久久久久清纯| 婷婷亚洲欧美| 午夜福利在线观看吧| 人妻制服诱惑在线中文字幕| av视频在线观看入口| 亚洲最大成人中文| 久久6这里有精品| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 99久久无色码亚洲精品果冻| 精品不卡国产一区二区三区| 午夜福利视频1000在线观看| 国产免费一级a男人的天堂| 老司机影院成人| 国产精品一区二区性色av| 亚洲av免费高清在线观看| 精品熟女少妇av免费看| 国产亚洲精品久久久com| 日本黄色视频三级网站网址| 99久国产av精品国产电影| 免费观看在线日韩| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 此物有八面人人有两片| 欧美色欧美亚洲另类二区| 亚洲精品一区av在线观看| 国产亚洲欧美98| 久久人人精品亚洲av| a级毛色黄片| 2021天堂中文幕一二区在线观| 成年免费大片在线观看| 日韩中字成人| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 国产精品久久久久久精品电影| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 国产一区亚洲一区在线观看| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲熟妇熟女久久| 国产精品人妻久久久久久| 亚洲性夜色夜夜综合| 欧美日本视频| 精品午夜福利在线看| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 欧美一区二区国产精品久久精品| 内地一区二区视频在线| 亚洲成人久久性| 男女边吃奶边做爰视频| 欧美另类亚洲清纯唯美| 成人毛片a级毛片在线播放| а√天堂www在线а√下载| 国产欧美日韩精品一区二区| 婷婷六月久久综合丁香| 免费看av在线观看网站| 亚洲欧美精品自产自拍| 免费观看人在逋| 日本三级黄在线观看| 国产三级在线视频| 美女内射精品一级片tv| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产一区亚洲一区在线观看| 晚上一个人看的免费电影| 国产精品一区二区性色av| 18禁在线无遮挡免费观看视频 | 久久久久久大精品| 精品久久久久久久久久久久久| 亚洲经典国产精华液单| 亚洲内射少妇av| 久久久久久久久久久丰满| 免费看a级黄色片| 好男人在线观看高清免费视频| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 欧美日韩综合久久久久久| 久久久精品94久久精品| 精品久久久久久久久久免费视频| 热99在线观看视频| 国产精品伦人一区二区| 日韩精品青青久久久久久| 给我免费播放毛片高清在线观看| 色综合色国产| 综合色丁香网| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 亚洲av免费在线观看| 别揉我奶头 嗯啊视频| 亚洲成人精品中文字幕电影| 午夜爱爱视频在线播放| 日本黄色视频三级网站网址| 精品久久久久久久末码| 内射极品少妇av片p| a级毛片a级免费在线| 成人综合一区亚洲| 香蕉av资源在线| 老女人水多毛片| av免费在线看不卡| 午夜精品国产一区二区电影 | 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 亚洲五月天丁香| 特级一级黄色大片| 国产精品女同一区二区软件| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产不卡一卡二| 久久人人爽人人片av| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 午夜亚洲福利在线播放| 啦啦啦韩国在线观看视频| 免费av毛片视频| 亚洲av不卡在线观看| 午夜福利18| 免费看av在线观看网站| 国产乱人视频| 麻豆国产av国片精品| 国产精品久久久久久久电影| 久久6这里有精品| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 成人性生交大片免费视频hd| 看黄色毛片网站| 少妇人妻一区二区三区视频| 神马国产精品三级电影在线观看| 最新在线观看一区二区三区| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 国模一区二区三区四区视频| 波野结衣二区三区在线| 91久久精品国产一区二区成人| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 免费大片18禁| 国产伦一二天堂av在线观看| av在线天堂中文字幕| 亚洲成av人片在线播放无| 久久精品综合一区二区三区| a级一级毛片免费在线观看| 男女边吃奶边做爰视频| 真人做人爱边吃奶动态| 丰满人妻一区二区三区视频av| 九九爱精品视频在线观看| 国产一区二区在线观看日韩| 成年女人毛片免费观看观看9| 国产三级在线视频| 韩国av在线不卡| 午夜福利在线在线| 国产麻豆成人av免费视频| 精品人妻偷拍中文字幕| 99在线视频只有这里精品首页| 插逼视频在线观看| 成人无遮挡网站| 亚洲欧美成人精品一区二区| 老熟妇乱子伦视频在线观看| a级毛片a级免费在线| 别揉我奶头 嗯啊视频| 日日啪夜夜撸| 国产麻豆成人av免费视频| 大型黄色视频在线免费观看| 久久久久性生活片| 精品人妻偷拍中文字幕| 久久国内精品自在自线图片| 小说图片视频综合网站| 亚洲五月天丁香| 久久久久久久久久成人| 成年女人永久免费观看视频| 久久久久久久亚洲中文字幕| 色综合亚洲欧美另类图片| 又爽又黄无遮挡网站| 欧美日本亚洲视频在线播放| 免费在线观看成人毛片| 亚洲av中文av极速乱| 麻豆成人午夜福利视频| 国产爱豆传媒在线观看| 可以在线观看的亚洲视频| 22中文网久久字幕| 性插视频无遮挡在线免费观看| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 国产精品1区2区在线观看.| 欧美激情在线99| 又黄又爽又免费观看的视频| 免费搜索国产男女视频| h日本视频在线播放| 国产精品久久久久久av不卡| 黄色日韩在线| 亚洲va在线va天堂va国产| 国产老妇女一区| 插阴视频在线观看视频| 国产精品久久久久久久电影| 国产亚洲精品久久久com| 亚洲成人久久性| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 欧美另类亚洲清纯唯美| 日韩中字成人| 国产精品久久电影中文字幕| 我的女老师完整版在线观看| 久久亚洲国产成人精品v| 在线观看午夜福利视频| 2021天堂中文幕一二区在线观| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 一进一出抽搐gif免费好疼| 最近在线观看免费完整版| 91久久精品电影网| 能在线免费观看的黄片| 神马国产精品三级电影在线观看| 日本黄色片子视频| 亚洲成人中文字幕在线播放| 男人狂女人下面高潮的视频| 黄片wwwwww| 高清毛片免费看| 91麻豆精品激情在线观看国产| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 99在线人妻在线中文字幕| 欧美潮喷喷水| 俄罗斯特黄特色一大片| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 亚洲av一区综合| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产av不卡久久| 少妇高潮的动态图| 美女 人体艺术 gogo| 日韩制服骚丝袜av| 久久久久免费精品人妻一区二区| 一本久久中文字幕| 搡老岳熟女国产| av专区在线播放| 男女视频在线观看网站免费| 神马国产精品三级电影在线观看| 最近最新中文字幕大全电影3| 在线观看美女被高潮喷水网站| 身体一侧抽搐| 成年av动漫网址| 国产精品爽爽va在线观看网站| 中文亚洲av片在线观看爽| 男人狂女人下面高潮的视频| 国产黄a三级三级三级人| 国产精品1区2区在线观看.| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 色吧在线观看| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 亚洲成人久久爱视频| 久久久久久伊人网av| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 国产真实乱freesex| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 晚上一个人看的免费电影| 亚洲国产欧美人成| 女同久久另类99精品国产91| 一级av片app| 成年女人永久免费观看视频| 国产视频一区二区在线看| 国产中年淑女户外野战色| 亚州av有码| 99久久九九国产精品国产免费| 少妇熟女欧美另类| 五月玫瑰六月丁香| 亚洲色图av天堂| 国产视频内射| 变态另类丝袜制服| 成人亚洲欧美一区二区av| 国产精品伦人一区二区| 久久久久久国产a免费观看| 插逼视频在线观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 久久久久久大精品| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 六月丁香七月| 欧美日韩在线观看h| 免费一级毛片在线播放高清视频| videossex国产| 美女免费视频网站| 午夜日韩欧美国产|