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    單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)對中國肥胖型2型糖尿病患者的療效

    2022-11-10 07:05:24王澤雨王倫趙玉會賈永恒馬巍岐姜濤
    中國普通外科雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:肥胖型術(shù)式糖化

    王澤雨,王倫,趙玉會,賈永恒,馬巍岐,姜濤

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 減重與代謝外科,吉林 長春 130033)

    隨著我國經(jīng)濟迅猛發(fā)展,人們的生活方式及飲食習(xí)慣也發(fā)生了巨大的變化,肥胖及糖尿病患者數(shù)量顯著增多。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)統(tǒng)計[1],2021年中國成人糖尿病患者約1.4 億,預(yù)計2045年將增加至1.7 億,位居世界第一。同時[2],中國成年人中肥胖患病率平均每年增長1 個百分點,2018年已增長至16.4%。另外,在肥胖和超重人群中,糖尿病患病率顯著增加[3],2015—2017年體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≥30 kg/m2肥胖患者中糖尿病患病率為20.1%[4]。肥胖和持續(xù)的高血糖不僅嚴(yán)重威脅著人們的身體健康,還增加了家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5-12]。相比于傳統(tǒng)的“五駕馬車”治療方法,代謝手術(shù)已被證明為2 型糖尿病更為有效的治療手段[13]。在眾多減重代謝手術(shù)中,單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)(single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy,SADI-S)是治療肥胖型2 型糖尿病最有效的術(shù)式之一[14-15]。

    SADI-S 由西班牙醫(yī)生Sanchez-Pernaute 等[16]于2007年首次提出,最初該術(shù)式是在54 Fr Bougie 管的引導(dǎo)下進行的胃袖狀切除,共同通道長度為200 cm。2013年美國的Mitzman 等[17]對SADI-S 進行改良,將Bougie 管減小為42 Fr,同時將共同腸道進一步延長為300 cm。2017年我國張鵬等[18]對該術(shù)式治療肥胖患者進行了首例報道。本中心自2018年陸續(xù)開展該術(shù)式,并對該術(shù)式治療肥胖及糖尿病患者的臨床結(jié)局進行報道[19-20],結(jié)果表明該術(shù)式安全性較好且治療肥胖及其相關(guān)代謝病療效顯著。但目前關(guān)于該術(shù)式治療中國肥胖型2 型糖尿病文獻仍極少。本研究旨在通過回顧性分析本中心收治的50 例肥胖型2 型糖尿病患者的臨床資料,探究其療效,以期為今后手術(shù)治療肥胖型2 型糖尿病提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    采用回顧性描述性研究方法。收集2018年10月—2021年8月期間50 例接受SADI-S 治療的肥胖型2 型糖尿病的臨床資料,男24 例,女26 例;年齡34(28~43)歲。術(shù)前體質(zhì)量、BMI、空腹血糖、 糖化血紅蛋白分別為(120.4±27.6) kg、(41.0±6.9)kg/m2、9.6(7.8~13.2)mmol/L、8.5(7.2~9.3) %。糖尿病病程1 (0~4)年,ABCD 評分7(5~10)分。所有患者及家屬術(shù)前均已充分了解手術(shù)相關(guān)知識及風(fēng)險,簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批[ 批件號:20211130019]。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ BMI≥37.5 kg/m2且同時患有2 型糖尿病或BMI>27.5~<37.5 kg/m2且糖尿病病情嚴(yán)重;⑵ 2018年10月—2021年8月期間于本中心行SADIS 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 修正手術(shù);⑵年齡<16 歲或>65 歲。

    1.3 手術(shù)方式

    SADI-S 手術(shù)通過腹腔鏡或達芬奇機器人進行。全麻生效后,患者取“頭高腳低大字位”。常規(guī)腹腔鏡操作,通過闌尾確定回盲部,從回盲部逆行測量共同通道,距回盲部300 cm 處進行標(biāo)記。游離胃結(jié)腸韌帶,在34 Fr Bougie 管的引導(dǎo)下行胃袖狀切除。游離十二指腸球部后切斷十二指腸球部,將近端十二指腸殘端與回腸標(biāo)記處行端-側(cè)吻合(圖1)。大網(wǎng)膜復(fù)位,胃切緣與網(wǎng)膜加固縫合,術(shù)畢。

    圖1 SADI-S手術(shù)示意圖Figure 1 Surgical diagram for SADI-S

    1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

    觀察指標(biāo):⑴ 術(shù)中及術(shù)后情況:手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥;⑵ 減重效果:術(shù)后3、6、12、24 個月體質(zhì)量、BMI、多余體質(zhì)量減少率(excess weight loss,%EWL)及總體質(zhì)量減少率(total weight loss,%TWL);⑶ 糖尿病療效:術(shù)后3、6、12、24 個月糖化血紅蛋白、空腹血糖及糖尿病完全緩解率。

    評價標(biāo)準(zhǔn):⑴ 肥胖型2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):BMI≥27.5 kg/m2且伴有空腹血糖≥7.0 mmol/L,或口服糖耐量實驗2 h 血糖(OGTT 2 h)≥11.1 mmol/L,或糖化血紅蛋白≥6.5%;⑵ 糖尿病完全緩解:在不使用降糖藥物的情況下糖化血紅蛋白<6%;⑶ ABCD 評分采用Lee 等[21]提出的ABCD 糖尿病評價體系;⑷ 術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo 分級評估[22]。

    1.5 隨訪

    隨訪指標(biāo)為術(shù)后3、6、12、24 個月的體質(zhì)量、BMI、%EWL、%TWL、空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的變化情況。隨訪時間截至2022年8月。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分間距)[M(IQR)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)相關(guān)情況

    50 例肥胖型2 型糖尿病患者均順利完成SADIS(腹腔鏡11 例,機器人39 例),無中轉(zhuǎn)開腹及圍術(shù)期死亡。手術(shù)時間為(187.9±37.9)min,術(shù)后住院時間為6(6~7)d。手術(shù)并發(fā)癥共3 例,發(fā)生率為6%(3/50)。其中,Clavien-Dindo Ⅱ級患者2 例,分別為:腹腔積液及吻合口瘺;Clavien-Dindo Ⅲ級患者1 例,為胃瘺。吻合口瘺患者通過禁食、禁飲、全靜脈營養(yǎng)及靜脈應(yīng)用抗生素等綜合保守治療后痊愈出院;胃瘺患者則通過胃瘺修補術(shù)治療后痊愈出院。

    2.2 隨訪情況

    采用門診或電話的方式進行隨訪,術(shù)后3 個月隨訪例數(shù)為50,隨訪率為100% (50/50);術(shù)后6 個月隨訪例數(shù)為47,隨訪率為94%(47/50);術(shù)后12 個月隨訪例數(shù)為36,隨訪率為72%(36/50);術(shù)后24 個月隨訪例數(shù)為8,隨訪率為36.4%(8/22)。

    2.3 減重效果與糖尿病療效

    體質(zhì)量、BMI 在術(shù)后不同隨訪時間的變化如表1 所示。術(shù)后3、6、12、24 個月的體質(zhì)量、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白較術(shù)前均明顯下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。糖尿病完全緩解率在術(shù)后3、6、12、24 個月分別為82.0%(41/50)、95.7% (45/47)、100% (36/36)、100%(8/8)。術(shù)后3、6、12、24 個月%EWL 分別為(57.8±17.5)% 、 (78.3±18.6)% 、 (97.3±22.1)% 、(92.5±9.9)% ,% TWL 分別為23.2(19.9~25.9)%、31.9 (29.3~33.7)%、39.3 (34.7~45.2)%、43.0(39.1~47.1)%(圖2)。

    表1 SADI-S術(shù)后減重及糖尿病療效Table 1 Weight loss and diabetes status after SADI-S

    圖2 SADI-S術(shù)后減重指標(biāo)的變化趨勢 A:%EWL;B:%TWLFigure 2 The changing trends of weight-loss variables after SADI-S A: %EWL; B: %TWL

    2.4 SADI-S對不同ABCD評分患者糖尿病療效

    不同ABCD 評分患者在各隨訪時間點的糖尿病完全緩解率如圖3 所示,術(shù)后3、6 個月時,SADI-S對高ABCD 評分患者療效優(yōu)于低ABCD 評分患者,而在術(shù)后12、24 個月時,SADI-S 對各級ABCD 評分患者均療效顯著。

    圖3 不同ABCD評分患者在各隨訪時間點的糖尿病完全緩解率Figure 3 Complete remission rates in patients with different ABCD scores at each follow-up time

    3 討 論

    大中華減重與代謝手術(shù)數(shù)據(jù)庫2021年度報告[23]顯示:SADI-S 僅占減重與代謝總手術(shù)量的0.3%,可見目前國內(nèi)SADI-S 應(yīng)用仍較少,同時亦缺乏SADI-S 相關(guān)報道。故筆者基于本次研究結(jié)果,進一步探討SADI-S 手術(shù)的優(yōu)勢及現(xiàn)階段不足。

    SADI-S 又被稱為單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(one anastomosis duodenal switch,OADS) 或保留幽門的胃腸減重手術(shù)(stomach intestinal pylorus sparing surgery,SIPS)[24]。單吻合口及不打開腸系膜的特點明顯降低了手術(shù)難度,提高了手術(shù)安全性[25-28]:單吻合口使吻合口相關(guān)并發(fā)癥明顯降低,不打開腸系膜則降低了疝的發(fā)生。在Cottam 團隊[29]的研究中發(fā)現(xiàn)SADI-S 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS)(1.6%vs.20.9%,P<0.05),其中BPD/DS 術(shù)后共發(fā)生2 例吻合口瘺,而SADI-S 則未發(fā)生;Finno 等[30]研究也發(fā)現(xiàn)SADI-S 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于BPD/DS (13.1%vs.4.4%,P<0.05),并且術(shù)后疝的發(fā)生更少(4 例vs.17 例)。同時,一項匹配隊列研究[31]發(fā)現(xiàn)SADI-S 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于Roux-en-Y 胃轉(zhuǎn)流術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB),因不良事件的再干預(yù)率也遠(yuǎn)低于RYGB (14.7%vs.39.3%,P=0.001)。并且RYGB 術(shù)后殘胃癌的發(fā)生一直是人們所擔(dān)心的問題[32],而SADI-S 手術(shù)保留了幽門,有效地降低了胃癌的發(fā)生幾率。在本次研究中,SADI-S 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6%,這與Zaveri 等[33]研究中報道的7.7%及Surve 等[34]報道的4.3%結(jié)果相似。并且3 例手術(shù)并發(fā)癥均在達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)下完成,其中腹腔積液及吻合口瘺發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線之前,通過我們對學(xué)習(xí)曲線的研究,當(dāng)術(shù)者達到熟練階段后,手術(shù)的安全性會明顯提高[35]。所以SADI-S 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低,且術(shù)者度過學(xué)習(xí)曲線后,手術(shù)安全性會進一步提高。

    作為BPD/DS 的簡化術(shù)式,SADI-S 治療肥胖型糖尿病具有極佳的療效[36]。在減重效果方面,Enochs 等[14]對SADI-S、 RYGB、 袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)三種術(shù)式的療效進行了比較,研究結(jié)果表明SADI-S 的減重療效遠(yuǎn)高于RYGB和SG (% EWL: 88.4%vs.78.3%vs.64.1%,P<0.001)。同樣一項基于傾向性評分的研究[37]結(jié)果顯示SADI-S 術(shù)后2年%TWL 顯著高于RYGB (P=0.017)。在本次研究中,SADI-S 術(shù)后12 個月%EWL為97.3%,術(shù)后24 個月仍保持為92.5%,這與Sánchez-Pernaute[38]研究結(jié)果相似(%EWL=95%)。另外,在Lee 等[39]的報道中SG 術(shù)前BMI 與本次研究中(分別為:40.7 kg/m2,41.0 kg/m2)相近,但其術(shù)后12 個月%TWL 僅為26.2%,明顯低于SADI-S 術(shù)后12 個月的39.3%。在糖尿病療效方面,本次研究中SADI-S 術(shù)后12 個月糖尿病完全緩解率為100%,這與Sánchez-Pernaute 等[38]及Surve 等[34]的研究結(jié)果相似(分別為92%,94.4%)。Shen 等[40]比較了不同減重手術(shù)治療不同ABCD 評分糖尿病患者的療效,雖然RYGB 與SG 在治療高ABCD 評分(10~9)患者時均具有較好的療效,術(shù)后12 個月糖尿病完全率分別為:100%,81.8%,但兩者在低ABCD(2~0)患者中的表現(xiàn)卻不理想,糖尿病完全緩解率分別為:12%,21.4%。同樣Lee 等[39]報道了SG 術(shù)后1年ABCD 評分<4 的患者糖尿病完全緩解率為0。而在本次研究中,雖然術(shù)后3 個月ABCD 評分小于4 分的患者糖尿病完全緩解率為37.5%,但在術(shù)后12 個月時糖尿病完全緩解率達到100%。所以,SADI-S 在治療肥胖型糖尿病時,療效優(yōu)勢明顯。

    Wang 等[41]曾報道過SADI-S 術(shù)后24 個月,1 例低體質(zhì)量糖尿病患者體質(zhì)量減輕過多,BMI 為17.96 kg/m2,相似的結(jié)果也出現(xiàn)在本次研究中,有2 例患者在術(shù)后12 個月時BMI<20 kg/m2,分別為19.1 kg/m2及18.9 kg/m2,他們的術(shù)前BMI 分別為30.1 kg/m2及31.6 kg/m2,ABCD 評分分別為2 和4。故SADI-S 治療低體質(zhì)量肥胖型糖尿病患者時,如何預(yù)防體質(zhì)量減少過多是值得討論與關(guān)注的。另外,SADI-S 主要包括胃袖狀切除和十二指腸回腸吻合兩個操作,前者的作用機制是以限制攝入為主,后者的作用機制是以減少吸收為主,其術(shù)后營養(yǎng)情況一直是人們所關(guān)注的。既往研究中[34,42]曾多次報道SADI-S 術(shù)后營養(yǎng)不良的現(xiàn)象,其主要的治療方案為延長共同通道、管飼營養(yǎng)支持治療或口服藥物補充等。故患者行SADI-S 治療時,如何有效地預(yù)防術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生仍需要更多臨床證據(jù)。同時,由于SADI-S 手術(shù)保留了幽門,持續(xù)的胃內(nèi)高壓會增加胃食管反流的發(fā)生或使現(xiàn)有胃食管反流加重,雖然RYGB 是有效的解決方法[43],但系統(tǒng)化的治療方案仍是人們未來研究的重要方向之一。

    綜上,SADI-S 對中國肥胖型2 型糖尿病患者具有十分可觀的療效,其長期療效有待進一步隨訪觀察。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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