小劑量胺碘酮與美托洛爾治療老年性房顫的效果及對(duì)左心房和心功能的影響

孫 健

（張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管病科，江蘇 張家港 215633）

心房纖顫（atrial fibrillation）簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，屬于常見(jiàn)心律失常類(lèi)型，多表現(xiàn)為無(wú)序激動(dòng)及無(wú)效收縮等房性節(jié)律，以老年人最為高發(fā)，可引發(fā)心力衰竭及動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。目前，胺碘酮為房顫一線(xiàn)用藥，該藥物具有確切的除顫效果，但對(duì)于心肌損傷并無(wú)理想改善作用，且副作用與劑量呈正相關(guān)，單一用藥效果有限[3，4]。基于此，為了保證治療的有效性及安全性，加用美托洛爾等抗心律失常藥，可利用協(xié)同作用增強(qiáng)其臨床療效，同時(shí)減少胺碘酮的使用劑量，以避免毒副作用的增加[5，6]。目前，關(guān)于胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療心律不齊的應(yīng)用報(bào)道越來(lái)越多，但針對(duì)老年性房顫這一疾病類(lèi)型的研究較少，基于此，本研究結(jié)合2018年2月-2021 年2 月張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管病科收治的122 例老年性房顫病例，觀(guān)察小劑量胺碘酮與美托洛爾治療老年性房顫的效果及對(duì)左心房和心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2021 年2 月張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管病科收治的122 例老年性房顫病例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各61 例。對(duì)照組男23 例，女38 例；年齡61～83 歲，平均年齡（72.65±2.84）歲；病程1～5 年，平均病程（3.12±0.67）年；房顫發(fā)作頻率3～7 次/個(gè)月，平均房顫發(fā)作頻率（4.62±1.32）次/個(gè)月。觀(guān)察組男25例，女36 例；年齡61～82 歲，平均年齡（72.74±2.79）歲；病程1～5 年，平均病程（3.20±0.71）年；房顫發(fā)作頻率3～8 次/個(gè)月，平均房顫發(fā)作頻率（4.71±1.42）次/個(gè)月。兩組性別、年齡、病程、房顫頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合老年人心房纖顫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀，心電圖顯示P 波消失、R-R 間距絕對(duì)不規(guī)則；②年齡≥60 歲；③存在反復(fù)房顫發(fā)作史（每年發(fā)作次數(shù)＞5 次，每次持續(xù)時(shí)間＜4 d）；④無(wú)藥物禁忌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性腫瘤者；②嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能不全者；③近2 周接受過(guò)抗心律失常藥物治療者；④房室傳導(dǎo)阻滯＞Ⅱ度、植入心臟起搏器以及既往心臟手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予鹽酸胺碘酮（賽諾菲安萬(wàn)特＜杭州＞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254，規(guī)格：0.2 g/片）治療，起始劑量0.6 g/d，服用7 d 后減至0.4 g/d，持續(xù)服用7 d，后續(xù)以0.2 g/d 維持治療，療程3 個(gè)月。

1.3.2 觀(guān)察組 給予小劑量胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療：鹽酸胺碘酮?jiǎng)┝繛?.2 g/次，1 次/d，琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格：47.5 mg/片）為23.75 mg/次，1 次/d，可掰開(kāi)服用，無(wú)需咀嚼或壓碎，至少半杯液體送服，療程3 個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、左心室重構(gòu)指標(biāo)（左心房?jī)?nèi)徑、左心房容積指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)）、心功能指標(biāo)[心搏量（SV）、心輸出量（CO）、左心室舒張?jiān)缙?晚期速度峰值比值（VA/VE）]、不良反應(yīng)（低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、腸胃道癥狀）、房顫復(fù)發(fā)情況（治療后6個(gè)月）。臨床療效[8]：心房顫動(dòng)現(xiàn)象明顯改善，逐漸轉(zhuǎn)化為竇性心率為顯效；心房顫動(dòng)現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，但未轉(zhuǎn)化為竇性心率，平靜期心室率在65～85 次/min 為有效；心房顫動(dòng)現(xiàn)象無(wú)變化，或惡化無(wú)無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。房顫復(fù)發(fā)：心電圖顯示房顫存在，或動(dòng)態(tài)心電圖顯示房顫持續(xù)時(shí)間＞30 s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%)]

2.2 兩組左心室重構(gòu)指標(biāo)比較 兩組治療后左心房?jī)?nèi)徑與左心房容積指數(shù)低于治療前，左心室射血分?jǐn)?shù)高于治療前，且觀(guān)察組左心房?jī)?nèi)徑、左心房容積指數(shù)低于對(duì)照組，左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組左心室重構(gòu)指標(biāo)比較（）

表2 兩組左心室重構(gòu)指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組治療后SV、CO 高于治療前，VA/VE 值低于治療前，且觀(guān)察組SV、CO 高于對(duì)照組，VA/VE 值低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

注：同組與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組血清生化指標(biāo)比較 兩組治療后CK、CKMB、BNP 水平低于治療前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血清生化指標(biāo)比較（）

表4 兩組血清生化指標(biāo)比較（）

注：同組與治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.6 兩組房顫復(fù)發(fā)情況比較 觀(guān)察組房顫復(fù)發(fā)率為1.64%（1/61），低于對(duì)照組的9.84%（6/61）（χ2=4.816，P=0.028）。

3 討論

房顫多繼發(fā)于冠心病、心肌病、瓣膜病等器質(zhì)性心臟疾患，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起的房律紊亂現(xiàn)象，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，對(duì)患者心功能具有嚴(yán)重影響[9，10]?，F(xiàn)階段，藥物治療是房顫轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律的主要方式，目前指南推薦使用胺碘酮治療，該藥物屬于非競(jìng)爭(zhēng)性α、β 腎上腺素受體阻滯劑，是Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，具有多種電生理作用，可延長(zhǎng)心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，以此消除折返激動(dòng)，抑制心房鈉離子內(nèi)流，進(jìn)而減慢傳導(dǎo)速度，降低竇房結(jié)自律性，最終恢復(fù)竇性心律[11，12]。但研究指出[13]，胺碘酮單一用藥效果有限，通常需積累一定劑量方可發(fā)揮理想藥效，由此可引發(fā)多種不良反應(yīng)，不利于老年患者的臨床預(yù)后?；诖?，保證用藥安全的前提下提高患者的治療效果是老年性房顫的重要治療原則。美托洛爾是Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物的代表性藥物，可選擇性阻斷心肌細(xì)胞β1受體，阻止心肌細(xì)胞中的鉀離子外流及鈣、鈉離子內(nèi)流現(xiàn)象，以此確保心臟電生理的穩(wěn)定性，促使心律恢復(fù)[14，15]。同時(shí)，該藥可有效控制患者的心輸出量及血壓水平，降低患者猝死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其預(yù)后具有積極的改善價(jià)值[16]。以上兩種藥物在房顫治療中具有不同的作用機(jī)制，二者聯(lián)用可增強(qiáng)除顫效果，減少胺碘酮用量，對(duì)老年性房顫患者的整體療效及用藥安全均具有重要保障[17，18]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示小劑量胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療老年性房顫療效確切，其效果優(yōu)于單一胺碘酮治療，與葛曉平等[19]研究一致。分析認(rèn)為，胺碘酮可提高致顫閥值，實(shí)現(xiàn)房顫轉(zhuǎn)復(fù)，但其β 受體阻滯作用較弱，而美托洛爾作為β 腎上腺素受體阻滯劑，可加強(qiáng)其β 受體阻滯作用，提高抗心律失常效果[20]。據(jù)研究指出[21]，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是引發(fā)房顫的重要生理機(jī)制，而左心房?jī)?nèi)徑與左心房容積指數(shù)增大均是心房重塑的重要表現(xiàn)。本研究中觀(guān)察組治療后左心房?jī)?nèi)徑、左心房容積指數(shù)低于對(duì)照組，左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P＜0.05），表明小劑量胺碘酮聯(lián)合美托洛爾可有效抑制左心房重構(gòu)，有利于降低房顫發(fā)生概率及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病情控制具有積極的臨床作用。房顫可引起心功能變化，導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血，造成心肌功能損害[22，23]。其中，SV、CO、VA/VE 等心動(dòng)圖指標(biāo)均是反映心功能的直觀(guān)參數(shù)[24]。而實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，血漿BNP 含量可有效反映機(jī)體的心臟收縮功能，對(duì)心臟壁張力及心肌缺血均具有積極的指示作用，其濃度越高表示心肌缺血越嚴(yán)重[25]；CK 及CK-MB 等心肌酶譜作為特異性心肌損傷標(biāo)志物，其含量的異常升高可提示心肌細(xì)胞的損傷程度及壞死風(fēng)險(xiǎn)[26]。本研究中觀(guān)察組治療后SV、CO 高于對(duì)照組，VA/VE 值低于對(duì)照組（P＜0.05），且觀(guān)察組CK、CK-MB、BNP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示小劑量胺碘酮聯(lián)合美托洛爾可改善患者的心功能，減輕其心肌損傷。此外，在用藥安全性方面，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)聯(lián)合用藥不增加藥物毒副反應(yīng)，安全性高。最后，觀(guān)察組房顫復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明小劑量胺碘酮聯(lián)合美托洛爾可有效降低老年性房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這與其左心房重構(gòu)的抑制作用密切相關(guān)。

綜上所述，小劑量胺碘酮與美托洛爾治療老年性房顫的療效確切，可抑制左心房重構(gòu)，改善心功能，減少心肌損傷及房顫復(fù)發(fā)情況，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率。