腹腔鏡下肝左外葉切除術后患者快速康復護理的探討

湯雪滎，邸興偉

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

肝細胞癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，每年約有58萬人死于肝癌，而我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)，每年新增肝癌患者占世界總發(fā)病率的二分之一[1-2]，嚴重的威脅我國人民的生命健康安全。肝癌的治療仍然以手術作為優(yōu)先的選擇，隨著科學的發(fā)展和醫(yī)學技術的進步，腹腔鏡技術的開展逐漸普及化的同時，在某些復雜危險性的手術中，比如在肝臟手術領域中取得了巨大的突破，而傳統(tǒng)的肝左外葉切除通過腹腔鏡實施又逐漸成為“標準”化的趨勢。近年來，快速康復護理理念的提出，對外科領域影響巨大，但快速康復護理并非真正意義的快速康復。具體來說是術前的精準評估，是圍手術期的精心準備，是手術實施的醫(yī)護嫻熟配合，是術中麻醉的有效控制，是術后多元化的護理照護，是多學科精準準備、相互協作的最終結果。臨床上腹腔鏡肝切除已成為各醫(yī)療中心的首選治療方法，腹腔鏡手術雖然傷口小，但術后仍存在一定的創(chuàng)傷，并且肝臟手術存在一定的復雜性，患者術后胃腸功能恢復時間慢，住院周期長、膽汁瘺、出血及腹腔感染等并發(fā)癥制約著患者預后，是影響患者病死率的重要因素[3]。而患者術后的心理焦慮及疼痛也得到越來越多的重視，應用傳統(tǒng)單一護理手段已無法實現臨床預期目標。因此，需要采用多維度措施使護理與診療手段緊密結合，采用快速康復護理措施，才能最終實現腹腔鏡下肝左外葉切除術后術患者的快速康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2021年3月錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的確診并經規(guī)范治療的96例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料作為研究對象。所有患者均病理診斷為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，腫瘤病灶均位于肝左外葉。其中男性57例，女性39例，年齡52～79歲，平均年齡(65.75±5.26)歲；按照數字表隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組49例，對照組47例。納入標準：(1)臨床診斷依據《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[4-6]。術后病理學診斷均為肝細胞癌；(2)腫瘤單發(fā)，腫瘤直徑≤3 cm；(3)肝臟功能Child-pugh分級A級或B級；(4)BCLC分期為0期～A期；(5)無肝外轉移，無門靜脈及肝靜脈瘤栓。排除標準：(1)患者存在既往腹部手術史；(2)患者存嚴重心臟及肝、腎、肺、腦等臟器功能衰竭；(3)意識模糊或者認知功能障礙；(4)術前肝功能Child-pugh分級C級；(5)既往存在手術史、便秘病史。本研究符合《赫爾辛基宣言》的規(guī)定，充分告知并征得患者家屬同意，簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

兩組患者均采取常規(guī)術前檢查、圍手術期準備及用藥治療，并同主管醫(yī)師再次確認符合經腹腔鏡左外葉肝切除手術標準，確保手術實施過程順利，未發(fā)生氣栓、大血管損傷、膽管損傷等意外事件，無中轉開腹等情況。

對照組在患者手術結束后應用常規(guī)護理：采用血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量鼻導管吸氧，統(tǒng)計24 h出入量，記錄腹腔引流管引流液及顏色變化，遵照醫(yī)囑執(zhí)行用藥輸液、術后宣教等內容；試驗組在常規(guī)護理基礎上，實施快速康復護理進行干預，分為四個階段：(1)團隊組建及理論培訓階段：護士長根據本病區(qū)護理人力資源、溝通能力、技術水平建立快速康復護理團隊，由臨床護理工作經驗豐富的護理人員5～7人組成，其中1名護理人員負責同管床醫(yī)師進行溝通，及時了解臨床需求。團隊內部開展優(yōu)質性護理的理念與基本內容的理論學習，并根據內容，具有針對性的對腹腔鏡手術及肝切除手術護理特點及技術要點進行系統(tǒng)培訓，強化護理操作能力，同時根據臨床需求及綜合評估指數制定相應的實施計劃，建立起評價及反饋體系，保證及時反饋及改進；(2)圍手術期評估及制定策略階段：通過患者圍手術期間協同管床醫(yī)師對患者本人的愿景、家庭背景、經濟情況、知識水平進行了解；利用心理測評表對患者的焦慮點及心理承載能力進行測評；基于日本東京大學肝膽胰、移植外科的慕內標準對患者肝功能進行綜合評估；參考美國心臟病學會(ACC)和美國心臟病協會(AHA)發(fā)布的關于心臟病患者接受非心臟手術圍手術期管理指南——《非心臟手術術前心血管評估指南》對心功能進行圍手術期評估；通過Hugh-Jones分類對患者進行圍手術期呼吸功能評估。根據快速康復護理計劃制定符合患者及其家庭實際情況的護理策略；通過術前對于患者的肝功能、心功能、呼吸功能指標與管床醫(yī)師進行協助，有針對性的合理用藥及指導患者進行功能鍛煉，實現減少術后不良反應的幾率及并發(fā)癥的發(fā)生。通過圍手術期宣教、護理查房等環(huán)節(jié)，向患者及家屬說明手術的必要性、腹腔鏡方式的選擇及快速康復護理的優(yōu)勢。對所在科室醫(yī)護團隊既往所做的成績有所認識，增加患者及家屬對醫(yī)護團隊技術的信任；通過對手術實施過程、術后護理措施的目的性及并發(fā)癥處理的了解，進一步增加了患者及家屬的信心。對術后不適感有充分的心理準備，積極配合臨床護理工作的開展，減少負面情緒的發(fā)生及溝通的困難；(3)術后優(yōu)質護理階段：①針對尿路刺激：因膀胱無力需要長期攜帶尿管患者，在更換導尿管時可用寧卡因膠漿涂抹尿管，減少尿路刺激；②胃腸道癥狀：對于長期慢性咳嗦、腹部肌肉松弛患者，可采取按摩，直接施壓于腹部，交替壓迫消化道，造成管腔短暫變形，從而減輕消化不良癥狀；③通過各類指南及分類，每日進行再評估，對患者心臟、呼吸功能進行曲線劃分實施在評估，及時調整護理策略，必要時組建專門醫(yī)護并發(fā)癥特殊團隊，進行特殊干預；④術后鎮(zhèn)痛階段：結合患者術后自述、體征表現及視覺模擬評分法，確定患者疼痛的分級。針對不同分級，采取術前已經計劃好的干預手段，進行患者術后心理疏導干預、具備熱療干預、針灸刺激干預及藥物鎮(zhèn)痛等；(4)患者出院后指導階段：基于快速康復理念和原則，通過精準評估，應用事先設計的個體化護理流程，有目的性的對患者的焦慮情緒、皮下氣腫、尿路刺激、胃腸道不良反應等進行提前預防，采取相應的措施。由心理專家對患者進行心理預判，進步一減少焦慮情緒。

1.3 評價指標

記錄兩組患者的胃腸道功能恢復時間、住院周期、術后并發(fā)癥的發(fā)生率以及記錄術后疼痛評分；(1)胃腸道功能恢復時間：患者自主排氣時間；(2)疼痛評分：分別對患者術后1、3、6、8 h采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估；(3)比較兩組患者不良反應狀況，包括皮下氣腫、尿路感染、惡心嘔吐、下肢靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學方法

對收集的護理數據信息通過SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分率(%)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較

試驗組及實驗組患者性別、年齡、Child-Pugh(A/B)分級、腫瘤分期等術前臨床資料比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組術后胃腸道功能恢復時間、住院周期及個時間點疼痛評分的比較

試驗組患者的術后胃腸道功能恢復時間與住院周期相對短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組患者的術后與對照組患者各時點對應的疼痛評分比較，具備顯著性差異(P<0.05)，見表2～3。

表2 兩組患者術后胃腸道功能恢復時間與住院周期比較

表3 兩組各時間點疼痛評分的比較

2.3 兩組術后術后并發(fā)癥狀況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.335，P=0.037)，見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生狀況比較(n)

3 討 論

本中心在遼西地區(qū)最先開展腹腔鏡肝臟手術，并承擔區(qū)域醫(yī)療及護理培訓工作。在臨床及護理工作中積累了一定的經驗。而今年來由于快速康復理念被各中心所采納，我中心也開展了相關的研究。本研究基于快速康復護理，采取相應的干預，以期加速患者康復，改善患者感官的目的。通過實施本研究，取得了一定成果。總體而言，由于肝癌的高度惡性、復發(fā)性及低生存性，患者家屬及本人往往心理壓力極大，加之肝癌手術的難度較大，術后并發(fā)癥也增加了患者住院周期及花費，無形中也加劇了醫(yī)患之間的矛盾，甚至演變成不理解，導致沖突的發(fā)生。雖然腹腔鏡的開展在手術切口上，從感官角度而言，使患者及家屬得到了一定程度的心理安撫，但由于醫(yī)學復雜性，造成醫(yī)患之間的信息不對稱，一旦出現恢復不利，也會導致不信任的發(fā)生，不利于患者的康復。因此，單純依賴腹腔鏡手術是不足夠的，需要臨床和護理有效銜接，共同精準評估，建立方案，全程管理，醫(yī)患之間建立起有效的溝通反饋機制，從心理、身體、多角度對患者實施護理干預，踐行快速康復護理的理念，才能更好的達到既定目標，真正實現真正意思上的快速康復。表2中試驗組患者的術后胃腸道功能恢復時間與住院時間相對短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，也證明了上述研究措施的有效性。在臨床實施的常規(guī)護理與患者需求、醫(yī)療目標往往脫節(jié)，只是針對性處理，無法做到預判。往往患者出現癥狀才進行干預，導致患者及患者家屬心理準備不充分，加劇了懷疑及對抗心理。加之術前對手術的不了解及恐懼，使護理工作難以順利開展，也增加糾紛的風險，進一步造成患者焦慮情緒，護理對不良事件的干預程度降低。另外，肝癌患者不同程度存在肝功改變及消化道癥狀，常規(guī)無法實現個體化方案及針對性干預，效果較差。通過快速康復護理提前心理干預，使患者及家屬克服心理的恐懼，能夠有效配合護理措施實施，對盡早下床、克服自身困難有所幫助，也加速了患者腸道功能的快速恢復。同時基于提前干預手段的實施，減少了腹腔鏡手術后惡心、嘔吐等正常反應。使患者的感官及心理得以放松。同樣，本研究顯示，試驗組患者的術后與對照組患者各時點對應的疼痛評分比較，具備顯著性的差異，表明快速康復護理主要以患者為核心，針對患者的個人情況、教育背景及家庭情況制定精準的個體化干預方案，通過組建合理的，經驗豐富的護理團隊，滿足患者的護理需求[7]。在護理干預過程中，通過對心理狀態(tài)評估，疼痛分層干預及不良反應的處理同時能夠提高護理團隊的整體素質。在表4中，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，通過心理狀態(tài)評估能夠對患者心理承受能力及波動有所掌握，并能夠開展提前心理疏導，疼痛評估及分層干預，能夠通過精準了解患者的疼痛程度，采取相應的護理干預，避免因疼痛造成患者應激性反應，避免負面情緒的出現。對每個患者采取個體化評估并建立預防干預措施，可以顯著減少并發(fā)癥發(fā)生[8]。在護理干預過程中，同患者及其家屬充分溝通貫徹始終，取得醫(yī)患雙方的信任，有利于干預措施的實施度和接受度，以優(yōu)化護理質量[9]。

綜上所述，應用腹腔鏡左肝外葉切除治療原發(fā)性肝癌患者術后實施快速康復護理干預措施，能夠促進患者盡快恢復胃腸道功能，減輕術后患者的疼痛，降低術后不良反應的發(fā)生，縮短住院周期，但同時也應看到，快速康復護理對護理團隊技術水平及溝通能力要求較高，需要大量時間培訓，同時也需要醫(yī)護之間建立起反饋機制，護理真正做到提前預判，提前干預。如能在流程及溝通環(huán)節(jié)得以改進，不失為一種有效的快速康復手段，具有一定的推廣價值。