缺血性卒中患者質(zhì)子泵抑制劑使用情況分析

陳春草,陳春泉

(陽春市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科,廣東 陽江 529600)

腦卒中是我國第一大致殘和第二大致死性疾病,其中缺血性卒中占腦卒中的85%。抗血小板治療是缺血性卒中二級預(yù)防的三大基石之一[1-2]。但是在臨床實踐中,發(fā)現(xiàn)抗血小板類藥物屬于一柄“雙刃劍”,其可有效抑制血小板形成血栓與發(fā)生活化,但是易損傷到患者的消化道黏膜,促使其形成潰瘍與發(fā)生出血現(xiàn)象,故而臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗血小板類藥物時,為了能夠避免其對患者的消化黏膜造成損傷,通常會預(yù)防性地使用PPI[3-4]。故而本研究以2019年8月-2020年8月期間我院進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評的165份出院病歷為例,掌握我院對于缺血性腦卒中患者使用PPI藥物的現(xiàn)狀,以及在使用期間所存在問題,主要目的是對臨床合理應(yīng)用藥物提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料來源

病歷選取來源于我院信息系統(tǒng),從神經(jīng)內(nèi)科中抽取165份應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療的缺血性卒中患者病歷為原始數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法

以回顧性調(diào)查、分析方法,制定出醫(yī)囑點(diǎn)評量表,詳細(xì)記錄每一份病歷資料,如患者年齡、性別、臨床診斷結(jié)果、入院時間、出院時間、使用藥物的名稱、使用方法與使用劑量、用藥療程、溶媒、藥物相互作用等,經(jīng)收集與匯總之后,以統(tǒng)計學(xué)軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)展開分析與點(diǎn)評。

1.3 指標(biāo)觀察與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PPI藥物的使用指征、用藥療程及用藥劑量

按照相關(guān)指導(dǎo)原則和共識[5-6],對于藥物合理性應(yīng)用評定標(biāo)準(zhǔn)制定如下。神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者使用PPI主要目的是預(yù)防SU,將PPI藥物應(yīng)用于腦卒中患者治療中,主要是為了預(yù)防其發(fā)生SU(應(yīng)激性潰瘍),故而若患者具備以下危險因素中的一項,則有預(yù)防用藥的指征:①心腦血管意外(Glasgow昏迷指數(shù)≤10);②使用抗血小板藥物中合并有消化道出血或潰瘍病史、雙聯(lián)抗血小板、合用抗凝藥物、合用非甾體抗炎藥、合用大劑量糖皮質(zhì)激素;③使用抗血小板藥物中年齡超過65歲、Hp感染、消化不良、胃食管反流、長期酗酒,上述兩項危險因素。存在高危因素的患者,予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI口服,連續(xù)使用6個月后,宜PPI隔日服用或替換H2受體拮抗劑(H2RA)[7-10]。

1.3.2 用藥合理性

其中對于PPI藥物的預(yù)防使用滿足以上用藥指征,同時用藥療程合理、給藥途徑合理、合并用藥合理、溶媒合理、給藥頻次合理、給藥劑量合理等,評定為用藥合理;若無明確應(yīng)用指征、藥物應(yīng)用劑量、應(yīng)用途徑、溶媒情況、使用頻次與療程等存在不合理,則評定為用藥不合理。

2 結(jié)果

2.1 分析對PPI藥物具體應(yīng)用情況

抽查165份有使用質(zhì)子泵抑制劑的缺血性腦卒中出院病歷,預(yù)防性使用的有161份,預(yù)防使用率為97.75%。

2.2 分析患者進(jìn)食給藥途徑情況

鼻飼患者和非鼻飼患者使用PPI口服劑型比例均高,見表1。

表1 缺血性卒中患者進(jìn)食狀況及使用PPI情況

2.3 氯吡格雷與PPI聯(lián)用情況

因氯吡格雷與部分PPI存在藥物間相互作用,在本次點(diǎn)評共有90例病歷有使用氯吡格雷,合并用藥情況見表2。

表2 神經(jīng)內(nèi)科PPI與氯吡格雷合并用藥情況

2.4 PPI不合理使用的情況

在165份醫(yī)囑中,對于PPI使用合理的有122份,合格率73.9%,不合理使用有43例,不合格率26.1%,見表 3。

表3 PPI用藥不合理的類型分布情況

3 討論

質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變和藥物相關(guān)性消化道損傷使用常規(guī)劑量即可,若如果大劑量地應(yīng)用藥物,則應(yīng)當(dāng)分別在早餐與晚餐時各給藥一次,采取分次給藥方式,可提高PPI對活性泵的捕獲率[11-16]。大量臨床研究表明,對缺血性腦卒中患者早期給予質(zhì)子泵抑制劑藥物干預(yù),預(yù)防胃黏膜損害,對疾病的救治有著重要影響。質(zhì)子泵抑制劑能夠直接抑制機(jī)體胃酸分泌,降低胃酸濃度,減輕胃酸對胃黏膜的損傷,有效預(yù)防缺血性腦卒中病人上消化道應(yīng)激性出血的發(fā)生[17]。因此,在臨床上常常將質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用到缺血性腦卒中患者的綜合治療中,但不合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑會引起諸多不良反應(yīng),不僅影響患者的療效,同時也會給患者的健康帶來較大的威脅。因此,積極地分析缺血性腦卒中患者的質(zhì)子泵抑制劑使用情況,針對其中不合理用藥情況進(jìn)行分析,以便及時給予有效藥學(xué)干預(yù),不斷提升這類藥物的合理用藥水平,保證患者的用藥安全。

本次點(diǎn)評的165份病歷報告中14例鼻飼患者有2例經(jīng)靜脈給藥,有12例經(jīng)口服給藥,151例非鼻飼患者中10例經(jīng)靜脈給藥,141例經(jīng)口服給藥。有78例患者采用泮托拉唑合并氯吡格雷,有9例患者采用雷貝拉唑合并氯吡格雷,有2例患者采用艾普拉唑合并氯吡格雷,有1例患者采用蘭索拉唑合并氯吡格雷。經(jīng)過點(diǎn)評,165份病歷中有43例PPI使用不合格,包括20例給藥途徑不合格,12例適應(yīng)證不合格,9例聯(lián)合用藥不合格,2例用法用量不合格,PPI使用不合格率26.1%。蔣莉等[18]的研究報告中表明160份病歷中有82份用藥不合理現(xiàn)象,有16份(19.5%)以注射方式給予患者奧美拉唑(40mg),19分(23.2%)以注射方式給予患者奧美拉唑(60mg),有24份(29.3%)以注射方式給予患者蘭索拉唑,有23份(28%)以注射方式給予患者泮托拉唑。84份不合格用藥中有22份因適應(yīng)證不合格,有15份因預(yù)防用藥不合格,有27份因遴選劑型不合格,有9份因用法用量不合格,有11份為重復(fù)給藥。本次研究與盧健平等的研究報告基本一致。由此可見,我院缺血性腦卒中患者的質(zhì)子泵抑制劑使用情況,存在較高的不合理用藥情況,這對缺血性腦卒中患者的治療是非常不利于。因此,在缺血性腦卒中患者應(yīng)用直至泵抑制劑治療期間,必須要加強(qiáng)其藥學(xué)干預(yù),以保證直至泵抑制劑的合理用藥,確保患者的療效和用藥安全性。

應(yīng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù):①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)培訓(xùn)力度,使每一位醫(yī)務(wù)人員均能夠掌握相關(guān)的藥學(xué)知識,從而提升其處方開具合理性。②嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證:在對患者進(jìn)行用藥前,要全面掌握患者的信息,把握其是否具備質(zhì)子泵抑制劑適應(yīng)適應(yīng)證。只有具備用藥指征的患者,才能夠給藥。③加強(qiáng)聯(lián)合用藥管理:要嚴(yán)格對患者的綜合情況進(jìn)行評估,同時對其不良反應(yīng)風(fēng)險進(jìn)行評估,據(jù)此制定合理的聯(lián)合用藥方案。在用藥時,要詳細(xì)核對患者信息和藥品信息,保證給藥準(zhǔn)確。在患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療期間,要加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng),則需立即對用藥方案進(jìn)行調(diào)整,保證患者用藥安全。④合理選擇給藥途徑:當(dāng)前對于注射用質(zhì)子泵抑制劑的用藥說明書均建議,注射型質(zhì)子泵抑制劑主要用于無法口服用藥的患者。但在實際的臨床用藥過程中,住院醫(yī)師往往習(xí)慣于一開始就使用注射型質(zhì)子泵抑制劑,導(dǎo)致其違反了“能口服就不肌注,能肌注就不靜滴”的原則,導(dǎo)致給予途徑不合理。從而增加患者的不良反應(yīng)風(fēng)險。因此,在實際的用藥過程中,要要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照藥品說明書用藥,首選口服型質(zhì)子泵抑制劑,針對無法經(jīng)口用藥的患者,必要時可給予注射型質(zhì)子泵抑制劑。以此來保證患者的用藥安全,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。⑤規(guī)范用法用量:用藥前要仔細(xì)閱讀藥品說明書,根據(jù)患者的病情,按照藥品說明書給出的指導(dǎo)用藥劑量和用藥方法給藥,不可進(jìn)行超說明書范圍給藥。⑥引入臨床藥師查房機(jī)制:將臨床藥師查房機(jī)制引入臨床,在醫(yī)生進(jìn)行查房時,臨床藥師同時參與進(jìn)行共同查房。以便臨床藥師能夠?qū)εR床醫(yī)師的用藥特點(diǎn)、用藥規(guī)律進(jìn)行詳細(xì)地掌握。同時通過臨床藥師查房,能夠?qū)颊叩挠盟幹委熐闆r有詳細(xì)的掌握,從而能夠從藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個角度對患者的用藥方案進(jìn)行評價,及時發(fā)現(xiàn)其中的用藥問題,并與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通和反饋,及時提出合理的用藥意見和建議,從而不斷完善患者的用藥方案。

綜上所述,我院神經(jīng)內(nèi)科缺血性卒中患者預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑存在諸多不合理之處,醫(yī)院應(yīng)制訂PPI的使用規(guī)范,臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握 PPI適應(yīng)證,根據(jù)患者情況選擇合適的劑型,注意聯(lián)合用藥等,藥師應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)囑,加強(qiáng)用藥干預(yù),提高臨床合理用藥率。