基于自我血糖監(jiān)測(cè)的體驗(yàn)式教學(xué)法在內(nèi)分泌科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

劉 蔚，付 瑤，羅櫻櫻，張 瑞，蔡曉凌，韓學(xué)堯，紀(jì)立農(nóng)*

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科，2.教育處，北京 100044)

2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation, IDF)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球估計(jì)有4.25億糖尿病患者，其中中國(guó)患者數(shù)量高達(dá)1.144億，且在人口老齡化的大形勢(shì)下，未來(lái)糖尿病患者數(shù)量勢(shì)必會(huì)繼續(xù)增加[ 1]。因此在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，糖尿病的學(xué)習(xí)十分重要。然而，機(jī)體葡萄糖穩(wěn)態(tài)的維持涉及了多種激素的參與，相對(duì)抽象的激素變化常常難于理解，如何將抽象的概念形象化及具體化，是內(nèi)分泌見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

體驗(yàn)式教學(xué)法(experiential teaching method)是一種以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，學(xué)生從直接的體驗(yàn)中獲得第一手的感受，結(jié)合理論知識(shí)，加工升華并為己所用，在既往針對(duì)糖尿病的教學(xué)中取得了良好的效果[ 2]。本課題組成員利用在美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山分校訪問(wèn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，詳細(xì)了解其內(nèi)分泌科教育體系的設(shè)置，深切體會(huì)到其重視體驗(yàn)與實(shí)踐教學(xué)的理念，以及靈活應(yīng)用體驗(yàn)式教學(xué)法幫助學(xué)生理解及掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)激素變化的課程模式。借助自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoring of blood glucose, SMBG)這一無(wú)創(chuàng)的手段，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科將以SMBG為基礎(chǔ)的體驗(yàn)式教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)中，通過(guò)SMBG及血糖波動(dòng)圖譜繪制的方式，將理論內(nèi)容與學(xué)生的自身實(shí)踐想結(jié)合，以期提高見(jiàn)習(xí)學(xué)生對(duì)于糖尿病的理解，并將所學(xué)的知識(shí)熟練應(yīng)用于臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年4月至12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)八年制學(xué)生42人。所有研究對(duì)象均簽署了書(shū)面知情同意書(shū)，本研究北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2018PHB086-01)。

1.2 方法

1.2.1 學(xué)生的分組：本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，采用隨機(jī)數(shù)字法將42名見(jiàn)習(xí)學(xué)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組21人。實(shí)驗(yàn)組采用SMBG為基礎(chǔ)的體驗(yàn)式教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的理論教學(xué)。兩組均由同一組教師進(jìn)行授課，授課教師由1名內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師和2名主治醫(yī)師組成。授課的目的是讓學(xué)生理解糖尿病的發(fā)病機(jī)制和分型，掌握臨床診斷與治療。

1.2.2 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施：體驗(yàn)式教學(xué)是建立在建構(gòu)主義成人學(xué)習(xí)理論之上的，這意味著學(xué)習(xí)是通過(guò)轉(zhuǎn)變經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而創(chuàng)造知識(shí)的過(guò)程，其與醫(yī)學(xué)教育，尤其是臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)課程特別相關(guān)[3]。本研究基于上述理論，力求設(shè)計(jì)出符合實(shí)際需要且最大程度調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者主動(dòng)性的內(nèi)分泌臨床見(jiàn)習(xí)課程。教師在授課前向每位學(xué)生發(fā)放SMBG相關(guān)設(shè)備(血糖儀、血糖試紙、棉簽、酒精)及血糖監(jiān)測(cè)記錄單，并告知SMBG的相關(guān)操作方法及注意事項(xiàng)。學(xué)生進(jìn)行一天SMBG并進(jìn)行記錄，攜帶記錄結(jié)果參加課程學(xué)習(xí)。在課程中除常規(guī)講解外，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行血糖圖譜的繪制，講解與血糖波動(dòng)相關(guān)的各種因素，如飲食、運(yùn)動(dòng)、升糖激素的變化等等，同時(shí)結(jié)合不同降糖藥物及胰島素的作用機(jī)制，通過(guò)討論學(xué)習(xí)的方式讓學(xué)生了解血糖升高的病理生理過(guò)程以及各種臨床治療手段的作用。

試驗(yàn)組采用上述體驗(yàn)式教學(xué)法，在課程常規(guī)設(shè)置的教育內(nèi)容中，基于學(xué)生的自身體驗(yàn)將講授內(nèi)容串聯(lián)起來(lái)，從糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、以及治療方面，分8個(gè)課時(shí)進(jìn)行講解。

1.2.3 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施：對(duì)照組采取傳統(tǒng)理論教學(xué)課程，講授內(nèi)容同樣包含8個(gè)課時(shí)，覆蓋內(nèi)容包括糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、以及治療。

1.2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)：教學(xué)效果的評(píng)價(jià)分為兩部分，一部分是課程結(jié)束后的隨堂測(cè)試，另一部分是學(xué)生滿意度調(diào)查。隨堂測(cè)試內(nèi)容為兩個(gè)病例分析相關(guān)的選擇題，學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)對(duì)題目進(jìn)行作答，所有題目?jī)?nèi)容均由課題組以外本科室主治醫(yī)師提供。測(cè)試共10道題目，滿分10分。同時(shí)，課程結(jié)束后讓學(xué)生根據(jù)自身感受對(duì)教學(xué)的的滿意度進(jìn)行評(píng)分，共15個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按照與自身感受的符合程度評(píng)分，最低1分，最高為10分。問(wèn)卷內(nèi)容融合優(yōu)質(zhì)教育量表(Good Teaching Scale, GTS)及總體教學(xué)滿意度量表(Overall Satisfaction Item, OSI)中的內(nèi)容[4]，從以下6個(gè)維度評(píng)估教學(xué)質(zhì)量，即對(duì)所授疾病的了解及掌握、對(duì)相關(guān)疾病的了解及掌握、受到的啟發(fā)與激勵(lì)程度、對(duì)個(gè)人能力的提高、為職業(yè)做出的準(zhǔn)備、對(duì)教學(xué)方法的信心及滿意程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量以n(%)表示。釆用方差分析(ANOVA)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行兩組之間的比較,率之間的比較釆用卡方(χ2)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析均在SPSS 23.0中進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生隨堂測(cè)試結(jié)果

試驗(yàn)組學(xué)生隨堂測(cè)試平均分為(8.7±1.4)分，高于對(duì)照組的(7.2±2.3)分(P<0.01)。

2.2 學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果

量表考察的幾個(gè)方面，對(duì)所授疾病的了解及掌握、對(duì)相關(guān)疾病的了解及掌握、受到的啟發(fā)與激勵(lì)程度、對(duì)個(gè)人能力的提高、為職業(yè)做出的準(zhǔn)備、對(duì)教學(xué)方法的信心及滿意程度，試驗(yàn)組評(píng)分均高于對(duì)照組(表1)。

表1 北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度的評(píng)價(jià)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生在解決實(shí)際病歷分析的隨堂測(cè)試中分?jǐn)?shù)低于體驗(yàn)式教學(xué)組。原因主要與傳統(tǒng)教學(xué)以灌輸為主，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性有關(guān)。同時(shí)，這個(gè)階段的學(xué)生開(kāi)始接觸臨床，對(duì)臨床的實(shí)際操作等非常感興趣，但限于目前醫(yī)療環(huán)境，動(dòng)手機(jī)會(huì)并不多[5]。本研究應(yīng)用SMBG這一無(wú)創(chuàng)的體驗(yàn)手段，能很好的調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性及主觀能動(dòng)性。

本研究結(jié)果顯示體驗(yàn)式教學(xué)法組在對(duì)所授疾病的了解及掌握等方面均高于對(duì)照組。盡管體驗(yàn)式教學(xué)法在中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)有了非常廣泛的應(yīng)用[ 6]， 但內(nèi)科教學(xué)， 尤其是內(nèi)分泌教學(xué)中尚未看到類(lèi)似的報(bào)道。本研究的干預(yù)方法能夠提高學(xué)生的參與度，通過(guò)親身實(shí)踐發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中存在的問(wèn)題，帶著問(wèn)題再學(xué)習(xí)。

本研究還存在一些不足之處，本研究團(tuán)隊(duì)會(huì)在后續(xù)教學(xué)工作中加以改進(jìn)。針對(duì)研究對(duì)象的局限性可以增加研究對(duì)象的數(shù)量和類(lèi)別，并對(duì)不同類(lèi)別的學(xué)生制定更有針對(duì)性的課程。同時(shí)本研究的觀察指標(biāo)還不夠細(xì)化，需要對(duì)各方面的教學(xué)細(xì)節(jié)進(jìn)行更為深入的分析，進(jìn)一步改善內(nèi)分泌科見(jiàn)習(xí)教學(xué)課程的內(nèi)容。

綜上所述，本研究構(gòu)建了以SMBG為基礎(chǔ)的內(nèi)分泌科體驗(yàn)式教學(xué)法構(gòu)架，并在見(jiàn)習(xí)教學(xué)的實(shí)際過(guò)程中取得了良好的效果。本研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃在內(nèi)分泌科各階段的教學(xué)過(guò)程中采納該教學(xué)方法的思路，進(jìn)一步豐富教學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的參與感及解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力。