通過目標(biāo)監(jiān)測降低心臟外科術(shù)后肺部感染率

張穎琦，黃郁竹，潘明虎，郭秀玲，劉 莉

(1.徐州市康復(fù)醫(yī)院 感染管理科, 江蘇 徐州 221009； 徐州市中心醫(yī)院 2.感染管理處；3.心臟外科, 江蘇 徐州 221009)

心臟外科術(shù)后肺部感染是心臟外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，不但影響患者的傷口愈合，延長住院時(shí)間，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的甚至可能會(huì)帶來生命危險(xiǎn)。為了解徐州市中心醫(yī)院心臟外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況，做好術(shù)后相關(guān)感染的預(yù)防與控制，自2017年起感染管理處開展心臟外科手術(shù)后相關(guān)感染目標(biāo)監(jiān)測。監(jiān)測指標(biāo)不僅包括手術(shù)部位感染，也包括手術(shù)后相關(guān)感染如術(shù)后肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。2019年初，對(duì)2018年心臟外科全年手術(shù)后肺部感染數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，各季度感染波動(dòng)較大。2018年心臟外科手術(shù)后相關(guān)肺部感染率為6.10%，較2017年手術(shù)后相關(guān)肺部感染率5.66%開始有所上升，且明顯高于其他外科手術(shù)術(shù)后相關(guān)肺部感染率。感染管理處針對(duì)這一問題組織手術(shù)室科主任、護(hù)士長、心臟外科科主任、護(hù)士長及感控醫(yī)生、感控護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員召開專題會(huì)議，通過頭腦風(fēng)暴(brain storming)共同討論、分析原因，提出計(jì)劃、目標(biāo)，制定降低心臟外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市中心醫(yī)院2017年1月1日至2018年12月31日心臟外科手術(shù)患者425例，其中男236例，女189例，入院年齡2～85歲，平均年齡56歲，進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測分析。選取該三甲綜合醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月31日心臟外科手術(shù)患者465例，其中男264例，女201例，入院年齡4～85歲，平均年齡59歲，進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測對(duì)比。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)名稱、切口等級(jí)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2017—2020年心臟外科手術(shù)患者情況比較

1.2 方法

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題：感染管理處運(yùn)用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件，對(duì)2017年1月1日至2018年12月31日425例心臟外科手術(shù)患者進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，對(duì)發(fā)生術(shù)后肺部感染患者資料進(jìn)行全面綜合分析判斷，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，排除因人為因素造成院內(nèi)感染誤判。得出數(shù)據(jù)(表2)。

表2 2017—2018年心臟外科術(shù)后肺部感染率

1.2.2 原因分析：感染管理處組織手術(shù)室及心臟外科科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員召開專題會(huì)議，通過頭腦風(fēng)暴及利用魚骨圖(圖1)，分析心臟外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率的影響因素，并從中查找預(yù)防措施中的薄弱環(huán)節(jié)。手術(shù)后肺部感染發(fā)生率是多環(huán)節(jié)綜合因素的結(jié)果，與手術(shù)醫(yī)師的無菌操作技術(shù)、手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉方式、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、病房管理、患者自身健康狀況等有重要關(guān)系。加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的管理、采取綜合干預(yù)措施是減少手術(shù)后肺部感染發(fā)生的關(guān)鍵。

圖1 根據(jù)魚骨圖確定根因?yàn)椋盒g(shù)中管理與術(shù)后管理

1.2.3 計(jì)劃(plan)并確定目標(biāo)：感染管理處與心臟外科、手術(shù)室科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士對(duì)上述分析原因進(jìn)行比較歸類，將：“患者術(shù)后呼吸道管理不到位”和“術(shù)中麻醉機(jī)內(nèi)管路清潔消毒不到位”作為干預(yù)的主要因素。確定目標(biāo)：到2019年心臟外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率逐漸降低至≤5%；到2020年心臟外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率逐漸降低至≤4%。

1.2.4 實(shí)施(do) 階段：從心臟外科手術(shù)后肺部感染的眾多影響因素中感染管理處選擇具有可控性、可操作性的兩方面因素進(jìn)行干預(yù)，制定預(yù)防措施：

1)心臟外科重點(diǎn)加強(qiáng)患者術(shù)后呼吸道管理，提高患者有效咳嗽咳痰依從性。策略1：指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)疾病常規(guī)及健康知識(shí)，并實(shí)施考核。策略2：加強(qiáng)健康宣教力度，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員與患者有效溝通，宣教患者進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸肌鍛煉。策略3：加強(qiáng)術(shù)后呼吸道管理。創(chuàng)造舒適環(huán)境，減少患者因疾病導(dǎo)致的疼痛及不適感。

2)麻醉科購置麻醉機(jī)內(nèi)回路消毒機(jī)6臺(tái)，進(jìn)行麻醉機(jī)內(nèi)回路消毒。策略一：制定麻醉機(jī)內(nèi)回路消毒機(jī)使用消毒操作流程；策略二：制定麻醉機(jī)內(nèi)回路消毒機(jī)使用消毒制度；策略三：建立了麻醉機(jī)內(nèi)回路消毒機(jī)使用登記本。策略四：加強(qiáng)術(shù)中保溫措施。

1.2.5 檢查(check) 階段：感染管理處專職人員，定期對(duì)心臟外科、手術(shù)室術(shù)后肺部感染的預(yù)防措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查，對(duì)執(zhí)行不到位的環(huán)節(jié)以及人員進(jìn)行糾正和提醒，并制定了心臟外科術(shù)后肺部感染督查表(表3)。感染管理處每季度對(duì)手術(shù)目標(biāo)監(jiān)測進(jìn)行階段性總結(jié)，針對(duì)防控措施落實(shí)情況向臨床科室反饋，共同查找問題，制定進(jìn)一步整改措施。

表3 心臟外科術(shù)后相關(guān)肺部感染督查表

1.2.6 處理(act) 評(píng)價(jià)階段：感染管理處分別于2020年初、2021年初，對(duì)心臟外科2019年度、2020年度手術(shù)后肺部感染發(fā)生情況進(jìn)行綜合監(jiān)測分析比較，比較心臟外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2 結(jié)果

通過對(duì)2018年1月1日至2020年12月31日心臟外科890例手術(shù)患者目標(biāo)檢測分析對(duì)比，得出心臟外科術(shù)后肺部感染例次率，從2018年的6.10%降至2019年的4.15%，再降至2020年的3%，說明心臟外科采取的“提高患者有效咳嗽咳痰依從性”和手術(shù)室采取的“購置麻醉機(jī)內(nèi)回路消毒機(jī)，進(jìn)行麻醉機(jī)內(nèi)回路消毒”兩項(xiàng)干預(yù)措施取得一定的效果。

經(jīng)過兩年的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從結(jié)論上達(dá)到預(yù)期目的，從橫向上促進(jìn)了多學(xué)科為降低心臟外科術(shù)后肺部感染發(fā)生率采取的合作模式，并將改進(jìn)工作融入到科室工作，形成聯(lián)合效應(yīng)，對(duì)后續(xù)多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行了初步的探討與磨合，效果顯著。

3 討論

目標(biāo)監(jiān)測指的是對(duì)高危人群等進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測，監(jiān)測過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，以針對(duì)性的采取對(duì)癥措施控制院內(nèi)感染的進(jìn)一步發(fā)生[2]。循環(huán)質(zhì)量管理理論(plan-do-check-act，PDCA)是由休哈特(Walter A. Shewhart)提出，美國質(zhì)量管理專家戴明(W.E.Deming)博士于上世紀(jì)50年代進(jìn)一步發(fā)展完善，是目前世界公認(rèn)的比較成熟的質(zhì)量管理辦法之一[3]。PDCA循環(huán)(PDCA cycle)主要包括4個(gè)階段：計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(act)。計(jì)劃階段：指結(jié)合自身實(shí)際情況，分析現(xiàn)狀，找出突破點(diǎn)，制定切實(shí)可行的計(jì)劃與目標(biāo)；實(shí)施階段：指嚴(yán)格按照所制定的計(jì)劃、目標(biāo)和措施去認(rèn)真執(zhí)行；檢查階段：指設(shè)置專職人員，檢查措施的執(zhí)行情況和落實(shí)效果；處理階段：依次循環(huán)后，總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的流程，未解決的問題繼續(xù)轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)[4]。其具備周而復(fù)始，科學(xué)統(tǒng)計(jì)，大環(huán)套小環(huán)，大階梯式上升等優(yōu)點(diǎn)，目前在醫(yī)院感染管理中取得了顯著的療效[5-6]。感染管理處聯(lián)合心臟外科和手術(shù)室運(yùn)用PDCA循環(huán)模式，通過采取一系列術(shù)后肺部感染的防控措施，使得心臟外科術(shù)后肺部感染率明顯降低。不但縮短了患者的住院時(shí)間，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高了患者的生活與生存質(zhì)量。

在本次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，由于個(gè)別醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力不夠，存在措施落實(shí)不到位情況。同時(shí)個(gè)別患者對(duì)疼痛較為敏感，心理較為恐懼，咳嗽咳痰時(shí)傷口震動(dòng)可能會(huì)引起疼痛，所以仍有咳嗽咳痰無力，咳痰無效的情況。因此，感染管理處將繼續(xù)追蹤，不斷改進(jìn)。后續(xù)改進(jìn)計(jì)劃：1)深入了解，相互溝通，有所側(cè)重，有所取舍，求同存異，仍是當(dāng)前共同目標(biāo)與價(jià)值導(dǎo)向。后續(xù)應(yīng)更加密切溝通與協(xié)作，深入重點(diǎn)領(lǐng)域，在醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感3方面找到平衡點(diǎn)，共同促進(jìn)，共同進(jìn)步。2)規(guī)范化手術(shù)措施，如計(jì)劃中增置麻醉機(jī)數(shù)量等，加強(qiáng)術(shù)中管理，提升手術(shù)室規(guī)范操作等措施。3)感染管理處：加強(qiáng)對(duì)臨床科室、手術(shù)室的督導(dǎo)，加強(qiáng)院感數(shù)據(jù)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并定期召開階段評(píng)估會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)有效改進(jìn)，持續(xù)進(jìn)步。

綜上所述，通過目標(biāo)監(jiān)測，了解心臟外科術(shù)后肺部感染發(fā)生危險(xiǎn)因素，集中感染預(yù)防與控制資源，給予相應(yīng)干預(yù)措施，能有效減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生，與本研究2018至2020年心臟外科術(shù)后肺部感染呈現(xiàn)逐年下降趨勢結(jié)果一致。