兒童脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)后并發(fā)癥的危險因素

馬滿姣，馬璐璐*，張秀華*，仉建國，沈建雄，黃宇光

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科； 2.骨科， 北京 100730)

脊柱側(cè)彎(scoliosis)是指脊柱在冠狀位、矢狀位或軸位的異常彎曲，可以引起兒童脊柱和胸廓的畸形。盡管有些患兒可以保守治療(如佩戴支具)，但仍有部分患兒需要通過矯形手術(shù)來阻止脊柱側(cè)彎的進展和神經(jīng)功能損傷。脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)常涉及多個節(jié)段的椎體，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長和出血多，圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的風險較高。而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者住院時間延長、死亡率和醫(yī)療費用增加[1]相關(guān)，且影響患者術(shù)后的康復鍛煉。目前，關(guān)于脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的報道并不一致[2]，尤其是國內(nèi)關(guān)于兒童脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)癥的報道較少。本研究旨在研究兒童脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及其危險因素，利于術(shù)前進行風險告知和對高風險患兒盡早采取干預措施。

1 資料與方法

1.1 對象

本研究為單中心回顧性隊列研究，醫(yī)院倫理委員會批準號(S-K1646)，連續(xù)納入2015年1月至2017年12月期間在北京協(xié)和醫(yī)院骨科因脊柱側(cè)彎行矯形手術(shù)的患兒圍術(shù)期資料。

納入標準：1)需要行手術(shù)治療的脊柱側(cè)彎患者；2)主要手術(shù)方式為后路脊柱側(cè)彎矯形、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)，如有必要，同時行截骨手術(shù)；3)納入年齡≤18歲的兒童，性別不限。

排除標準：1)合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?)感染性(如結(jié)核等)、腫瘤或醫(yī)源性導致的脊柱側(cè)彎；3)合并嚴重出凝血疾?。?)生長棒植入或撐開術(shù)；5)翻修或二次手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集：患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、診斷、術(shù)前合并癥、術(shù)前Cobb角(取術(shù)前最大Cobb角)、手術(shù)名稱、手術(shù)節(jié)段、是否行截骨手術(shù)、術(shù)后異體輸血量、術(shù)后總引流量、圍術(shù)期血常規(guī)和凝血指標、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥由醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)獲取。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、麻醉時間、手術(shù)時間、估計出血量(estimated blood loss, EBL)、自體血回輸量、術(shù)中輸液量、術(shù)中異體輸血量、術(shù)后是否返重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)等術(shù)中信息通過手術(shù)室麻醉信息系統(tǒng)獲取。圍術(shù)期異體輸血(allogeneic blood transfusion，ABT)包含圍術(shù)期輸注任何異體血制品的情況。

根據(jù)已獲得數(shù)據(jù)計算出：1)估計血容量(estimated blood volume，EBV)，EBV(L)=體質(zhì)量(kg)×0.07；2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

按照中國診斷標準，≥6歲兒童血紅蛋白(Hemoglobin，HGB)值<120 g/L(男)和110 g/L(女)，<6歲兒童HGB值<110 g/L定義為貧血。

1.2.2 結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，至少隨訪2年，次要結(jié)局指標為術(shù)后住院時間和住院花費。術(shù)后并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、胸腔積液)、消化系統(tǒng)并發(fā)癥(急性胰腺炎、應(yīng)激性潰瘍等)、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥(泌尿系感染)、切口感染、切口愈合不良、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究最終納入行脊柱側(cè)彎后路矯形手術(shù)的患兒580例，所有患兒順利完成手術(shù)。平均年齡(12.1±4.3)歲，最小年齡為1歲，男性占33.4%，女性占66.6%，平均BMI (18.4±3.1)kg/m2。ASA分級Ⅰ級485例(83.6%)，Ⅱ級92例(15.9%)，Ⅲ級3例(0.5%)。術(shù)前HGB為(134.6±12.5)g/L，術(shù)前貧血患者占3.3%。平均術(shù)前Cobb角為(53.6±20.3)°。12例(2.1%)合并先天性心臟疾病，49例(8.4%)合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

側(cè)彎類型方面，特發(fā)性脊柱側(cè)彎285例(49.1%)，先天性脊柱側(cè)彎216例(37.3%)，神經(jīng)肌肉型32例(5.5%)，其他類型47例(8.1%)，其中包括(類)馬凡綜合征24例、神經(jīng)纖維瘤病性13例、軟骨發(fā)育不全1例、成骨不全性2例、姿勢性1例、黏多糖病性1例、Ehlers-Danlos綜合征2例、Prader-Willi綜合征1例和繼發(fā)性2例。

后路矯形術(shù)手術(shù)時間為(220.0±69.1)min，麻醉時間為(266.1±70.7)min，手術(shù)節(jié)段數(shù)為10(6，12)個。行截骨手術(shù)患者140例(24.1%)，包括101例一個半椎體切除、11例兩個半椎體切除和28例全椎體切除。手術(shù)出血量為400(250，600)mL，EBL/EBV% 為14.9(9.5，22.7)%。圍術(shù)期異體輸血率為40.9%，術(shù)中自體血回輸使用率為75.2%。

本研究中22例(3.8%)術(shù)后返ICU，術(shù)后住院天數(shù)7(6，9)d。共有33例(5.7%)患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(12例)最為常見，包括肺部感染5例、胸腔積液8例和肺不張2例，其中1例合并胸腔積液和肺不張，1例合并肺部感染、胸腔積液和肺不張。傷口愈合不良或感染10例，其中3例因傷口感染或愈合不良行清創(chuàng)手術(shù)。6例出現(xiàn)急性胰腺炎，1例角膜損傷，4例因內(nèi)固定位置或矯形效果不佳而行二次手術(shù)。

2.2 術(shù)前變量的比較

納入患者按照術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。術(shù)前變量比較結(jié)果(表1)表明兩組在術(shù)前Cobb角有差異(P<0.01)。

表1 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組術(shù)前變量的比較

根據(jù)ROC曲線確定術(shù)前Cobb角和手術(shù)節(jié)段的截值分別為69.5°和12.5個，以此作為連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為分類變量的依據(jù)。

2.3 術(shù)中和術(shù)后變量的比較

術(shù)中和術(shù)后變量的比較結(jié)果(表2)顯示并發(fā)癥組的圍術(shù)期異體輸血比例、術(shù)后返ICU比例和住院時間花費均大于無并發(fā)癥組(P<0.01)。

表2 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組術(shù)中和術(shù)后變量比較

2.3 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的單因素和多因素分析

納入變量包括性別、術(shù)前Cobb角和手術(shù)節(jié)段(分類變量)、截骨、術(shù)前血紅蛋白、麻醉時間、是否使用ICS和圍術(shù)期異體輸血進行Logistic回歸分析。分類變量以女性、術(shù)前Cobb角≤69.5°、手術(shù)節(jié)段≤12.5個、未截骨、未使用ICS和未輸注異體血作為參考指標。多因素分析結(jié)果(表3)顯示術(shù)前Cobb角>69.5°和圍術(shù)期異體輸血是兒童脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

文獻報道脊柱側(cè)彎手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1.5%～27%[3-5]。本研究術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在文獻報道范圍內(nèi)。本研究結(jié)果顯示術(shù)前Cobb角>69.5°和圍術(shù)期異體輸血是兒童脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。

術(shù)前Cobb角是評估脊柱側(cè)彎嚴重程度的重要指標之一。術(shù)前Cobb角與脊柱側(cè)彎術(shù)后出血、異體輸血和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)[6-7]。本研究中，Cobb角>69.5°是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。隨著Cobb角的增大，手術(shù)節(jié)段增加，截骨比例增高，術(shù)前心肺功能受損大，故并發(fā)癥的發(fā)生率增高。本研究中術(shù)后肺部并發(fā)癥是最常見的并發(fā)癥，這與報道[8]一致。也許可以通過加強圍術(shù)期呼吸功能鍛煉、術(shù)中采用保護性通氣策略[9]來降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中其次常見的術(shù)后并發(fā)癥為傷口感染愈合不良或感染，有研究[10]表明異體輸血增加術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的風險。本研究中，圍術(shù)期異體輸血不僅是兒童脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，還是術(shù)前Cobb角增加術(shù)后并發(fā)癥風險的中介因素，所以如何做好圍術(shù)期的血液保護，在保證患者臨床安全的基礎(chǔ)上，最大程度的減少圍術(shù)期異體輸血至關(guān)重要。

本研究中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患兒術(shù)后入住ICU的比例更高，術(shù)后住院時間更長。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后患病率或死亡率增加相關(guān)，同時增加ICU入住率和總醫(yī)療花費[11]。

本研究為單中心的回顧性研究，作者所在單位脊柱側(cè)彎手術(shù)量大，外科手術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。由于樣本量的限制，參與多因素分析的陽性樣本僅33例，模型的準確性可能受到影響。本研究分析的結(jié)局包括了脊柱側(cè)彎手術(shù)術(shù)后所有的并發(fā)癥(包括肺部并發(fā)癥、傷口感染、消化系統(tǒng)并發(fā)癥等)，未來需要擴大樣本量單獨分析某種并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，對改善患者預后可能更具有針對性。

綜上所述，對于術(shù)前Cobb角>69.5°的嚴重脊柱側(cè)彎的患兒，術(shù)前充分評估和優(yōu)化，嚴格把握手術(shù)時機和異體輸血的指征，加強呼吸功能鍛煉，改善營養(yǎng)狀況，做好圍術(shù)期血液保護和肺保護，以最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒預后。