中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)效果觀察*

徐 哲 謝開紅 莊素芳

1 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

隨著老齡化進(jìn)程加快，加之高吸煙率、空氣污染等因素影響，慢性阻塞性肺疾病(COPD)防治問題日益突出，肺康復(fù)(PR）對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的意義已經(jīng)有諸多研究證實(shí)，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)將PR定義為：對(duì)患者全面評(píng)估后，制定個(gè)性化的治療方案，包括但不僅限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育等，旨在提高長(zhǎng)期依從性，促進(jìn)整體健康水平。目前，國(guó)內(nèi)肺康復(fù)接診率偏低，家庭肺康復(fù)勢(shì)在必行，中醫(yī)肺康復(fù)具有門檻低、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用與推廣價(jià)值較好。因此，本研究在317護(hù)遠(yuǎn)程督導(dǎo)下對(duì)穩(wěn)定期COPD患者行中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)的肺康復(fù)訓(xùn)練，探索適宜性和療效，為中醫(yī)肺康復(fù)的推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

所有患者均于2018年6月～2019年10月在社區(qū)隨機(jī)納入，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于穩(wěn)定期；②年齡40～80歲；③接受使用APP“317護(hù)”，依從性良好；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅲ～Ⅴ級(jí)并明顯影響日?；顒?dòng)；②近期心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛；③關(guān)節(jié)、外周血管及神經(jīng)病變等；④其他可能影響活動(dòng)能力的疾病?？紤]20%脫落率，經(jīng)計(jì)算需納入76例，按1∶1隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組38例，男26例，女12例；平均年齡（66.42±0.07）歲；平均病程（5.15±2.48）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.92±3.53。觀察組38例，男25例，女13例；平均年齡（65.50±9.27）歲；平均病程（5.48±2.56）年；平均BMI 23.34±3.33。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 觀察組：①建立健康檔案：包括但不限于性別、年齡、吸煙史、COPD病史、并發(fā)癥等基線資料收集。②常規(guī)治療和健康教育：接受常規(guī)西醫(yī)治療，做好相關(guān)健康宣教。③安全評(píng)估：觀察患者進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)(6 min‐ute walk test，6MWT)后呼吸困難程度。④對(duì)患者行集體授課與針對(duì)性指導(dǎo)。具體包括[1]：松靜站立、兩丹田呼吸、調(diào)理肺腎、轉(zhuǎn)身側(cè)指、摩運(yùn)腎堂、養(yǎng)氣收功。⑤317護(hù)督導(dǎo)：制作中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)圖文及視頻內(nèi)容，將受試者納入虛擬病區(qū)，遠(yuǎn)程督導(dǎo)下進(jìn)一步規(guī)范肺康復(fù)鍛煉。頻率為5天/周（周一至周五），2次/天（上下午各1次），15～20分鐘/次。共12周。

2.2 對(duì)照組：常規(guī)呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行縮唇與腹式呼吸訓(xùn)練，早晚各3～4次，5分鐘/次。每周5天（周一至周五），共12周。建立疾病管理檔案、常規(guī)治療和健康教育。

3 療效觀察

3.1 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：①肺功能：肺功能指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，也是PR關(guān)鍵性指標(biāo)；②6MWT：由同一研究者嚴(yán)格按照測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：a.受試者大約在一天中的同一時(shí)間進(jìn)行；b.測(cè)試過程中以均勻的音調(diào)提示患者，如：繼續(xù)加油，您還有4分鐘的路程，測(cè)試后詢問：“是什么原因讓您無法走得更遠(yuǎn)？”并記錄評(píng)分[1]。

3.2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：①呼吸困難指數(shù)（modified brit‐ish medical research council,mMRC）：廣泛應(yīng)用于COPD患者呼吸困難癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估，可以預(yù)測(cè)肺功能下降和未來死亡風(fēng)險(xiǎn)。②圣喬治呼吸問卷(St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ)：評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量影響程度。以上量表經(jīng)檢驗(yàn)均具有良好的信效度。③綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)：BOED指數(shù)綜合了BMI、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、mMRC和6MWT等4項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)價(jià)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 22.0行數(shù)據(jù)雙人錄入、核查、管理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（或Fisher精確檢驗(yàn)法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組治療前后肺功能比較：見表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較（±s，n=38）

表1 兩組治療前后肺功能比較（±s，n=38）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

指標(biāo)FEV1(L)FEV1%FVC(L)FVC%FEV1/FVC組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組治療前1.39±0.43 1.19±0.36 54.15±17.95 50.71±22.15 2.27±0.44 1.99±0.44 67.87±15.75 61.25±23.40 60.40±10.17 59.17±7.75治療后1.81±0.44*1.26±0.35 70.63±16.47*52.71±24.68 2.67±0.46*2.01±0.44 79.66±13.29*62.18±21.25 67.58±9.23*62.36±6.74

3.4.2 兩組治療前后6MWT比較：見表2。

表2 兩組治療前后6MWT比較[M(P25,P75)]

3.4.3 兩組mMRC指數(shù)、SGRQ評(píng)分、BODE指數(shù)比較：見表3。

表3 兩組mMRC指數(shù)、SGRQ評(píng)分、BODE指數(shù)比較

4 體會(huì)

中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)將調(diào)形、調(diào)息、調(diào)心融合為一體，所謂“調(diào)形”是指調(diào)節(jié)外部的肢體活動(dòng)；“調(diào)息”是指調(diào)節(jié)個(gè)體的呼吸；“調(diào)心”是指意隨形走，三調(diào)合一蘊(yùn)涵的中醫(yī)整體觀是區(qū)別于其他肺康復(fù)手段的根本特點(diǎn)[2]。中重度COPD患者存在中高強(qiáng)度PR鍛煉安全性擔(dān)憂，依從性偏低。如本研究中“我的病不會(huì)有所改善”該項(xiàng)問題，高達(dá)88%的患者抱有消極態(tài)度，而對(duì)“運(yùn)動(dòng)對(duì)我來說是不安全的”，有59%的患者抱有消極態(tài)度。

規(guī)范的肺康復(fù)可顯著提高穩(wěn)定期COPD患者的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)，改善其呼吸費(fèi)力癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，減慢甚至逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，可說是學(xué)界共識(shí)。然而受場(chǎng)所、時(shí)間、交通等限制，轉(zhuǎn)診肺康復(fù)人數(shù)比例較低，家庭肺康復(fù)是有益的補(bǔ)充性選擇。目前，國(guó)內(nèi)外在家庭肺康復(fù)和遠(yuǎn)程管理方面均有積極探索，遠(yuǎn)程視訊和可穿戴設(shè)備大幅提升可操作性。相對(duì)國(guó)外，國(guó)內(nèi)基本上依然停留在健康教育階段，但隨著數(shù)字和智能設(shè)備發(fā)展與推廣，家庭肺康復(fù)前景廣闊。