文 鄒春英
資料顯示,2020年全球有近20 億人存在頸動(dòng)脈粥樣硬化。我國(guó)40 歲以上的人群中,頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過(guò)40%。
頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈斑塊的破裂和脫落、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞均可導(dǎo)致缺血性腦血管事件的發(fā)生。通過(guò)各種手段早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行評(píng)估、處理,可有效降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
頸動(dòng)脈斑塊通常是動(dòng)脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)。早期,大量低密度脂蛋白被氧化為氧化低密度脂蛋白,后轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞在動(dòng)脈內(nèi)膜聚集形成脂紋,脂紋逐漸增大形成斑塊,同時(shí)平滑肌細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)形成厚薄不均的纖維帽,其下的泡沫細(xì)胞、膽固醇等成分,構(gòu)成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核。晚期,大量巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)血管壁,分泌基質(zhì)金屬蛋白酶,降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維,造成斑塊破裂、出血、血栓形成,導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。
分為可控制和不可控制兩類(lèi)。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等。
傳統(tǒng)的可控制危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。
頸動(dòng)脈斑塊主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。易損斑塊,指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊;穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊的特征是厚的纖維帽,不含豐富的脂質(zhì)核。
斑塊的分類(lèi)見(jiàn)下表,建議讀者仔細(xì)閱讀對(duì)照。
并非所有頸動(dòng)脈斑塊都需要治療,通常要考慮整體心血管風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否應(yīng)用降脂等藥物治療,但均需要進(jìn)行生活方式的調(diào)整,盡量減少不良生活習(xí)慣,控制腦血管病危險(xiǎn)因素,預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。
具體如下:
1.對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者,無(wú)缺血性腦卒中癥狀,建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。
2.對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者,無(wú)缺血性腦卒中癥狀,無(wú)論血脂是否異常,建議使用他汀類(lèi)藥物治療,使低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8 mmol/L以下。
3.對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者,無(wú)缺血性腦卒中癥狀,血脂在正常范圍內(nèi),可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比,個(gè)體化考慮是否選用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療。
4.對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者,如果近期發(fā)生缺血性腦卒中,建議使用他汀類(lèi)藥物治療。
頸動(dòng)脈斑塊治療的方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\(yùn)重建術(shù)。
1.生活方式干預(yù)。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,每周至少150 分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),或每周至少75 分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),或等量?jī)煞N強(qiáng)度活動(dòng)的組合。健康飲食,結(jié)構(gòu)多樣化,限制游離糖攝入,包括含糖飲料;減少鹽分?jǐn)z入;保持健康體重;戒煙限酒;保持心理健康。
2.控制危險(xiǎn)因素。若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病,更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖,管控卒中危險(xiǎn)因素。
一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg 以 下;能耐受者和部分高?;颊呖蛇M(jìn)一步降至130/80mmHg 以下;80 歲以上患者,血壓應(yīng)當(dāng)控制在150/80mmHg 以下。
大多數(shù)1 型或2 型糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標(biāo)為<7.0%;老年人和體弱者的血糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適當(dāng)放寬。
對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)防,主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中,控制血脂水平非常重要,根據(jù)人群個(gè)體化的危險(xiǎn)因素,控制血脂的目標(biāo)值不同。
3.藥物治療。他汀類(lèi)藥物是治療頸動(dòng)脈斑塊的基石,主要用于專(zhuān)門(mén)減少膽固醇合成,同時(shí)可以有效降低炎性生物標(biāo)志物的水平,而不依賴(lài)于降低膽固醇水平。
抗血小板藥物如阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌及細(xì)胞生長(zhǎng)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個(gè)體化情況按需應(yīng)用。若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄(狹窄≥50%),一般均應(yīng)服用阿司匹林(每日75~150mg)。若患者只是存在一處或多處斑塊,但未導(dǎo)致管腔狹窄,或雖有狹窄但狹窄程度<50%,則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。
4.血運(yùn)重建術(shù)。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架血管成形術(shù)能降低癥狀性(狹窄>50%)和非癥狀性(狹窄>70%)頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。
預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊的形成,需避免危險(xiǎn)因素,堅(jiān)持健康的生活方式,合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理健康;控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平;定期體檢。