2型糖尿病藥物治療進(jìn)展與并發(fā)癥篩查詳解（下）

文 卞茸文

“卞”說(shuō)邊療（六）

卞茸文，江蘇省老年醫(yī)院慢病與健康管理研究中心主任、主任醫(yī)師。長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌專業(yè)臨床及基礎(chǔ)研究，曾任或現(xiàn)任中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)胰島代謝學(xué)術(shù)工作委員會(huì)副主任委員，江蘇省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員、常委，老年醫(yī)學(xué)雜志評(píng)審委員等。主管江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)“江蘇健康助手”慢病管理平臺(tái)。

糖尿病的危害不僅是血糖高對(duì)人體的傷害，更為關(guān)鍵的是其引起的并發(fā)癥給患者帶來(lái)的痛苦。許多患者對(duì)我說(shuō)：“血糖增高，我并沒有什么感覺??？我也沒有任何不舒服，為什么要做糖尿病并發(fā)癥的篩查呢？”其實(shí)在血糖高的同時(shí)，并發(fā)癥也在悄悄發(fā)生，一旦出現(xiàn)臨床可感覺的癥狀時(shí)，往往不可逆轉(zhuǎn)。

2 型糖尿病并發(fā)癥分為三種，即糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病神經(jīng)病變；而糖尿病的合并癥也分為三種，即糖尿病心血管病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病外周血管病變。大家非常熟悉的糖尿病足，即為外周神經(jīng)病變與外周血管病變共同作用的結(jié)果。2 型糖尿病患者在診斷當(dāng)年就應(yīng)該開始每年進(jìn)行并發(fā)癥的篩查。

文尾表格——糖尿病每年總體隨訪計(jì)劃，明確提示患者每年須進(jìn)行篩查的項(xiàng)目及臨床意義。

糖化血紅蛋白的檢測(cè)意義

糖化血紅蛋白由葡萄糖和血紅蛋白組成，兩者結(jié)合就形成不易解離的糖化血紅蛋白。這個(gè)檢查反映8～12周的平均血糖水平，可以作為診斷和控制糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)6.5%可以診斷為糖尿病，一般糖尿病的控制值應(yīng)小于7%。

患者每3 個(gè)月檢查一次糖化血紅蛋白是必要的，但不能以糖化血紅蛋白代替日常的血糖自我監(jiān)測(cè)。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜檢查的意義

頸動(dòng)脈內(nèi)膜彩超用于檢查動(dòng)脈血管是否正常，是為動(dòng)脈粥樣硬化提供無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的檢查手段。該檢查可確定糖尿病患者頸動(dòng)脈厚度，粥樣硬化斑塊的性質(zhì)與穩(wěn)定性，評(píng)估他汀類藥物治療的有效性。2 型糖尿病患者每年均需要做一次該項(xiàng)檢查。

尿微量白蛋白/肌酐比值

這是臨床上公認(rèn)在糖尿病人群中篩查糖尿病腎病的一個(gè)非常好的指標(biāo)。正常值為小于30mg/g，30～300mg/g 為微量白蛋白尿期，大于300mg/g 為大量白蛋白尿期。在大量白蛋白尿期，一般在尿常規(guī)中就會(huì)出現(xiàn)蛋白的+號(hào)。一年中需不定期檢查3 次，有兩次超過(guò)正常值，即可視為腎臟可能有損害。同時(shí)要檢查眼底，如眼底有糖尿病病變，那么糖尿病早期腎臟病變的診斷就更加可靠。

ABI，神經(jīng)震感閾值檢查的意義

ABI 簡(jiǎn)稱踝肱比，是下肢（踝部）的動(dòng)脈與上肢（肱動(dòng)脈）所測(cè)收縮壓的比值，作為外周動(dòng)脈病變的無(wú)創(chuàng)性診斷手段，正常值為0.9～1.4，小于0.9 作為有外周動(dòng)脈病變的診斷條件，必要時(shí)要做血管造影和介入治療；如大于1.4 則考慮存在動(dòng)脈鈣化。

糖尿病神經(jīng)病變分為單神經(jīng)、多神經(jīng)和自主神經(jīng)病變。神經(jīng)震感閾值就是評(píng)估遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變，這種病變是最常見的一種糖尿病神經(jīng)病變。

眼底檢查的意義

糖尿病眼底病變也稱糖尿病視網(wǎng)膜病變。流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)糖尿病眼底病變的患病率為23%，是成人主要的致盲原因。因此早期的診斷和治療可以顯著地減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。

首次進(jìn)行全面的眼底檢查應(yīng)在眼科進(jìn)行，檢查項(xiàng)目包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底。目前眼底的檢查有三種方法：眼底鏡、免散瞳眼底攝片、光學(xué)相干斷層成像和熒光素眼底血管造影檢查。

心電圖檢查的意義

患者心臟血管病變、心肌病變和糖尿病自主神經(jīng)病變都可以通過(guò)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)早期問(wèn)題。在做心電圖時(shí)可通過(guò)立臥位試驗(yàn)，觀察心率的變化，也可觀察血壓的變化來(lái)診斷體位性低血壓。心電圖還可以發(fā)現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，比如各種類型的傳導(dǎo)阻滯，還可發(fā)現(xiàn)不正常的心律失?，F(xiàn)象。

腹部B超在并發(fā)癥篩查中的意義

雙腎檢查并不包括在普通腹部B 超的項(xiàng)目中，要請(qǐng)醫(yī)生另外開具泌尿系統(tǒng)B超，才能知道腎臟的情況。當(dāng)新診斷的糖尿病患者及臨床上出現(xiàn)血糖波動(dòng)且難以控制，以及不明原因的消瘦、大便帶血、腹部不適等情況時(shí)，腹部B 超往往可以發(fā)現(xiàn)不正常的情況。

肝、腎功能、尿酸、血脂檢查的意義

肝功能檢查包括谷酰轉(zhuǎn)肽酶、轉(zhuǎn)氨酶等，外界因素有時(shí)會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生影響，表現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶的輕度或中度增高，它會(huì)提示醫(yī)生做相應(yīng)的臨床處理。

腎功能是最重要的一項(xiàng)指標(biāo)，它包括尿素氮、肌酐。目前還采用EGFR（預(yù)估的腎小球?yàn)V過(guò)率）來(lái)評(píng)估腎功能的情況。很多類的降糖藥在腎功能不全的患者中是不能用的。

血尿酸高造成的關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)破壞、腎臟結(jié)石、腎功能受損臨床治療會(huì)變得很困難。降低血尿酸水平也可以減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

血脂最基本的是由總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白組成。由于血管斑塊最基本的組成是低密度脂蛋白，所以臨床上非常重視這個(gè)數(shù)值。尤其在糖尿病患者具有高危因素時(shí)，降脂是遏制并發(fā)癥與合并癥發(fā)生發(fā)展的重要指標(biāo)。

糖尿病每年總體隨訪計(jì)劃

俗話說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”，糖尿病患者并非都會(huì)進(jìn)入并發(fā)癥階段，其生活質(zhì)量的高低最終取決于自己對(duì)病情的把握和重視。

下期預(yù)告：原發(fā)性高血壓的藥物治療進(jìn)展與并發(fā)癥篩查