股骨頸骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素分析

劉 蘭

股骨頸骨折(femoral neck fracture ,FNF)多由骨量減少、嚴(yán)重創(chuàng)傷、髖周圍肌群退變、骨質(zhì)疏松等因素所致，發(fā)病率約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的48%～54%，若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)可誘發(fā)嚴(yán)重的功能障礙，影響患者日常生活[1-2]。手術(shù)是治療FNF的主要手段，療效確切，但部分患者術(shù)后易出現(xiàn)譫妄、疼痛、情緒障礙等并發(fā)癥，其中譫妄較為常見[3]。譫妄一般發(fā)生于術(shù)后5d，主要表現(xiàn)為注意力難以集中、意識(shí)不清、記憶力衰退、感知和思維無序、睡眠周期紊亂、情緒多變等。譫妄不僅影響FNF患者術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后壓瘡、血栓形成等不良事件發(fā)生率，還可能損害患者認(rèn)知，甚至進(jìn)展為永久性癡呆[4-5]。本研究分析在我院行手術(shù)治療的86例FNF患者臨床資料，探討FNF患者術(shù)后譫妄發(fā)生現(xiàn)況及危險(xiǎn)因素，旨在為后期護(hù)理對(duì)策制定提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月-2022年1月在我院行手術(shù)治療的86例FNF患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X線片檢查確診為FNF；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦卒中、腦腫瘤等腦部器質(zhì)性病變；既往發(fā)生譫妄等精神障礙；術(shù)前30d內(nèi)服用抗精神病藥物；合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；凝血功能障礙；伴有病理性骨折；存在急慢性感染。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病種類、骨折類型、術(shù)前血紅蛋白和白蛋白水平、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)后低氧血癥、使用鎮(zhèn)痛泵、并發(fā)譫妄等。參考《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》[6]判斷患者是否存在譫妄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的單因素分析，表1

FNF患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為23.26%(20/86)。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、合并基礎(chǔ)疾病種類、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后低氧血癥與FNF患者術(shù)后譫妄發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。

表1 FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，表2～3

以術(shù)后發(fā)生譫妄為因變量，以年齡、合并基礎(chǔ)疾病種類、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后低氧血癥為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥75歲、合并基礎(chǔ)疾病種類≥2種、術(shù)前白蛋白水平<35g/L、手術(shù)時(shí)間≥3h、術(shù)中出血量≥300ml、術(shù)后低氧血癥是FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 變量賦值

表3 FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

FNF是發(fā)病率高、病情較為嚴(yán)重的髖部骨折，伴有功能障礙、疼痛、腫脹、畸形等癥狀。臨床多采用手術(shù)治療，能減輕患者癥狀，改善患肢功能，提高生活能力，但術(shù)后易發(fā)生譫妄等并發(fā)癥[7-8]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NF患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為23.26%，提示FNF患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。譫妄發(fā)生與手術(shù)應(yīng)激、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、大腦新陳代謝水平改變、神經(jīng)性炎癥等因素有關(guān)，影響患者術(shù)后康復(fù)，增加術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)，加劇患者肢體功能障礙[9]。

分析FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期制定針對(duì)性的防治措施，對(duì)預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生至關(guān)重要。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥75歲、合并基礎(chǔ)疾病種類≥2種、術(shù)前白蛋白水平<35g/L、手術(shù)時(shí)間≥3h、術(shù)中出血量≥300ml、術(shù)后低氧血癥是FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。分析原因：(1)高齡患者身體代償能力減弱，且各器官功能退化，對(duì)骨折損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激源的反應(yīng)能力下降，對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力減弱，且患者腦組織呈退行性改變，中樞膽堿能神經(jīng)元減少，且去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸、乙酰膽堿在內(nèi)的廣泛中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，造成大腦功能異常，無法及時(shí)有效反應(yīng)、代償手術(shù)應(yīng)激，易發(fā)生譫妄[10-11]。(2)合并基礎(chǔ)疾病多的患者肝腎等器官功能不全，機(jī)體免疫能力、應(yīng)激能力降低，可造成體內(nèi)酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂、腦細(xì)胞功能障礙，增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)白蛋白能與多種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)結(jié)合，有效維持血漿滲透壓、酸堿平衡，并具有抗凝、清除氧自由基、抗氧化、保護(hù)微循環(huán)等作用。術(shù)前白蛋白水平降低提示機(jī)體處于負(fù)氮平衡的低營養(yǎng)狀態(tài)，各器官代償能力減弱，機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、骨折損傷等創(chuàng)傷應(yīng)激的反應(yīng)能力降低，并促使血氧自由基增加，穿過血腦屏障進(jìn)入大腦，進(jìn)一步損傷腦細(xì)胞，易引起譫妄[12-13]。(4)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)則手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，機(jī)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激能力要求較高。而部分老年患者合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，且機(jī)體各臟器功能明顯退化，機(jī)體代償能力減弱，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)應(yīng)激造成各器官功能紊亂，引發(fā)譫妄。另外，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可相應(yīng)的延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物長(zhǎng)時(shí)間作用于膽堿能神經(jīng)元受體，對(duì)膽堿能神經(jīng)效應(yīng)形成抑制，易引發(fā)譫妄[14-15]。(5)術(shù)中出血量增加導(dǎo)致血循環(huán)不穩(wěn)定，影響機(jī)體血壓和組織氧供、血供，造成腦組織缺血、缺氧，引起腦代謝異常和功能減弱，增加譫妄發(fā)生率。(6)低氧血癥患者機(jī)體耗氧、供氧失衡，使腦組織缺氧，可能誘發(fā)精神障礙，而缺氧可引起乙酰膽堿水平降低，影響腦組織電活動(dòng)，使睡眠周期、記憶發(fā)生紊亂，易引發(fā)譫妄。

綜上所述，F(xiàn)NF患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，年齡≥75歲、合并基礎(chǔ)疾病種類≥2種、術(shù)前白蛋白水平<35g/L、手術(shù)時(shí)間≥3h、術(shù)中出血量≥300ml、術(shù)后低氧血癥是FNF患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。臨床術(shù)前正確評(píng)估患者機(jī)體各器官功能與身體狀態(tài)，積極治療內(nèi)科合并癥，并加強(qiáng)營養(yǎng)治療，糾正低蛋白血癥、酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂、低氧血癥，增強(qiáng)機(jī)體代償與適應(yīng)能力，同時(shí)制定個(gè)性化手術(shù)方案，盡量將手術(shù)時(shí)間縮短，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，預(yù)防或減少術(shù)后譫妄發(fā)生。