基于中醫(yī)傳承輔助平臺分析劉建忠教授治療失眠的用藥規(guī)律

林 昱，劉建忠，王艷旭，張益?zhèn)?，黃懷銘，江 婷，羅 京

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

隨著現(xiàn)代工作與生活節(jié)奏加快，失眠的發(fā)病率不斷升高，已成為普遍存在的社會性問題［1］。長期失眠不僅會影響生活質(zhì)量，還會增加罹患糖尿病、肥胖、高血壓、認知功能障礙等疾病的風險。西藥治療失眠的副作用明顯，長期服用會產(chǎn)生藥物依賴性，中醫(yī)藥綜合治療各種原因?qū)е碌氖撸哂谢颊咭缽男院?、無依賴性、毒副作用小等特點［2］。

劉建忠教授是福建省第四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、國務(wù)院政府特殊津貼專家，長期致力于中醫(yī)心腦疾病研究，在中醫(yī)神志疾病、老年疾病等診治方面獨具特色，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。劉建忠教授認為失眠的關(guān)鍵病機是“氣郁”“濕郁”“陽郁”，治療主張以“通”為用，取得良好療效。本研究應用中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）分析劉建忠教授治療失眠的處方用藥種類、配伍特點與新方組合等方面規(guī)律，探討其診療思路，為臨床治療失眠用藥提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 失眠診斷標準參照中國睡眠研究會主編的《中國失眠癥診斷和治療指南》［3］。

1.2 納入標準 首診患者臨床信息記錄完整，所選處方用藥按照門診實際處方記錄的藥物名稱及用量規(guī)范。

1.3 排除標準 ①合并心、肺、腎等嚴重原發(fā)性疾病者；②嚴重精神疾病、癲癇、抑郁癥者；③首診資料數(shù)據(jù)不全者。

1.4 病例來源 選取2019年1月1日—2021年12月31 日劉建忠教授診治的失眠門診患者388 例，收集其全部388 張首診中藥處方。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)庫建立與錄入 參照《中藥學》［4］對中藥的藥類、藥性（四氣）、藥味（五味）、歸經(jīng)進行分類標記，中藥名參照2020 年版《中華人民共和國藥典（一部）》［5］進行規(guī)范化處理，建立資料庫。所有處方予以編號，依次錄入Excel 數(shù)據(jù)表。為保證數(shù)據(jù)準確錄入，數(shù)據(jù)采集與錄入由2 名研究人員分別獨立提取，數(shù)據(jù)錄入結(jié)束后再次進行核對，由另一位研究人員審核確認后開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析工作。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 本研究共納入388 張?zhí)幏?，將錄入的Excel 數(shù)據(jù)表核對后上傳由中國中醫(yī)科學院中藥研究所設(shè)計開發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）。通過“統(tǒng)計分析-數(shù)據(jù)分析功能”統(tǒng)計藥物使用頻次、四氣、五味、歸經(jīng)頻次、藥物功效類別頻次等，并將結(jié)果導出；通過“統(tǒng)計分析-方劑分析功能”，設(shè)定“支持度個數(shù)”為116（表示藥物組合至少在116 首方劑中出現(xiàn)，即最小支持度為30%；藥物組合中前項和后項藥物同時出現(xiàn)的概率最小為30%），最小“置信度”閾值設(shè)定為0.85（表示藥物組合中前當前項出現(xiàn)時，后項也出現(xiàn)的概率至少85%），其中設(shè)置較低的支持度個數(shù)有助于對中藥處方整體情況的把握，更高的支持度個數(shù)則能展現(xiàn)出高頻藥物的組合。支持度與置信度是表示2 種事件出現(xiàn)的概率，其值越高，其陽性意義越顯著［6］。聚類個數(shù)為6 的模式進行組方規(guī)則分析，包括聚類分析、提取組合、網(wǎng)絡(luò)化展示等［7-8］。

3 結(jié)果與分析

3.1 用藥頻次分析 本次納入研究的處方共計388 張，包含113 味藥物，其中使用頻次在15 次以上的有37 味中藥，見表1。

表1 388 張?zhí)幏街兴幬锸褂妙l次＞15 次中藥信息

3.2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效類別頻次分析 ①藥物四氣分布情況：寒、溫、平、涼、熱性藥物使用頻次分別為 1 350、1 281、843、128、105 次，分別占總頻次36.42%、34.56%、22.74%、3.45%、2.83%；② 藥物五味分布情況：甘、苦、辛、酸、咸、味藥物使用頻次分別為1 868、1 481、1 424、275、133 次，分別占總頻次36.05%、28.59% 、27.49%、5.31%、2.57%；③ 藥物歸經(jīng)情況：113 種藥物歸經(jīng)頻次前3 位的分別是脾、肺、胃，見表2；④藥物功效分布情況：使用頻次前2 位是補虛類、利水滲濕類，見表3。

表2 藥物歸經(jīng)頻次分布

表3 藥物功效類別頻次分布

3.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 按照藥物組合出現(xiàn)的支持度個數(shù)由高到低進行排序，得到所有失眠方劑中出現(xiàn)藥物組合共130 組，多為小柴胡湯、桂枝湯、五苓散化裁而成，包含10 味藥物，分別是柴胡、黃芩、法半夏、黨參、桂枝、白芍、白術(shù)、茯苓、茯神、澤瀉。網(wǎng)絡(luò)展示見圖1，其中支持度個數(shù)排名前20 的藥物組合見表4。

表4 失眠方劑中支持度個數(shù)排名前20 的藥物組合

圖1 藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示

設(shè)置支持度≥30%，置信度≥0.85 進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到217 條規(guī)則，按照置信度由高到低進行排序，取排名前10%關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果，見表5。

表5 排名前10%的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

3.4 聚類分析 在中醫(yī)傳承輔助平臺（V3.0）中打開“方劑分析-聚類分析”設(shè)置聚類個數(shù)為6，采用k-means 算法，結(jié)合劉師臨床經(jīng)驗一共提取6 個核心組合新處方，共分為3 個有效聚類群組，分別是調(diào)暢氣機類（C1、C2）、溫通補虛類（C3、C4）、利水滲濕類（C5、C6）。見表6。

表6 聚類分析結(jié)果（聚類個數(shù)為6）

4 討 論

4.1 顧護脾胃，保護陽氣 本研究通過對高頻藥物類別和四氣、五味歸經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)劉建忠教授治療失眠常使用甘溫補虛類藥和辛溫解表類藥，其中補虛類藥中黨參、白術(shù)使用頻數(shù)較高，解表類藥中桂枝使用頻次最高，3 種藥物的歸經(jīng)與肺、脾、胃三經(jīng)占大多數(shù)結(jié)果保持一致，反映出劉建忠教授在治療失眠常以甘溫補中益氣、辛溫調(diào)和營衛(wèi)來顧護脾胃、保護人體陽氣的治療思路。劉建忠教授認為失眠的病位雖然在心，但與肺、脾、胃三臟密切相關(guān)，其主要病機之一為“陽郁”。郁者，滯而不通之義，若陽郁不得升發(fā)，失去鼓舞溫養(yǎng)之能，則神機頹廢，肢體倦怠，臟腑功能失調(diào)［9］，導致陰陽不和，出現(xiàn)不寐。脾胃為后天之本，氣血生化之源，只有脾胃功能正常運轉(zhuǎn)，才能夠保障和充實人體內(nèi)的陽氣，正如李東垣所說“脾胃虛弱，陽氣不能長”。現(xiàn)代人常有飲食不節(jié)、暴飲暴食、過食生冷飲品等不良飲食習慣，容易導致患者脾胃受損，損傷陽氣，則陰陽失衡，繼而出現(xiàn)痰濕，發(fā)為失眠。肺為相傅之官，主皮毛，是衛(wèi)氣運行的主要場所。衛(wèi)氣主溫煦，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，在外溫養(yǎng)形體。肺功能失司，陽氣運動變化就會秩序紊亂，從而導致氣機失調(diào)，變證叢生［10］。現(xiàn)代生活中人們在夏天大量使用空調(diào)，易傷人體衛(wèi)陽，則衛(wèi)陽不足，從而導致肺之功能失常，進而導致氣血運行速度變慢，機體物質(zhì)代謝和生理功能下降，水飲、痰瘀等病理產(chǎn)物及六淫邪氣不能及時排出而瘀積，最終導致失眠。

4.2 調(diào)暢氣機、通利三焦 通過對藥物組方規(guī)律分析可以看到，劉建忠教授治療失眠的10 種核心藥物分別是柴胡、桂枝、黃芩、法半夏、黨參、茯苓、茯神、白術(shù)、澤瀉，多為小柴胡湯、桂枝湯、五苓散化裁而成，其能起到和解少陽、溫陽化氣、利水布津、扶正祛邪之效。隨著生活節(jié)奏和工作壓力，現(xiàn)代人缺乏運動鍛煉，容易造成患者情志不舒，從而肝氣郁結(jié)，進而出現(xiàn)失眠多夢。劉建忠教授推崇仲景之說，病邪阻在半表半里，氣機必然樞轉(zhuǎn)不利，則氣機升降出入失常，水液代謝失司，營衛(wèi)之氣運行無序，陰陽失和，則病發(fā)不寐，為少陽病，因此，小柴胡湯為劉建忠治療治療失眠中調(diào)暢氣機的基本方劑。但不寐日久則導致痰濁、氣滯、瘀血互結(jié)，郁而化火，火盛傷陰等病機變化，病勢纏綿，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，大多醫(yī)家常使用疏肝理氣藥物治療肝氣郁結(jié)型失眠，效果并不理想［11］。

劉建忠教授在調(diào)暢氣機同時還使用五苓散、桂枝湯等藥物通利人體三焦?！峨y經(jīng)》指出“三焦為水谷之道路，氣之所始終也”，疾病傳變、氣機變化、水液代謝是通過三焦作為樞紐與通道來實現(xiàn)，故三焦通道的堵塞會導致人體“氣郁”“濕郁”，從而使人體氣機失衡、水液代謝紊亂，形成痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，加重失眠。結(jié)合藥物使用頻次分析發(fā)現(xiàn)劉建忠教授在臨床治療上針對“氣郁”和“濕郁”為主的失眠，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上常用溫通之性的桂枝配伍利水滲濕的茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁，或化痰燥濕的白術(shù)、蒼術(shù)、法半夏等，以利水化濕、燥濕化痰；配伍清熱的黃芩、梔子、淡豆豉等，以清熱解郁；配伍活血化瘀藥的川芎、牛膝、當歸等，以活血化瘀，通利三焦。

4.3 以“通”為用，辨證治之 通過藥物聚類分析結(jié)果結(jié)合劉教授臨床經(jīng)驗得出得到核心新方6 個，分別是以利水滲濕類（二妙散、三仁湯、五苓散）、調(diào)暢氣機類（小柴胡湯、半夏瀉心湯）、溫通補虛類（桂枝湯、理中湯）為基礎(chǔ)方加減用藥，這與劉建忠教授治療失眠圍繞“氣郁”“濕郁”“陽郁”等關(guān)鍵病機，提出以“通”為用，辨證施治的治療思路不謀而合。①利水滲濕法治“濕郁”：常用澤瀉，茯苓、薏苡仁淡滲利濕、通利小便，使痰濕之邪由小便而走，以五苓散、三仁湯或二妙散為基礎(chǔ)方，主要用于濕邪阻滯證型的失眠；②調(diào)暢氣機法治“氣郁”：常用黃連、黃芩、法半夏、干姜辛開苦降，溫寒配伍，調(diào)暢中焦升降氣機，達到恢復上、中、下三焦氣機，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，主要用于氣機升降失常、寒熱錯雜證型的失眠。常用黨參、白術(shù)、黃芪、桂枝健脾補氣，柴胡，砂仁，白芍解郁化濕，以柴芍六君子為基礎(chǔ)方，主要用于肝氣郁滯、脾氣虛弱的失眠。③溫通補虛法治“陽郁”：常用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，白術(shù)、黨參溫補脾胃，牡蠣，龍骨重鎮(zhèn)安神，以桂枝湯、理中湯加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，主要用于心脾兩虛，營衛(wèi)不和證型的失眠。常用柴胡、黃芩、法半夏疏肝解郁，桂枝、黨參、白術(shù)、澤瀉、茯苓溫陽化濕，以小柴胡湯和桂枝理中湯為基礎(chǔ)方，主要用于肝氣郁滯、脾胃虛寒型失眠。

綜上，劉建忠教授針對失眠診療思路：主要圍繞“氣郁”“濕郁”“陽郁”等病機，以“通”為用，辨證施治，以調(diào)暢氣機，溫陽利水為基本治法，同時注重顧護脾胃、保護陽氣，這對運用以“通”為用的中醫(yī)理論治療失眠的學術(shù)思想、探尋失眠的防治新思路十分有益。