狼瘡性腎炎患者24 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律與腎臟損害的關(guān)系

俱博苗，王 沛，王 靜，呂曉虹，胡 楠，羅 靜，何 嵐

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種累及多個器官的自身免疫性疾病[1]。研究顯示SLE患者與健康人相比，高血壓和心血管疾病風(fēng)險增加[2-4]。遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌和代謝因素都會導(dǎo)致自身免疫性疾病的易感性，促進慢性炎癥，導(dǎo)致血壓改變[5]。自身抗體與自身免疫性疾病高血壓的發(fā)生有關(guān)[6]。SLE患者高血壓的發(fā)生在狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)患者中更為常見，SLE患者心血管疾病發(fā)生不僅與血壓水平有關(guān)，還與血壓晝夜節(jié)律相關(guān)[7]。在原發(fā)性高血壓患者和健康人中，非杓型血壓節(jié)律患者心肌梗死、中風(fēng)和腎臟功能損害與杓型血壓患者相比風(fēng)險更高[8]。但目前缺乏LN患者血壓晝夜節(jié)律和腎臟損傷的研究。該研究對103例LN患者行動態(tài)血壓監(jiān)測，旨在探討血壓晝夜節(jié)律與腎臟損傷的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年2月至2019年6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院103例LN患者的臨床資料。入選標準：① 符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatology，ACR)修訂的SLE分類標準[9]；② 診斷為LN符合中國狼瘡性腎炎診斷和治療指南[10]；③ 年齡18～65周歲，性別不限；④ 配合完成動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，AMBP)檢查。排除標準：① 惡性腫瘤或嚴重感染者；② 不愿配合獲取臨床資料者。中國狼瘡性腎炎診斷和治療指南為：SLE患者出現(xiàn)以下一項臨床和實驗室檢查異常時，即可診斷為LN，包括: ① 蛋白尿持續(xù)>0.5 g/24 h，或隨機尿檢查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比>500 mg/g(50 mg/mmol)；② 細胞管型包括紅細胞管型、血紅蛋白管型、顆粒管型、管狀管型或混合管型；③ 活動性尿沉渣 (排除尿路感染，尿白細胞>5個/高倍視野(high power field, HPF)，尿紅細胞>5個/HPF，或紅細胞管型，或白細胞管型。腎活檢病理顯示為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎則進一步確定LN的診斷，并排除其他免疫性疾病及終末期腎病。根據(jù)患者夜間血壓均值較白晝血壓均值下降分為兩組：杓型組(>10%)和非杓型組(<10%)。

1.2 方法

1.2.1一般資料 從患者病歷中獲得年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)等資料。

1.2.2動態(tài)血壓測量 采用美國Spacelabs Medical Model NO190217A型無創(chuàng)傷性便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。調(diào)定晝間每30 min、夜間(22:00至次日6:00)每60 min自測1次，患者于監(jiān)測期間可進行正常的日?；顒?，并囑在測試期間測試上臂保持相對靜止?fàn)顟B(tài)。24 h后取下記錄盒，記錄全部有效數(shù)據(jù)。動態(tài)血壓監(jiān)測有效數(shù)據(jù)達80%以上。

1.2.3標本采集及實驗室檢查 患者入院后均禁食禁水8～10 h，于次日清晨采集空腹上肢靜脈血，于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科檢測血清學(xué)指標，包括空腹總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、血清尿酸、尿素、血清肌酐(serum creatinine, Scr)，并計算腎小球濾過率水平。腎小球濾過率計算方式如下：腎小球濾過率eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×Scr(mg/dl)-1.154×年齡(歲)-0.203×[0.742(女)]×[1.233(中國人)]，1 mg/dl=88.41 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1 LN患者一般資料本研究納入103例LN患者，其中未合并高血壓患者37例，合并高血壓患者66例，見表1。

表1 103例LN患者的一般資料

2.2 LN患者高血壓與腎臟損害指標的關(guān)系按患者是否合并高血壓分為兩組：高血壓組66例，非高血壓組37例。比較兩組患者腎臟損傷指標表明，LN合并高血壓組的血清肌酐(Z=-2.911,P=0.004)、尿素(Z=-3.348,P=0.001)和尿酸(t=2.017,P=0.047)水平均高于LN未合并高血壓組患者；eGFR均低于LN未合并高血壓組患者(Z=4.846,P<0.001)；而24 h尿蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-5.757，P=0.566)，見表2。

表2 LN患者腎臟損害指標的情況

2.3 LN患者血壓節(jié)律情況LN合并高血壓組中杓型血壓組7例(10.6%)，非杓型血壓患者59例(89.4%)；LN未合并高血壓組中杓型血壓組7例(18.9%)，非杓型血壓患者30例(81.1%)，兩組間血壓節(jié)律異常比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(81.1%vs89.4%，χ2=1.395,P=0.238)，見圖1。

圖1 患者血壓節(jié)律分布情況

2.4 患者血壓節(jié)律與腎臟損害指標的關(guān)系如表3所示，LN合并高血壓杓型組尿酸低于LN合并高血壓非杓型組患者(Z= -2.893,P=0.004), eGFR高于非杓型血壓組患者(Z=2.017，P=0.044), 而肌酐(Z=-1.611，P=0.107)、尿素(Z=-1.505，P=0.132)和24 h尿蛋白(Z=-0.355，P=0.723)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 LN患者血壓節(jié)律與腎臟損害指標的關(guān)系

LN未合并高血壓杓型組和LN未合并高血壓非杓型組肌酐(Z=-0.012,P=0.99)、尿素(Z=-0.149,P=0.880)、尿酸(Z=-1.162,P=0.245)、eGFR(Z=0.037,P=0.971)和24 h尿蛋白(Z=-1.719，P=0.086)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 LN合并高血壓患者血壓節(jié)律的影響因素分析如表4所示，單因素回歸分析顯示，尿酸、eGFR 與LN合并高血壓患者晝夜血壓節(jié)律異常相關(guān)，將上述指標納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示僅有尿酸與LN合并高血壓節(jié)律異常相關(guān)。

表4 單因素和多因素回歸分析LN合并高血壓患者血壓節(jié)律異常的危險因素

3 討論

動態(tài)血壓監(jiān)測可以全面、客觀、準確地反映24 h血壓及其晝夜節(jié)律變化。健康人群24 h血壓呈生理性晝夜節(jié)律變化，白晝血壓升高，夜間血壓下降，呈“兩峰一谷”的“杓型曲線”，這種血壓晝夜節(jié)律變化對適應(yīng)機體活動和保護心血管結(jié)構(gòu)和功能十分重要。目前未見有關(guān)LN患者血壓節(jié)律異常與腎損傷的報道。

本研究顯示103例LN患者中，非杓型血壓節(jié)律占85.4%，Sabio et al[11]報道77例SLE患者中非杓型血壓節(jié)律占62%，表明LN患者非杓型血壓節(jié)律患者可能高于SLE患者。LN合并高血壓組中，非杓型血壓患者占89.4%，在LN未合并高血壓組，非杓型血壓患者占81.1%。推測LN患者無論是否合并高血壓都可能存在血壓節(jié)律的異常增高。本研究顯示LN合并高血壓組血清肌酐、尿素和尿酸水平均高于LN未合并高血壓組患者，eGFR均低于LN未合并高血壓組患者，表明LN合并高血壓組的腎損傷程度高于未合并高血壓患者。已有研究[12]顯示SLE患者活動和非活動的LN中，腎小球濾過率和腎血漿流量都存在損傷，提示LN患者，尤其是LN合并高血壓患者更需要注意腎損傷情況。

原發(fā)性高血壓患者中，非杓型血壓患者與杓型血壓患者比較，早期腎損傷的指標均有異常改變，血壓晝夜節(jié)律減弱與早期腎損害密切相關(guān)[13]。但目前LN患者血壓節(jié)律與腎損害的關(guān)系未見報道。本研究顯示LN合并高血壓患者非杓型組的尿酸高于LN合并高血壓患者杓型組，eGFR低于杓型血壓組患者，提示LN合并高血壓患者腎功能損害不僅與血壓水平密切相關(guān)，還與血壓的晝夜節(jié)律變化密切相關(guān)，晝夜節(jié)律異常的血壓，可進一步加重腎功能損害。其原因可能與非杓型血壓組患者夜間血壓持續(xù)升高，使腎臟長期處于過負荷狀態(tài)，從而促進腎臟損害的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[14-15]。本研究進一步通過單因素及多因素回歸分析顯示LN合并高血壓患者尿酸水平是血壓節(jié)律異常的獨立危險因素，對于LN合并高血壓患者應(yīng)注意尿酸水平監(jiān)測。Turak et al[16]研究報道，在原發(fā)性高血壓患者中，多因素回歸分析顯示血清尿酸水平與非杓型血壓存在獨立的正相關(guān)。實驗動物研究[17]也顯示，血清尿酸升高可通過刺激氧化應(yīng)激反應(yīng)、損害內(nèi)皮功能和刺激腎素血管緊張素系統(tǒng)誘發(fā)高血壓。

本研究存在一定的局限性，包括該研究是橫斷面的研究，并且僅代表單一中心的研究結(jié)果。未跟蹤LN合并高血壓患者血壓節(jié)律改變與尿酸水平變化之間關(guān)系。盡管已確定血清尿酸升高與非杓型血壓之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但無法確定這種關(guān)聯(lián)的確切機制。應(yīng)進行一項旨在降低血清尿酸水平的多中心前瞻性研究，以確定降低尿酸水平是否會改善夜間血壓水平。