不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛和微循環(huán)的影響

李芳坤 朱建坡 任學軍 王淑玲

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(鄭州，450000)

妊娠期糖尿病(GDM)易導致微血管病變，胎兒偏大及死胎等增加圍產(chǎn)期風險，臨床常采用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。為保證母嬰安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，常采用椎管內(nèi)麻醉開展手術(shù)。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方式被臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。羅哌卡因是一種起效快、毒性低、患者耐受性好且安全性高的局部麻醉藥[3]，被廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉[4]。經(jīng)臨床觀察，糖尿病患者微血管管徑不均，管袢模糊，畸形增多，而局麻藥物的使用會對產(chǎn)婦微循環(huán)產(chǎn)生影響[5]。而高糖環(huán)境下使用局麻藥物可損傷神經(jīng)組織。因此，GDM患者對局麻藥較為敏感，可增加區(qū)域阻滯后神經(jīng)功能異常風險。為避免產(chǎn)婦產(chǎn)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，需嚴格控制局麻藥物劑量與濃度。而局麻藥物濃度直接影響患者術(shù)后疼痛效果，鎮(zhèn)痛效果較好又控制局麻藥物濃度是臨床關(guān)注焦點。因此，本研究采用不同濃度羅哌卡因應(yīng)用于GDM剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中，探討不同濃度羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦術(shù)后疼痛和微循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年10月在本院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的GDM產(chǎn)婦96例。納入標準：①符合GDM診斷標準[6]；②產(chǎn)婦及家屬知情同意；③行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；④符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[7]；⑤足月產(chǎn)；⑥符合美國麻醉師協(xié)會(ASA)[8]評分Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①過敏性哮喘；②心肺功能障礙；③凝血功能異常；④對本研究藥物過敏；⑤心力衰竭；⑥高血壓控制不正常者；⑦嚴重肝功能異常。按照隨機數(shù)字法分為低劑量組、中劑量組和高劑量組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 麻醉方法

術(shù)前向產(chǎn)婦交代注意事項，常規(guī)禁食禁飲。產(chǎn)婦進入手術(shù)室后，給予氧氣吸入，心電監(jiān)護，全程監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏及血氧飽和度變化。開放靜脈通路，快速輸入乳酸鈉林格注射液。協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)鋪巾消毒。在產(chǎn)婦L2～3間隙行穿刺，以硬膜外穿刺針為引導，于其針內(nèi)插入25 G腰穿針，穿過硬膜外穿刺針口，刺破蛛網(wǎng)膜，退出針芯。有腦脊液流出后將1%鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康公司，10 ml：100 mg)15 mg混合腦脊液，低劑量組稀釋為0.25%羅哌卡因，中劑量組稀釋為0.375%羅哌卡因，高劑量組稀釋為0.5%羅哌卡因，取2.5 ml，蛛網(wǎng)膜下腔注藥，注速為每注入1 ml用時10～15 s，留置硬膜外導管。協(xié)助產(chǎn)婦翻身仰臥后，測腰麻阻滯平面，麻醉效果不佳時可應(yīng)用硬膜外導管追加利多卡因，直至達到需求效果，并維持收縮壓≥100 mmHg。

1.3 觀察指標

①記錄產(chǎn)婦麻醉阻滯時間、Bromage評分和感覺阻滯平面。Bromage評分[9]，0 分為無運動神經(jīng)阻滯，1 分為不能抬腿，2 分為不能彎曲膝部，3 分為不能彎曲踝關(guān)節(jié)。②記錄產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后1 h、2 h、4 h、6 h靜態(tài)和動態(tài)疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]，總分0～10分，得分越高表明產(chǎn)婦疼痛越劇烈。③采用鄭州奧斯康電子科技有限公司生產(chǎn)的甲襞微循環(huán)檢測儀檢測產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后24 h及48 h甲襞管袢長度和袢頂寬度。④采用邁瑞T5多功能監(jiān)護儀監(jiān)測產(chǎn)婦術(shù)前、麻醉15 min及術(shù)后2 h的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。⑤觀察產(chǎn)婦麻醉期間是否出現(xiàn)低血壓、惡心、心動過緩及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)和手術(shù)時間比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 麻醉相關(guān)指標

高劑量組麻醉阻滯時間、Bromage評分、感覺阻滯平面均高于另外兩組(P<0.05)。見表2。

表2 各組麻醉相關(guān)指標比較

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后各時間段VAS評分

高劑量組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h、4 h靜態(tài)VAS評分，以及剖宮產(chǎn)術(shù)后1 h、2 h、4 h 動態(tài)VAS評分均低于另外兩組(P<0.05)。見表3。

表3 各組剖宮產(chǎn)術(shù)后各時間段VAS評分比較(分，

2.4 剖宮產(chǎn)各時間段甲襞微循環(huán)指標

高劑量組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h、48 h管袢長度及袢頂寬度均長于另外兩組(P<0.05)。見表4。

表4 各組剖宮產(chǎn)術(shù)各時期甲襞微循環(huán)指標比較

2.5 麻醉期間血流動力學指標

低劑量組麻醉15 min時MAP高于另外兩組，HR慢于另外兩組(P<0.05)。見表5。

表5 各組麻醉期間血流動力學指標比較

2.6 麻醉期間不良反應(yīng)

低劑量組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于另外兩組(P<0.05)。見表6。

表6 各組麻醉期間不良反應(yīng)比較[例( %)]

3 討論

臨床應(yīng)用表明，羅哌卡因低濃度時對感覺神經(jīng)阻滯較好，運動神經(jīng)阻滯輕微，高濃度時產(chǎn)生較好運動神經(jīng)阻滯作用[11-12]；且新生兒對羅哌卡因耐受性好，被臨床廣泛使用。GDM患者由于血管內(nèi)皮受損、蛋白質(zhì)非酶糖化等因素，往往存在微循環(huán)障礙。且GDM患者對局麻藥更為敏感，易帶來麻醉并發(fā)癥。因而，麻醉藥物濃度的選擇對GDM患者至關(guān)重要。

本研究通過對GDM患者分別采用不同濃度羅哌卡因進行腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高濃度組麻醉阻滯時間、Bromage評分及感覺阻滯平面均高于中劑量組和低劑量組，提示小劑量的羅哌卡因?qū)Ω杏X阻滯平面的效果較好，羅哌卡因濃度越高則劑量越大對感覺阻滯平面的范圍更廣，較大劑量的羅哌卡因有利于延長麻醉阻滯時間，起到更強的運動阻滯作用。Bromage評分可反應(yīng)患者術(shù)后運動功能恢復情況，高濃度的羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性的阻滯，達到阻滯運動神經(jīng)的目的。且低濃度對運動神經(jīng)阻滯影響極小或無，濃度增高時對運動有良好阻滯效果[13]，故可增加Bromage評分。既往研究顯示[14]，低濃度羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)的阻滯效果較好，與本研究結(jié)果類似。羅哌卡因通過升高神經(jīng)動作電位閾值，延緩神經(jīng)沖動擴步，降低動作電位升高的速度，發(fā)揮阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導速度，且突出的感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯分離效應(yīng)使低濃度羅哌卡因可有效進行感覺阻滯。此外，羅哌卡因濃度越大，阻滯持續(xù)時間相應(yīng)延長。因此，結(jié)合上述結(jié)果說明，本研究中3種不同濃度羅哌卡因應(yīng)用于GDM剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉均可取得較好的麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，高濃度組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h、4 h靜態(tài)VAS評分，以及術(shù)后1 h、2 h、4 h動態(tài)VAS評分均低于低劑量組和中劑量組。因GDM產(chǎn)婦對局部麻藥的神經(jīng)阻滯敏感性增強，可能會出現(xiàn)阻滯持續(xù)時間延長的現(xiàn)象；加之高濃度的羅哌卡因可延長阻滯時間，由此推測高濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果較好。

本研究結(jié)果顯示，高濃度組剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h、48 h管袢長度及袢頂寬度均高于另外兩組，說明0.5%羅哌卡因行腰硬聯(lián)合麻醉對GDM產(chǎn)婦微循環(huán)影響更小。人體微動脈和微靜脈管壁均含有平滑肌，平滑肌舒縮活動直接影響到微循環(huán)的血流量。而麻醉藥可通過增強三磷酸腺苷敏感性鉀通道的開放性來減低血管平滑肌的收縮性，從而擴張血管，促進微循環(huán)。且微循環(huán)易受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[15]。0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更好，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，因而對微循環(huán)影響更小。本研究顯示，低濃度組產(chǎn)婦麻醉15 min時MAP高于另外兩組，HR慢于另外兩組，究其原因可能是與產(chǎn)婦麻醉深度淺有關(guān)。有研究顯示，低濃度羅哌卡因能減少血流動力學浮動幅度，增強穩(wěn)定性[16]。結(jié)合本研究說明，0.25%羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦血流動力學影響更小。羅哌卡因血藥濃度過高時易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)[17]。本研究中，低濃度組總不良反應(yīng)發(fā)生率最低，說明用0.25%羅哌卡因麻醉時不良反應(yīng)更少，更為安全。

綜上所述，0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因應(yīng)用于GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉均有較好的麻醉效果，其中0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更好，對產(chǎn)婦微循環(huán)影響更??；而0.25%羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦血流動力學影響更小，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。臨床應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況選擇適宜濃度羅哌卡因進行麻醉。本研究不足之處僅初步探討了不同濃度羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛和微循環(huán)的影響，尚需進一步研究不同濃度羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦術(shù)后康復的影響。