非增生型糖尿病視網膜病變患者眼部血流動力學指標與中心視網膜厚度的關系△

韓秀香 劉加勇 王艷賓

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病的常見眼部并發(fā)癥之一，其主要病理特征是視網膜血管改變[1]。臨床上根據(jù)疾病嚴重程度將DR分為非增生型DR(NPDR)和增生型DR，其中NPDR是DR的第一階段，發(fā)病率約為15.06%[2]。NPDR主要表現(xiàn)為視網膜血管損傷、血管通透性增加、基底膜增厚及視網膜毛細血管周細胞丟失，長此以往可造成視力進行性下降甚至失明[3]。在DR發(fā)生發(fā)展過程中眼部血流動力學改變在其中發(fā)揮重要作用，血流參數(shù)的改變對DR患者具有早期預警和篩查作用[4]。有研究指出，視網膜厚度變薄是DR發(fā)生的保護因素，其機制可能與眼部血流動力學改變有關[5]。由于研究手段的限制，既往關于眼部血流動力學與NPDR患者中心視網膜厚度的相關性研究鮮有報道，而隨著全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀及OCT等精細化儀器的更新?lián)Q代，使得上述研究成功的可能性大大提高。本研究采用眼部彩色多普勒超聲診斷儀和OCT探討NPDR患者眼部血流動力學指標與中心視網膜厚度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年8月至2021年10月在我院糖尿病視網膜病科就診并確診為NPDR的患者208例(208眼)，其中男112例(112眼)，女96例(96眼)；患者年齡46～68(57.76±5.45)歲。

1.2 患者納入和排除標準納入標準：(1)2型糖尿病診斷依據(jù)參考文獻[6]中的相關標準；(2)NPDR診斷依據(jù)參考文獻[7]中的相關標準并經熒光素眼底血管造影檢查確診；(3)患者既往無眼部手術史及眼外傷史；(4)未患有高血壓、心腦血管疾病、甲亢等其他影響眼部血流動力學改變的疾病；(5)具有正常的表達溝通能力；(6)入組前近1個月未服用影響血流動力學的藥物。排除標準：(1)診斷為1型糖尿病或處于2型糖尿病增生期病變者；(2)合并頸部或腦部等明確的影響眼部血流動力學疾病者；(3)視網膜有明顯水腫、滲出及出血等影響眼部血流動力學癥狀者；(4)合并嚴重的眼表疾病、全身免疫性疾病、器官功能障礙或惡性腫瘤者；(5)拒絕參與本研究或中途退出者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則，患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 患者分組根據(jù)黃斑及周圍視網膜正常厚度參考值[8]將所有患者分為中心視網膜厚度正常組(216.4～<304.5 μm)88例(88眼)、中心視網膜變薄組(<216.4 μm)56例(56眼)和中心視網膜增厚組(≥304.5 μm)64例(64眼)。

1.4 檢查方法采用OCT測量患者中心視網膜厚度，眼部彩色多普勒超聲診斷儀測得患者完整的眼部血流動力學指標；所有患者均行屈光度、眼壓、裂隙燈、眼前節(jié)及眼底等常規(guī)眼科檢查。采用OCT(德國Zeiss公司)測量患者黃斑中心區(qū)1～6 mm直徑范圍的中心視網膜神經上皮層厚度。測量方法：通過注視OCT系統(tǒng)設定的內視標，確定受檢眼的黃斑中心注視點，進行線性掃描(間隔45°，中心為固定4 mm的掃描線和黃斑中心注視點)和圖像采集(每眼采集4幅圖像)。采用OCT測量患者視網膜神經上皮層厚度，測定位置選取黃斑中心注視點向兩側距中心注視點1.0 mm、>1.0～1.5 mm、>1.5～3.0 mm處鼻側、上方、顳側、下方各點。采用西門子Sequoia全數(shù)字化眼部彩色多普勒超聲診斷儀測量患者眼動脈(OA)、視網膜中央動脈(CRA)及睫狀后短動脈(PCA)的血流動力學指標。測量方法：探頭頻率10～13 MHz，按血流行走方向矯正多普勒角<20°，患者取仰臥位，雙眼自然閉合，涂耦合劑，將探頭放置于上眼瞼行水平掃描，于偏鼻側球后壁10～25 mm視神經暗區(qū)內測得OA血流頻譜；在眼球與視神經暗區(qū)交界處向后2～3 mm處能探及CRA彩色圖像并進行定位，測得CRA的各血流參數(shù)值；在視神經兩側距球后壁3～5 mm條帶狀低回聲區(qū)(視神經)的鼻側和顳側測得PCA血流頻譜。對三個部位血管的彩色圖像進行定位，分別測得OA、CRA及PCA相關的血流動力學指標，包括收縮期血流峰值速度(PSV)、搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。所有檢查均由同一位經驗豐富的醫(yī)師在相同的初始條件下以相同的掃描方式操作完成，所有指標檢測3次，取平均值。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較三組患者性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者OA、CRA、PCA血流動力學指標比較三組患者OA、CRA、PCA血流動力學指標PSV、PI、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；中心視網膜增厚組患者OA、CRA、PCA的PSV均小于中心視網膜厚度正常組，PI和RI均大于中心視網膜厚度正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。中心視網膜變薄組患者OA、CRA 的PSV、PI、RI均小于中心視網膜厚度正常組(均為P<0.05)；PCA的PSV大于中心視網膜厚度正常組，PI、RI均小于中心視網膜厚度正常組(均為P<0.05)。中心視網膜增厚組患者OA、CRA、PCA的PSV均小于中心視網膜變薄組，PI和RI均大于中心視網膜變薄組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)(表2-表4)。

表2 三組患者OA血流動力學指標比較

表3 三組患者CRA血流動力學指標比較

表4 三組患者PCA血流動力學指標比較

2.3 NPDR患者眼部血流動力學指標與中心視網膜厚度的相關性分析NPDR患者眼部OA、CRA、PCA血流動力學指標PSV與中心視網膜厚度均無相關性(均為P>0.05)；OA、CRA、PCA血流動力學指標PI和RI與中心視網膜厚度均呈正相關性(均為P<0.05)(表5)。

表5 NPDR患者眼部血流動力學指標與中心視網膜厚度的相關性

3 討論

糖尿病患者長期慢性高血糖狀態(tài)可引起眼部微小血管出現(xiàn)并發(fā)癥。DR是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一，也是引起糖尿病患者失明的主要原因。DR的發(fā)病機制較為復雜，目前尚未完全明確，相關學者認為該病是多種因素綜合作用導致的，如炎癥反應、氧化應激反應、各種細胞因子失衡等共同造成視網膜血管通透性改變及新生血管形成，最終導致血-視網膜屏障破壞[9]。

既往研究顯示，糖尿病患者的視網膜損傷主要由微血管的微循環(huán)阻滯引起。多數(shù)學者認為導致微循環(huán)阻滯的主要原因是微血管結構改變和高血糖，這兩種因素共同作用使視網膜血流灌注受到嚴重影響，而增多的新生血管又將有效的血流量進行分流，導致眼部血流動力學發(fā)生改變[10-11]。球后血流動力學異常是DR發(fā)生發(fā)展的影響因素之一，在一定程度上可以反映視網膜病變的嚴重程度和進展?；颊咴诔霈F(xiàn)DR前，眼部OA、CRA、PCA血流動力學參數(shù)已經發(fā)生變化，如PSV降低，血流阻力(RI、PI)增加[12]。目前部分研究[13-14]表明，在糖尿病早期，視網膜神經組織仍處于代償期，神經元損傷仍在一定范圍內，起支撐作用的細胞尚未大量死亡，其大體結構及功能無明顯變化，視網膜厚度無明顯改變，而隨著近視度數(shù)增加和眼軸的增長，DR患者后極部視網膜明顯變薄。產生上述改變的原因可能與視網膜血流灌注異常有關，即糖尿病患者視網膜動脈系統(tǒng)血流減少導致視網膜得不到充分的營養(yǎng)，視網膜神經組織萎縮變性，出現(xiàn)大量神經元損傷，導致視網膜厚度降低[15]。但這也只是個別研究者的推測，具體機制仍需進行更深入研究。

為了進一步研究眼部血流動力學指標與中心視網膜厚度的關系，本研究將收治的NPDR患者根據(jù)OCT測量結果分為中心視網膜厚度正常組、中心視網膜變薄組和中心視網膜增厚組，以方便觀察不同中心視網膜厚度患者眼部血流動力學參數(shù)變化的差異性。研究結果顯示，與中心視網膜增厚組相比，中心視網膜變薄組患者的OA、CRA、PCA的PSV升高而RI和PI減低，提示中心視網膜變薄患者的視網膜有相對較充足的血流。PSV的變化表明血流速度的變化或血管管徑的變化。研究發(fā)現(xiàn)，在DR前期或早期患者CRA管徑擴張，PSV輕度增加，這可能與組織缺血缺氧造成遠端血管代償性擴張及血流加速有關[16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，NPDR患者的CRA血流速度指標PSV減小[17]?？梢钥闯?，在有關糖尿病患者眼部血流情況的研究中，關于PSV的變化報道并不一致。RI和PI均可以反映血管的血流阻力狀態(tài)，其值升高分別代表著遠端血管阻力增加和舒張期血流減少及血管阻力增加，相較于PSV，PI和RI可以忽略檢測角度引起的誤差，測量重復性更好[18]。本研究相關性分析發(fā)現(xiàn)，PI和RI與中心視網膜厚度呈正相關性，說明在DR前期或早期，中心視網膜變厚會導致血管的順應性下降，血管阻力增加。此外，中心視網膜增厚組患者OA、CRA、PCA的PSV均小于中心視網膜變薄組，PI和RI均大于中心視網膜變薄組(均為P<0.05)，說明中心視網膜變薄患者視網膜的血流灌注相對于視網膜增厚患者得以改善，有效緩解了視網膜缺血缺氧狀態(tài)，故視網膜變薄可能是DR的保護機制之一。

綜上所述，NPDR患者中心視網膜厚度與眼部血流動力學指標關系密切，可在一定程度上影響患者眼部血流狀態(tài)。本研究的局限性在于未對患者進行分層分析，接下來我們將納入更多患者進行分層探討，進一步闡釋中心視網膜厚度影響眼部血流動力學的具體機制。