序貫激光治療小兒燒傷早期增生性瘢痕的研究

俞滿昌，郭 玲

（云南華美美萊美容醫(yī)院，云南 昆明 650000）

皮膚損傷愈合后，瘢痕會仍繼續(xù)增殖，即可發(fā)展成增生性瘢痕（hyperplastic scar）。小兒燒傷早期易發(fā)瘢痕增生，增生性瘢痕其突出皮面，形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)地實韌。有灼痛和搔癢感，環(huán)境溫度增高、情緒激動、或進食辛辣刺激性食物時癥狀加劇。另外包括一些局外部因素，如異物、炎癥、牽拉等同樣會引起瘢痕增生。此外，細胞破壞后所析出的角質(zhì)素、創(chuàng)面愈合前因長期裸露感染導(dǎo)致的炎癥、肉芽組織過度增長、深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕內(nèi)包裹的殘存毛囊或腺體組織所引起的反復(fù)發(fā)作的感染等局部因素的刺激，都可導(dǎo)致瘢痕的增生。小兒由于自控能力較差，在治療時配合度不高，因此需尋找快速有效的方法進行治療，目前臨床常采用激光，隨著科技發(fā)展，激光治療的方式以及種類層出不窮，且不同治療方式均有其優(yōu)劣勢?；诖?，本文對增生性瘢痕患兒采用序貫激光治療作一綜述，以期為序貫激光治療燒傷患兒早期增生性瘢痕提供參考。

1 瘢痕的分類和產(chǎn)生

1.1 分類 瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物，平常的燒傷、燙傷、擦傷、摔傷甚至皰疹都可能引起瘢痕。一般來說，傷口愈合后1個月內(nèi)很可能沒有瘢痕，或者瘢痕很小，3～4個月時瘢痕生長最快，5～6個月瘢痕生長速度放緩，1年后瘢痕成熟，不再生長。因此需要盡早治療，不同瘢痕的治療方式也是不一樣的，一般來說，瘢痕主要分為4種：表性瘢痕、增生性瘢痕、攣縮性瘢痕、瘢痕疙瘩。

淺表性瘢痕，傷及表皮或真皮淺層，會使皮膚變得粗糙，同時也會出現(xiàn)顏色的變化，但皮膚仍然平坦柔軟，且不會引起皮膚等部位的功能障礙，隨著時間的推移，可以自愈；增生性瘢痕，損傷了真皮深層，此類瘢痕會比周圍正常的皮膚更凸出，且大多呈紅色或紫色，質(zhì)地較硬，有癢痛感，遇到高溫環(huán)境或飲食不注意等，癥狀加重，增生瘢痕不好消除，一般數(shù)月或數(shù)年后，才會逐漸消退，但具體時長因人而異；攣縮性瘢痕是由于傷及皮膚全層及皮下脂肪組織，瘢痕堅硬，通常發(fā)生于較大面積的Ⅲ度燒傷，特別是深及脂肪層的創(chuàng)面，未經(jīng)植皮，僅依靠四周邊緣上皮細胞生長而使創(chuàng)面愈合。這種瘢痕表皮極薄，在外力摩擦和負重下容易破潰，形成慢性潰瘍；瘢痕疙瘩，是遠高出周圍正常皮膚持續(xù)生長的腫塊，質(zhì)地較硬，彈性較差，且癢痛感強烈。

1.2 相關(guān)因素 影響瘢痕增生的因素分為兩種內(nèi)在和外在因素。內(nèi)在因素又可以分種族、年齡、部位（機體任何部位在受到胸肌、皮膚網(wǎng)狀層的損傷后均可能形成斑痕，好發(fā)部位有下頜、胸前、三角肌部、上背部等）、皮膚張力（Borges皮膚紋線和張力線）；家族因素（常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳）；內(nèi)分泌因素（皮質(zhì)激素和性激素有關(guān)）。外在因素分為手術(shù)切口與縫合質(zhì)量、損傷的程度（深度）、慢性機械性刺激（搔抓及摩擦）。

2 激光治療

2.1 脈沖染料激光 基于選擇性光熱作用原理，脈沖染料激光（PDL）以血紅蛋白選擇性吸收。激光治療可使瘢痕的外觀、表面紋理、皮膚柔韌度、瘙癢等均可得到改善。研究證實，激光治療通常耐受良好，術(shù)后治療區(qū)有灼癢感，一般于數(shù)日后消退。紫癜是最常見的副作用，通常于術(shù)后即刻出現(xiàn)，可持續(xù)7～10 d。第一次治療后1個月內(nèi)常可觀察到瘢痕紅色及癥狀的減輕，一般需多次治療，次數(shù)取決于治療參數(shù)及瘢痕的嚴重度。平均需3～5次治療方可達到滿意療效，新生紅色瘢痕療效好，需要治療的次數(shù)最少。脈沖染料激光用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治療已有10余年的歷史，近幾年將其用于早期瘢痕的治療，對瘢痕的臨床癥狀、外觀以及充血程度等均有改善。

亞洲人有瘢痕增生的傾向，因此預(yù)防尤為重要，拆線1周后即開始的治療可達到真正意義上的預(yù)防。目前，脈沖染料激光已逐漸成為較好的預(yù)防和治療瘢痕的手段。此外，脈沖染料激光還可以與其它方法聯(lián)合應(yīng)用，取得更好的效果。PDL預(yù)防和治療增生瘢痕及瘢痕疙瘩，標準治療次數(shù)需至少2次，一般瘢痕2～4次，瘢痕疙瘩2～6次，間隔時間為6～8周，間隔時間至少應(yīng)6周，以等待最佳的臨床反應(yīng)及組織內(nèi)清除激光破壞的物質(zhì)，減少色素沉著和或刺激瘢痕形成的風(fēng)險。如有色素沉著，則需再等待2～4周。由于激光的微創(chuàng)性及安全方便，對于難治且易復(fù)發(fā)的瘢痕來說，微創(chuàng)的方法是治療發(fā)展的方向。與CO激光剝脫性治療不同，PDL不損傷表皮，不增加額外損傷，治療時痛苦小，非常安全，無色素沉著、加重及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，適用于瘢痕的早期治療及預(yù)防瘢痕增生，尤其是具有瘢痕增生趨向及瘢痕疙瘩病史的患者。

2.2 強脈沖光 強脈沖光（IPL）是一種非激光的光源，它是由單個或多脈沖序列組成的非相干光，具有頻譜范圍寬、能量密度高的特點?？衫脼V光片或鍍膜濾去波長較短的光，例如560治療頭濾除了短于560 nm的波段，保留了波長范圍在560～1200 nm的光譜。強脈沖光設(shè)備的光源是氙燈，其基本工作原理是觸發(fā)器對氙氣施加高電壓觸發(fā)氙氣6/40 電離，通過儲能電容在相對較長時間的充電后，在極短的時間內(nèi)放電，引起燈管內(nèi)氙氣電離，氙氣以高強度光輻射的形式將所充電能轉(zhuǎn)化并釋放，此放電過程即是一個光脈沖。IPL與激光作用原理相似，理論基礎(chǔ)也是選擇性光熱作用原理。不同的是，IPL是寬光譜，可覆蓋多種靶色基，如黑色素、氧合血紅蛋白、水等多個吸收峰。皮膚中黑色素作為靶組織對整個可見光區(qū)的光譜都有吸收，吸收率隨光波波長的增加而逐漸減少。通常而言，在800 nm以下，黑色素對光譜有較強吸收，而近紅外光譜段在黑色素的吸收逐漸減少。所吸收的光能根據(jù)脈寬的不同，組織效應(yīng)特點會發(fā)生差異性變化。普通色素顆粒，其熱馳豫時間通常在幾十到幾百納秒，若作用光波的脈寬較窄，組織效應(yīng)主要表現(xiàn)為光機械反應(yīng)，即產(chǎn)生所謂的微爆。發(fā)生選擇性光裂解效應(yīng)若脈寬較寬，但與熱馳豫時間基本適配，則產(chǎn)生“選擇性光熱效應(yīng)”；若脈寬明顯長于色素顆粒的熱馳豫時間，就會產(chǎn)生非選擇性熱效應(yīng)，此時，色素連同周邊組織同時會產(chǎn)生熱凝固與壞死。能量掌控合適，3種效應(yīng)都可產(chǎn)生色基的破壞、分解、清除，但對色基周邊組織的損傷以及強脈沖光的使用條件是不同的。目前的IPL設(shè)備，多屬于第3種情況。在治療色素性病變時，黑色素可選擇吸收IPL光譜，產(chǎn)生選擇性光吸收，但由于IPL的脈沖寬度通常較寬，根據(jù)色素顆粒的大小，以及脈寬與顆粒熱弛豫時間的關(guān)系，多產(chǎn)生非選擇性熱凝固。凝固組織被吞噬細胞排除體外。血管壁的主要結(jié)構(gòu)是上皮與蛋白，呈白色，對光吸收較少。但其內(nèi)流動的血液，即血紅蛋白具有領(lǐng)色。血紅蛋白在480 nm有最大吸收峰，在540 nm和577 nm有兩個次高峰，在940 nm附近還存在一更低的吸收峰。特定波段的IPL,可以被血紅蛋白強吸收。當(dāng)光波脈寬與治療血管的熱弛豫時間適配時，就會通過能量轉(zhuǎn)化、聚集，產(chǎn)生溫升，并使熱能主要集中在血管內(nèi)及其鄰近組織。當(dāng)溫度升高達到一定程度，就造成血管內(nèi)皮與管壁蛋白收縮、變性、凝固甚至環(huán)死，血管腔閉鎖，并逐漸被纖維組織替代，最終實現(xiàn)消除血管增生性病變目的。

2.3 超脈沖CO點陣激光 超脈沖CO點陣激光對于瘢痕的治療效果很好，通過手術(shù)瘢瘢痕基本都能去除。CO點陣激光發(fā)射波長為10 600 nm的激光，靶目標是皮膚組織中的水分子，在激光穿透的部位產(chǎn)生熱效應(yīng)。啟動皮膚創(chuàng)傷修復(fù)機制，刺激大量膠原蛋白產(chǎn)生，使真皮框架結(jié)構(gòu)重建，瘢痕撫平。接受超脈沖CO激光治療的大多數(shù)瘢痕增生患者均接受SCAAR FX和Deep FX治療。治療參數(shù)會隨著治療次數(shù)的增加而逐漸降低，治療模式也會由SCAARFX和Deep FX聯(lián)合使用過渡到單用Deep FX或Active FX，說明瘢痕的厚度變薄、質(zhì)地改善，最后幾次主要是修復(fù)瘢痕的皮表。伴有紅色的瘢痕同期使用595 nm脈沖染料激光或IPL進行治療。

絕大多數(shù)患者在激光治療同時應(yīng)用類固醇曲安奈德局部或注射，在有些研究中把這種方法也叫做曲安奈德序貫點陣激光治療瘢痕，且療效確切。第1次治療后，瘢痕的顏色、厚度、柔韌性等均有所改善，效果雖不明顯，但癥狀改善會一直維持到最后1次激光治療。在所有激光治療完成后，其顏色、硬度、厚度和不規(guī)則度均有明顯改善。

3 序貫激光治療

有研究發(fā)現(xiàn)，PDL激光聯(lián)合超脈沖CO分級激光來治療增生性瘢痕的治療效果要比單獨使用PDL激光的效果明顯。PDL激光屬于是一種高強度能量，可被皮膚里面的黑色素吸收。對于皮膚上出現(xiàn)斑點以及色素沉著，可以通過PDL激光局部分解，然后通過結(jié)痂以及人體代謝方式排出體外。激光屬于是一種物理治療方法，不會對周圍皮膚組織造成損傷，并且激光手術(shù)之后恢復(fù)也較快，同時可以起到收縮毛孔以及緊致肌膚的功效。在技術(shù)比較嫻熟的醫(yī)師指導(dǎo)下進行激光治療，可以減少不良反應(yīng)發(fā)生。加上超脈沖CO分級激光可以在真皮加熱到達一定溫度時促使膠原的收縮、再生和重塑。

此外，使用強脈沖光與CO激光序貫治療燒傷患兒早期增生性瘢痕的效果較單獨使用二氧化碳激光治療效果好。強脈沖光主要是采用瞬間產(chǎn)生光熱的原理治療瘢痕，因為強脈沖光所釋放出的激光可直接穿透到真皮層內(nèi)，使皮膚上的皺紋以及瘢痕組織蒸發(fā)掉，同時刺激皮下膠原蛋白合成，并激活、修復(fù)皮膚下的細胞，加快皮膚的新陳代謝和自我修復(fù)速度，抑制瘢痕的增生，從而達到治療瘢痕的效果，兩者對增生性瘢痕的局部外觀和質(zhì)地有很大改善。

4 治療效果

各種應(yīng)用序貫激光治療增生性瘢痕的研究中發(fā)現(xiàn)，對早期性瘢痕增生燒傷患兒通過最常用的VAS和VSS兩種疼痛等級評分標準進行視覺模擬方法來評判患兒疼痛的嚴重程度。經(jīng)過治療后，評價發(fā)現(xiàn)患兒兩個值經(jīng)過一段時間后都在下降。此外，還應(yīng)考慮到患兒經(jīng)過激光治療后會出現(xiàn)的一些病發(fā)癥和副作用等問題，但從治療后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有出現(xiàn)色素沉著、患處紅腫、瘙癢等現(xiàn)象。

5 總結(jié)

臨床上，很多患兒或兒童患者的家長會擔(dān)心激光治療后是否會造成瘢痕加重或者停止治療后瘢痕復(fù)發(fā)的問題。但各種序貫激光治療兒童燒傷瘢痕的研究結(jié)果，致使序貫激光治療越來越被人們認同或使用治療。根據(jù)相關(guān)作用原理以及機制，序貫機關(guān)治療不僅不會引起不良反應(yīng)，還具有較高的臨床療效。