一例公犬急性腎衰竭的診斷治療

李 瑩，張翠翠，車曉囡，劉 曉

(聊城市畜牧獸醫(yī)事業(yè)發(fā)展中心，山東 聊城 252000)

一般情況下，腎臟可以通過自我調(diào)節(jié)機(jī)制及機(jī)能性代償?shù)姆绞秸{(diào)動腎臟儲備，緩解部分腎單位的損傷所造成的腎臟功能降低，來維持個體正常的生理狀態(tài)，這也是早期的慢性腎病不易被萌寵主人察覺的原因。但當(dāng)雙側(cè)腎臟接近75%的腎單位因不同程度損傷而喪失功能時，就會發(fā)生腎衰竭[1-2]。急性腎衰竭(ARF)通常是由于腎臟局部缺血或者毒物造成的損傷，一般情況下，所引起的腎臟損傷及機(jī)能異?？赡苁强赡娴模阅I衰竭的是不可逆的。

急性腎功能衰竭的臨床診斷通常是非特異性的，如精神沉郁、嗜睡、食欲減退、互動性降低、嘔吐、腹瀉、口臭、流涎等，除在有泌尿系統(tǒng)病史等針對性較強(qiáng)的參考下，會懷疑有患腎臟疾病的可能。一般情況下對早期病例單靠臨床癥狀較難確診，具體確診還要結(jié)合犬的血氣、生化、尿檢、B超等檢查。

筆者接診一例公犬尿閉引起的急性腎衰竭，通過診斷及治療過程進(jìn)行全面的分析，以供參考。

1 病例情況

1.1基本信息 杜賓，五歲，公，已絕育，體重32 kg，正常接種免疫及驅(qū)蟲。主訴春節(jié)期間返鄉(xiāng)回家過年，將犬寄養(yǎng)在朋友家，期間犬糧及零食均未更換。近兩天發(fā)現(xiàn)狗狗飲、食欲均下降，且出現(xiàn)長時間、多頻次蹲臥舔舐尿道外口的行為。早晚遛彎時表現(xiàn)出不愿走動、頻繁排尿的姿勢，精神不好。2月10日上午出現(xiàn)廢食、嘔吐癥狀，隨即就醫(yī)。

1.2臨床癥狀 該犬內(nèi)眼角處分泌物成淡黃色、黏稠，眼窩未見凹陷，眼瞼毛細(xì)血管顏色成暗紅色，眼結(jié)膜顏色偏白，口角處見白色細(xì)小泡沫樣黏性分泌物 ，牙齦淡紅、毛細(xì)血管顯露、呈現(xiàn)輕度脫水癥狀，觸診被毛濕冷。該犬腹部呈現(xiàn)明顯膨脹，腹部肌肉呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，對后腹部觸診抗拒，小心輕觸可明顯觸摸到膨脹的膀胱。陰莖突出于包皮，出現(xiàn)輕度充血。呼吸頻率略高于正常，為29次/min，肺部聽診正常未聽見啰音、捻發(fā)音等雜音，體溫39.2 ℃，心率正常(74次/min)，未聞心臟雜音。進(jìn)一步詢問犬主，近期有奔跑跳躍等劇烈活動，初步診斷為尿道損傷導(dǎo)致尿閉引發(fā)急性腎衰竭，需進(jìn)行血常規(guī)及生化等方面的檢查進(jìn)行確診。

1.3血常規(guī)檢查 全血檢查，血細(xì)胞計數(shù)可見，該犬未見明顯的貧血癥狀，紅細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞生理狀態(tài)均在正常范圍內(nèi)未見由臨床可視黏膜所呈現(xiàn)的貧血性質(zhì)。白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞絕對值增高，淋巴細(xì)胞占比正常、血小板輕微下降、平均血小板體積輕微偏高，顯示有炎癥存在，存在細(xì)菌感染的可能。進(jìn)一步進(jìn)行白細(xì)胞分類計數(shù)。

1.4白細(xì)胞分類計數(shù) 該犬白細(xì)胞鏡檢計數(shù)可見中性粒細(xì)胞偏高為84%，表明有炎癥存在。一般情況下葉狀中性粒細(xì)胞占比在60%～77%，桿狀中性粒細(xì)胞占比在0%～3%。該犬葉狀和桿狀中性粒細(xì)胞同時增加，表明為白細(xì)胞再生性核左移，這種變化相對有利，表明其骨髓生成粒細(xì)胞的能力可以維持炎癥期間較高的葉狀中性粒細(xì)胞。

淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞占比正常，表明病毒、細(xì)胞內(nèi)寄生菌、寄生蟲等感染的可能性及過敏、腫瘤的可能性較小。具體檢查結(jié)果見表1。

表1 白細(xì)胞分類結(jié)果

1.5生化檢查 對該犬血清進(jìn)行生化檢查，其結(jié)果(表2)顯示其肌酐、尿素超參考值近4倍，提示腎臟的過濾重吸收存在問題。谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高，但天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽汁酸、總膽固醇、甘油三脂、球蛋白、葡萄糖等其他肝功指標(biāo)正常，說明尿素的升高不是由肝臟方面的問題導(dǎo)致，是由腎臟問題導(dǎo)致尿素不能正常排除，使得肝臟代償，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。犬C反應(yīng)蛋白一般是炎癥的指示因子，可以表示體內(nèi)存在炎癥。磷檢測結(jié)果7.6 mg/dL，超最大參考值近1.4倍,進(jìn)一步提示腎功能出現(xiàn)問題。該犬的血鉀正常，未出現(xiàn)高鉀血癥。

表2 生化檢查結(jié)果

1.6血氣檢查 結(jié)果見表3。血液pH低于正常參考值，剩余堿BE遠(yuǎn)低于參考值，參考總二氧化碳、碳酸氫根的檢測結(jié)果，提示該犬處于代謝性酸中毒。

1.7尿液檢查 該犬的尿檢白細(xì)胞和紅細(xì)胞數(shù)超出正常范圍出現(xiàn)活性尿沉渣，潛血陽性指出體內(nèi)有出血可能，未見結(jié)晶排除尿結(jié)石的可能，未見管型、脂滴及上皮細(xì)胞、蛋白、呈等滲尿(表4)，說明該犬屬于急性發(fā)病階段。

表3 血氣檢查結(jié)果

表4 尿液檢查

注意：當(dāng)離心后上清顏色異常時會影響尿液化學(xué)性質(zhì)檢測。

2 治療方案

該犬通過尿檢、生化等檢測結(jié)果診斷為尿閉引起的急性腎衰竭的早期，尚未發(fā)展至維持階段，采用保守方式治療。主導(dǎo)方向是，尿道插管排尿、利尿、糾正酸堿平衡、消除炎癥、維護(hù)機(jī)體所需能量、修復(fù)腎臟損傷。

2.1導(dǎo)尿 側(cè)臥綁定，外展后腿將身體伸展，用碘伏對尿道外口處皮膚進(jìn)行消毒。按壓包皮與腹部交界處，暴露陰莖，用無菌生理鹽水清理包皮、陰莖、龜頭遠(yuǎn)端，去除分泌物，用5%的利多卡因溶液浸潤陰莖龜頭，同時緩慢推注2 mL利多卡因溶液松弛尿道、解除尿道痙攣。用一次性無菌導(dǎo)尿管插入尿道至膀胱處，導(dǎo)尿[3]。

2.2調(diào)解電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體穩(wěn)定 急性腎功能衰竭治療的目的是消除腎臟血液動力學(xué)紊亂和減緩水及電解質(zhì)不平衡的狀態(tài)，為腎單位恢復(fù)爭取時間，具體治療見表5。

表5 治療方案

2.3飲食上使用低蛋白處方糧 處方糧可以購買市售的腎功能衰竭處方糧及罐頭，以維持機(jī)體所需要的蛋白質(zhì)，同時降低磷的攝入。

3 治療效果

該犬在剛治療的前兩天嘔吐反應(yīng)明顯，在治療第三天后嘔吐的現(xiàn)象有所緩解，出現(xiàn)自主飲水的情況，第一個療程的排尿是導(dǎo)尿和自主排尿相結(jié)合，且注意整體消炎、補(bǔ)液，白蛋白、犬C反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)回落至正常范圍內(nèi)，尿潛血有所改善，但肌酐和尿素值仍偏高；第二療程中代謝性酸中毒被糾正、犬可自主排尿、食欲逐漸恢復(fù)可自主吃營養(yǎng)膏，血氣結(jié)果顯示該犬剩余堿BE、總二氧化碳TCO2等指標(biāo)回歸正常、肌酐和尿素值回歸正常；第三階段屬于康復(fù)的維持治療，該階段排尿量恢復(fù)正常，自主進(jìn)食，病情逐漸好轉(zhuǎn)，出院。

4 討論

4.1氮質(zhì)血癥的診斷意義 氮質(zhì)血癥是指血液中尿素和肌酐以及其他非蛋白原性含氮物質(zhì)的濃度增加，可以分為腎前、腎性和腎后三種情形。尿素是由攝入的蛋白質(zhì)和內(nèi)源性蛋白質(zhì)產(chǎn)生的氨在肝臟內(nèi)合成的。因此蛋白質(zhì)的攝入量對尿素的產(chǎn)生影響較大。尿素主要由腎臟排泄，由于其分子量小可滲透，能被腎小球過濾并被腎小管重吸收[4]。而肌酐的產(chǎn)生相對恒定，是由肌肉內(nèi)肌氨酸和磷酸肌酸的非酶性代謝產(chǎn)生的，可以被腎小球濾過。因為肌酐的生成相對恒定，血清肌酐濃度的增加表明腎臟的排泄降低。在早期，患腎前性氮質(zhì)血癥的犬，一般會伴隨高滲尿，腎后性氮質(zhì)血癥的尿比重因其個體的脫水程度呈現(xiàn)不同狀態(tài)，且腎后性氮質(zhì)血癥通常由尿道梗阻、損傷、破裂引發(fā)，個體會伴有明顯的尿痛、尿淋漓等臨床癥狀，腎性氮質(zhì)血癥是腎單位減少或損傷的結(jié)果，通常與腎衰竭有關(guān)，如果氮質(zhì)血癥持續(xù)存在且伴有等滲尿或濃縮尿，那么可以確診為腎性氮質(zhì)血癥。

4.2尿檢中特異性指標(biāo)-管型對診斷及治療的意義 管型是指蛋白質(zhì)、細(xì)胞和細(xì)胞碎片在腎小管、集合管中凝固而形成的圓柱形的蛋白聚體。管型尿是指尿液中的管型增多。管型式尿沉渣中有重要意義的成分，管型尿的出現(xiàn)，提示有腎實質(zhì)性損害，代表腎小球或腎小管存在損傷。常見管型分為細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣和脂肪管型[5]。細(xì)胞管型常見于急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、急性腎衰竭等；顆粒性管型多見于各種腎小球疾病及腎小管的毒性損傷；蠟樣和脂肪管型多見于慢性腎病尿減少，或者腎病綜合征存在脂肪尿。

4.3急性腎衰竭和慢性腎衰竭的鑒別 在病情發(fā)展上，急性腎衰竭(ARF)可在幾小時或者幾天內(nèi)發(fā)生，慢性腎衰竭(CRF)一般經(jīng)過數(shù)周或更長時間。在機(jī)體上，ARF身體狀況良好未見明顯消瘦及貧血現(xiàn)象，但會有嚴(yán)重的代謝性酸中毒、活性尿沉渣等相對嚴(yán)重的臨床癥狀，但CRF會呈現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良、貧血、非活性尿渣，喜飲多尿，臨床癥狀相對較輕。