基于肺體表投影的腧穴分類及針刺后氣胸的預防

洪壽海 張盈盈 方紫艷

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學

目前，針刺療法已在全球183個國家和地區(qū)應用，其療效得到了越來越廣泛的認可。針刺療法的前提是安全，正如《黃帝內經》曰“刺中腦戶，入腦立死”，并警告：“臟有要害，不得不察，從之有福，逆之有咎?！彼未摹断丛┘洝防镆灿涊d：“針灸死，須勾醫(yī)人，驗針灸處是與不是穴道。雖無意致殺，亦須說顯是針灸殺，亦可科醫(yī)不應為罪?！盵1]即針灸致人死亡，雖無意致死，也需判為“不應為”之罪，這是我國歷史上首次從法律的角度對針刺異常情況進行定罪和處罰，足可見古人對針刺異常情況的重視。

由于解剖學知識缺乏、針刺操作不當，或患者自身的某些原因等，針刺療法可出現多種異常情況，包括誤刺重要臟器、神經、血管，以及暈針、滯針、彎針、斷針等。近年來國外文獻也多有報道，如針刺后氣胸[2-3]、針刺導致致死性急性腹膜炎[4]，斷針造成氣胸及心臟穿刺傷等[5]，給針灸療法帶來眾多負面影響。對近年來針刺異常情況的相關文獻進行分析發(fā)現，除了暈針，針刺后氣胸是針刺療法最常見且最危險的異常情況[6-8]，嚴重者可致患者死亡。因此，掌握針刺后氣胸的預防顯得尤為重要。

對于可能造成氣胸的腧穴及針刺操作方法，目前教材均在各條經絡的腧穴中進行說明，但缺乏匯總分析，不利于針灸初學者尤其是學生掌握?；谇捌诮虒W和臨床經驗，本團隊根據肺體表投影及經穴的分布特點，將可能造成針刺后氣胸的腧穴分成4大類：位于肺體表投影內的腧穴、位于肺體表投影邊緣的腧穴、位于肺體表投影附近的腧穴和位于骨骼上方的腧穴。并基于此，從針刺操作角度、方向、深度三要素總結了上述4類穴位的操作要點，以便讀者更好地掌握易氣胸的危險穴位及其針刺操作，防止氣胸的發(fā)生。

1 肺體表投影簡介

針刺治療引起的氣胸屬外傷性氣胸，其機制是針灸針致肺臟層胸膜和肺泡損傷，氣體自破口進入胸膜腔，導致肺受壓萎陷。因此，要避免氣胸，需首先明確肺的體表投影，即肺在不同的體表線上投射出來的位置。體格檢查中，當清音變?yōu)闈嵋魰r所在位置便是肺界，亦是肺的體表投影。從既往文獻報道來看，針刺后氣胸的發(fā)生多位于肺上下界，尤其是肺尖部位。一般平靜呼氣末，肺下界的位置在鎖骨中線處與第6肋間隙相交，在腋中線處與第8肋相交，在肩胛下線處與第10肋相交。見圖1。需要注意的是，跟隨呼吸運動，肺臟上下移動范圍為6～8 cm。肺尖：前面自鎖骨內側端1/3上方2.5～3 cm處，背面約平第7頸椎處。見圖2。

圖1 肺下界體表投影定位

圖2 肺尖體表投影定位

2 易氣胸危險腧穴的分類

根據肺體表投影及經穴的分布，將針刺易氣胸危險腧穴分為如下四類，包括11條經，54個腧穴及11個經外奇穴。

2.1 第一類——位于肺體表投影內的腧穴 此類腧穴位于肺體表投影之內，即在肺體表投影的正前方、正后方和側方，包括8條經、39個腧穴及1個經外奇穴。見表1、圖3。

表1 位于肺體表投影內的腧穴及其操作方法

圖3 位于肺體表投影內的腧穴（紅色標記）

2.2 第二類——位于肺體表投影邊緣的腧穴 此類腧穴位于肺體表投影邊緣，包括4條經、5個腧穴及11個經外奇穴。見表2、圖4。

圖4 位于肺體表投影邊緣的腧穴（藍色標記）

表2 位于肺體表投影邊緣的腧穴及其操作方法

2.3 第三類——位于肺體表投影附近的腧穴 此類腧穴位于肺體表投影附近，包括6條經和10個腧穴。見表3、圖5。

表3 位于肺體表投影附近的腧穴及其操作方法

圖5 位于肺體表投影附近的腧穴（黃色標記）

2.4 第四類——位于骨骼上方的腧穴 此類腧穴位于肩胛骨之上，包括2條經和4個腧穴。見表4、圖6。

圖6 位于骨骼上方的腧穴（綠色標記）

表4 位于骨骼上方的腧穴及其操作方法

3 各類腧穴預防氣胸的針刺操作要點

3.1 第一類 教材中此類腧穴的針刺操作，一般均采用斜刺或平刺0.3～0.8寸。見表1。為了更直觀地顯示針刺操作要點，以下以心俞穴為例進行展示。見圖7。由圖可見，針刺向內或外斜、平刺相對安全，而直刺時針尖正下方即為肺臟，非常危險，極易造成氣胸，因此此類腧穴絕不能直刺、深刺。

圖7 心俞穴預防氣胸針刺操作要點示意圖

3.2 第二類 此類腧穴針刺操作仍以斜刺為主，以下以胸部夾脊穴為例。見圖8。臨床操作一般針灸針向脊柱方向斜刺（圖中淺綠色表示），針尖有椎骨保護，且針尖朝向脊柱可使針尖偏離肺臟，臨床操作相對安全。如果朝肺臟方向深刺（圖中深紅色表示），則非常危險，因此針刺此類腧穴時不能朝肺深刺。

圖8 夾脊穴預防氣胸針刺操作要點示意圖

3.3 第三類 此類腧穴的操作并無明顯規(guī)律。從圖5可見，此類腧穴似乎與肺臟有一定的解剖距離，臨床操作看似相對安全。然而對針刺后氣胸的相關文獻進行分析后發(fā)現，臨床造成針刺后氣胸的大多正是此類腧穴，尤其是位于頸肩部的此類腧穴最易造成氣胸。相關研究還發(fā)現，臨床造成針刺后氣胸的最常見疾病為肩周炎、頸椎病、肋間神經痛[6]。由此可見，此類腧穴更應該引起臨床的重視。此處以肩井為例進行展示。見圖9?！夺樉膶W》教材指出，此腧穴針刺操作為直刺0.3～0.5寸，不可深刺，尤其不能朝肺深刺。在臨床操作中，亦可將針尖朝向肩關節(jié)，如此針尖與肺尖解剖距離增加，安全性更高。見圖10。總之，此類腧穴與第二類腧穴相似，針刺操作時需注意不能朝肺深刺。

圖9 肩井穴預防氣胸針刺操作要點示意圖

圖10 肩井穴朝肩關節(jié)針刺示意圖

3.4 第四類 此類腧穴正下方為肩胛骨，針灸針直刺有肩胛骨保護，一般不存在損傷肺臟的可能，所以初學者可以直刺為主。后期根據氣至病所的要求，可斜刺或者平刺。特別需注意曲垣穴，需向外斜刺0.5～1寸，不宜向內、向胸部深刺，既往有針刺曲垣穴造成氣胸的報道[9]。因此，對于此類穴位的操作，首先需明確經穴定位及肩胛骨的范圍，針刺操作以直刺為主，直刺操作也不可用力過猛，否則可能因骨骼阻擋導致彎針、斷針可能。

4 其他可能引起針刺后氣胸或增加發(fā)生概率的危險因素

除了上述腧穴定位、針刺方法影響針刺后氣胸之外，臺灣學者研究發(fā)現，肺部基礎疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核、肺癌和肺炎等肺病，以及有胸腔手術史的患者，針刺造成氣胸的風險可能會增加[10]。有學者認為，具有慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸道疾病史的患者，胸部肌肉不發(fā)達，肺氣腫導致肺泡張力增高，針刺深度掌握不好，極易并發(fā)氣胸[11]。此外，也有文獻報道，針灸發(fā)生斷針后，殘留在機體內的針灸針殘端游離至肺部，導致氣胸[12]。

5 討論

基于肺體表投影及經穴的分布特點，本文將可能造成針刺后氣胸的腧穴分成4大類，并從針刺操作角度、方向、深度三要素，總結了上述四類腧穴的操作要點，即第一類腧穴不能直刺，第二、三類腧穴不能朝肺深刺，第四類腧穴應以直刺為主。其中針刺角度和方向臨床上比較容易掌握，但關于針刺的深淺，即針刺安全深度，針灸經典古籍和現代著作中都未明確說明[13]，現有教材也只給出一個適當區(qū)間，那臨床應如何注意？此外，對于所有易致氣胸的危險穴位，均淺刺是否適當？現就此問題討論如下。

關于腧穴的安全深度，有學者通過尸體解剖對危險腧穴——肩井穴進行了研究，結果發(fā)現肩井穴到肺尖的安全深度是37.19 mm，如果針刺達到55.96 mm，就非常危險[14]?！夺樉膶W》教材中肩井穴操作是直刺0.3～0.5寸，一寸等于25.00 mm，就相當于最深為12.50 mm，所以按照教材要求來操作是比較安全的。當然需要注意，這個結果是針對中等體型的患者而言，對于極度消瘦的患者或者兒童，針刺的深度就需要更嚴格的把握。另有研究者通過影像學方法研究了胸背部穴位的安全深度與年齡、體質量、體質量指數（body mass index，BMI）、性別之間的關系，結果發(fā)現針刺穴位沒有絕對安全深度，安全深度與BMI和體質量相關性最強[15]。因此，針灸時一定要注意觀察患者的體型。

既然穴位沒有安全的深度，那所有的腧穴均淺刺是否適當？針刺的深與淺有許多決定因素，如《靈樞·終始》說：“凡刺之法，必察其形氣?！薄端貑枴ご桃摗费裕骸安∮懈〕粒逃袦\深?！薄鹅`樞·終始》曰：“脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈?！薄稑擞馁x》云：“春夏瘦而刺淺，秋冬肥而刺深?！盵16]所以針刺的深淺與體質、病位、證候、時令均相關。有研究發(fā)現，對于肩肌筋膜疼痛綜合征，深刺比淺刺更有效[17]。Chen等[18]也發(fā)現，穴位深刺激得氣感更強，能更強更廣泛地刺激大腦區(qū)域，從而改善患者認知狀態(tài)。Liu等[19]研究也發(fā)現，針刺能夠激活前動力蛋白受體2（prokineticin receptor 2，2PROKR2）Cre標記的神經元，誘導迷走神經-腎上腺通路，從而發(fā)揮抗炎作用，但這類神經元特異性地支配四肢的深層筋膜組織（如骨膜、關節(jié)韌帶和肌筋膜），而不支配皮膚的表皮組織和腹部的主要筋膜組織（如腹膜）。以上結果提示，針刺需要達到一定的深度，才能發(fā)揮抗炎作用。臨床實踐中，應根據疾病特點，該淺則淺，該深則必須深，但應以安全為前提，切不可盲目追求療效而一味深刺。

此外，根據腧穴的深淺，選擇適當長度的針具，選擇合適的針刺留針時間，以及選擇舒適的針刺體位，也是預防針刺后氣胸的重要因素。

總之，既要取得針刺臨床療效，又要保證其安全，必須做到以下幾點：第一要掌握必備的解剖學知識；第二要明確經穴定位，并能在患者身上準確定位；第三要準確熟練掌握針刺操作方法，尤其是針刺三要素即方向、角度、深度；同時還需要觀察患者體型，了解患者肺部基礎疾病史，心中牢記“生命至上”的原則，方能最大程度地避免針刺后氣胸等異常情況的發(fā)生。