石氏夾板、石膏托聯(lián)合固定配合中藥治療脛腓骨雙骨折

朱鴻飛 王敖明 劉志浩 李群峰

1.上海開元骨科醫(yī)院 上海 200129 2.上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 3.上海市浦東肺科醫(yī)院 4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院

下肢脛腓骨雙骨折是臨床上常見病，目前臨床上治療措施主要有手法復(fù)位外固定和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定兩種方法，但由于受到脛腓骨骨分布的生理特點影響，臨床治療仍然存在一定困難，若處理不好，極易導(dǎo)致骨折延遲愈合、骨不連的情況發(fā)生，降低患者的后期生活質(zhì)量[1-2]。2017年2月至2021年2月，上海開元骨科醫(yī)院及上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院中醫(yī)骨傷科，采用石氏小夾板、石膏后托聯(lián)合固定，配合中藥治療脛腓骨雙骨折患者48例，取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者48例，男26例、女22例，年齡26～70歲，中位年齡49歲；傷后至就診時間1～5 d，中位時間2.5 d。通過病史（主要是受傷姿勢及外力作用情況）、查體及脛腓骨正側(cè)位X線攝片進行診斷分析，并確定損傷類型。48例均為單純性閉合性骨折，其中脛骨中下1/3骨折伴腓骨近端骨折20例、脛腓骨中段或中下1/3橫行雙骨折16例、脛骨中段螺旋形伴腓骨上1/3骨折12例。

1.2 方法

1.2.1 選取材料 取5塊夾板，夾板的長度和寬度因患肢骨折情況及腿形胖瘦而異，一般為“一長二寬二狹條”，通?？紤]夾板長度為腓骨小頭下3 cm左右至踝上3 cm間距。置于小腿后側(cè)的夾板較長，置于小腿兩側(cè)的夾板寬度適中，置于脛骨兩側(cè)的夾板較窄。如果患肢腫脹嚴重，必要時可以增加1～2塊夾板，增加骨折固定的穩(wěn)定性。

1.2.2 牽拉 一般無需麻醉，患者平臥位，膝關(guān)節(jié)微屈30～40°，助手站于患肢近端，握持小腿近端，術(shù)者站于患肢遠端，握住患者踝關(guān)節(jié)，兩人反向適度牽拉，糾正骨折斷端的重疊或嵌插，同時也能糾正部分側(cè)方移位，牽拉時間一般為5～10 min。

1.2.3 小夾板收緊復(fù)位 將棉墊敷料合理地置于患肢周圍，夾板隨之擺放好，如夾板之間空隙較大，需再填充夾板以防縛帶傷及肌膚。彈力縛帶分上、中、下3段固定夾板，復(fù)位前縛帶較松。在二助手的牽拉作用下，在夾板固定基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折情況，尤其是側(cè)移成角情況，在夾板上施加相對應(yīng)的巧力，進行手法復(fù)位。復(fù)位后適度收緊結(jié)扎縛帶，固定骨折。夾板上的每一股縛帶松緊不一，骨折斷端的縛帶力求扎緊，檢測松緊程度移動距離必須小于1 cm，相鄰兩股縛帶扎緊的程度略次，其他縛帶略松；每股縛帶間距約2 cm[3]。復(fù)位滿意后，采用長腿石膏后托將患肢固定，膝、踝關(guān)節(jié)固定在功能位（踝關(guān)節(jié)固定90°，膝關(guān)節(jié)屈曲約20°），至石膏干燥硬化后行X線攝片復(fù)查對位情況。對于復(fù)位較為困難的，不可操之過急，X線攝片如提示骨折斷端仍有旋轉(zhuǎn)及成角畸形，或側(cè)方移位大于1/3，需拆除石膏托后重新復(fù)位再行固定，直至骨折斷端對位、對線滿意。骨折斷端固定期間要嚴密觀察患肢血液循環(huán)、足趾活動情況，以及有無腫脹，石膏是否松動等。初期每3 d復(fù)查X線攝片1次，觀察患肢消腫后有無骨折移位情況發(fā)生，隨時調(diào)整夾板松緊。中期每1～2周復(fù)查1次X線攝片，4～5周后撤掉石膏后托，保留夾板固定，加強膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。后期一般8周左右拆除夾板，主要視骨痂的生長情況確定，并逐步加強患肢負重鍛煉。

1.2.4 中藥內(nèi)服 依據(jù)石氏傷科治療骨折的三期辨治特色進行中藥治療，臨床具體運用時須辨證施治，隨癥加減。

1.2.4.1 骨折初期（2周內(nèi)）治以活血化瘀、清熱涼血，方選自擬方活血消腫湯加減，方藥：忍冬藤30 g，當歸12 g，地鱉蟲9 g，延胡索12 g，紫荊皮12 g，制南星9 g，澤蘭9 g，桃仁12 g，紅花6 g，乳香9 g，沒藥9 g。腫脹明顯者，可加白茅根、劉寄奴、王不留行等；疼痛劇烈者，可加血竭、三七、制草烏等。

1.2.4.2 骨折中期（3～6周）治以接骨續(xù)筋、調(diào)和營衛(wèi)，方選自擬方和營續(xù)骨湯加減，方藥：生黃芪30 g，當歸12 g，川芎12 g，地鱉蟲9 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍15 g，川續(xù)斷12 g，杜仲9 g，骨碎補12 g，獨活9 g。脾虛納差者，可加淮山藥、茯苓、白術(shù)、佛手等；肢麻酸楚者，可加黃芪、桂枝、木瓜、雞血藤等。

1.2.4.3 骨折后期（7周后）治以活血舒筋、補腎壯骨，方選自擬方補腎壯骨湯加減，方藥：川續(xù)斷12 g，骨碎補12 g，補骨脂15 g，淫羊藿12 g，黨參15 g，熟地黃9 g，杜仲15 g，肉蓯蓉15 g，茯苓12 g，山茱萸12 g，淮山藥12 g，仙茅9 g等。如有脾胃不和者，可加炒谷芽、木香、炒白術(shù)等；活動不利者，可加千年健、絡(luò)石藤、伸筋草等。

1.2.5 觀察指標及療效評價方法 （1）采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]評價治療前后患者骨折處疼痛評分，總分10分，分值越高代表疼痛越嚴重；（2）參照《實用骨科學(xué)》[5]中的Olerud-Molander功能評分標準評定踝關(guān)節(jié)功能，總分100分，分值越高代表關(guān)節(jié)功能越好；（3）采取Johner-Wruh評價標準[6]，評價治療的優(yōu)良率，優(yōu)良率（%）=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（4）按《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]，評定脛腓骨骨折治療有效率，有效率（%）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標 所有患者經(jīng)過3～6個月的隨訪，均無繼發(fā)神經(jīng)和血管損傷或明顯畸形。疼痛VAS評分，治療前（6.75±0.98）分，治療3 個月后（1.96±0.68）分；Olerud-Molander關(guān)節(jié)功能評分，治療前（23.33±5.68）分，治療后（70.52±8.07）分。

2.2 療效評定 治療后X線攝片示，48例患者中骨折解剖復(fù)位38例，功能復(fù)位10例，骨折均愈合，愈合時間12～16周，平均14周。按Johner-Wruh評價標準評定，優(yōu)37例、良9例、中2例、差0例，優(yōu)良率95.8%。按《中醫(yī)病癥診斷療效標準》評定，治愈36例、好轉(zhuǎn)12例、未愈0例，總有效率為100.0%。典型病例見圖1～3。

圖1 右側(cè)脛腓骨骨折治療前后X線攝片

3 討論

脛腓骨骨干骨折是臨床常見的骨折之一，其中又以脛骨骨干單骨折最多見，脛腓骨骨干雙骨折次之，而腓骨骨干單骨折比較少見。導(dǎo)致脛腓骨骨折的因素很多，各種年齡段均可發(fā)病，尤以老年人和兒童群體為多。一旦發(fā)生脛腓骨雙骨折，多會存在明顯的疼痛及功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)，不利于恢復(fù)[8]。脛骨中下1/3交界處比較細弱，周圍軟組織較少，為骨折的好發(fā)部位。由于脛骨中、下段局部血液供應(yīng)不良，若骨折后處理不當，極易發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連，嚴重影響下肢功能[9-10]。因此，選擇最佳的治療方法對于促進脛腓骨雙骨折的愈合意義重大。

圖2 右側(cè)脛腓骨骨折治療前后X線攝片

圖3 右側(cè)脛腓骨骨折治療前后X線攝片

臨床上，治療脛腓骨雙骨折的目的主要是恢復(fù)小腿的長度和負重能力。石膏固定治療作為較為傳統(tǒng)的治療方式，固定作用可靠，在四肢骨折中應(yīng)用頗多，但單純應(yīng)用石膏固定治療容易造成神經(jīng)損傷，下肢血液循環(huán)障礙，腫脹消除后骨折再移位等，而且不能根據(jù)移位情況及時調(diào)整[11]。脛腓骨上有膝關(guān)節(jié)，下有踝關(guān)節(jié)，長腿石膏固定時間長會導(dǎo)致肌肉萎縮，并嚴重影響膝、踝關(guān)節(jié)功能活動。而小夾板固定通過縛帶與骨折端的結(jié)合力以及患肢的杠桿作用來維持骨折斷端穩(wěn)定，在骨折愈合的不同階段，有與之相適應(yīng)的應(yīng)力狀態(tài)，與骨骼貼合緊密，可以有效矯正錯位[12]。小夾板固定作為中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法，由于其具有良好的塑形能力、彈性固定的效果以及方便調(diào)整等特點，一直被用作四肢骨折的保守治療方法，其優(yōu)點在于固定范圍不超關(guān)節(jié)，可早期活動膝、踝關(guān)節(jié)，骨折愈合時間較石膏固定短，可根據(jù)復(fù)位情況、肢體腫脹程度隨時重新更換固定或調(diào)整松緊度。但是由于脛腓骨骨折多不穩(wěn)定，小腿肌肉發(fā)達，單純小夾板治療固定強度不夠，不能很好地對抗肌肉收縮和重力的影響，容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位而導(dǎo)致畸形愈合。因此，筆者在手法復(fù)位后，將小夾板和石膏固定相結(jié)合，同時吸取石膏牢固結(jié)實及小夾板易塑形、調(diào)整方便的優(yōu)勢，并配合中藥治療，對脛腓骨骨折患者進行綜合治療，療效顯著。

骨折的良好復(fù)位是保守治療骨折的關(guān)鍵因素，所以手法復(fù)位時應(yīng)注意盡量達到解剖復(fù)位[13]。石氏傷科治療脛腓骨骨折，注重“內(nèi)外兼治，筋骨并重”，手法復(fù)位以“拔、伸、捺、正”為主要特點，整復(fù)時做到“穩(wěn)而有勁、柔而靈活”。傳統(tǒng)應(yīng)用小夾板固定治療脛腓骨骨折是手法先行復(fù)位后再予小夾板固定，但筆者在臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位成功以后再行小夾板固定的過程中，因下肢肌肉較發(fā)達，肌肉收縮很容易引起骨折斷端再次移位，導(dǎo)致最終復(fù)位效果不佳。本研究對此進行了改良，先用小夾板夾持患肢，拔伸牽引后根據(jù)骨折移位方向在小夾板上施加巧力進行整復(fù)，再收緊小夾板，可有效保持手法復(fù)位后的最佳狀態(tài)，防止骨折斷端再次移位，最后用長腿石膏后托超關(guān)節(jié)固定，增強骨折初期固定的穩(wěn)定性，有效維持骨折斷端對位對線，并保持患肢脛腓骨的局部血運。固定期間要嚴密觀察患肢血運及感覺神經(jīng)末梢感覺的變化，隨時調(diào)整夾板松緊度，尤其需注意觀察患肢消腫后石膏有無松動，結(jié)合X線攝片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有骨折移位應(yīng)及時矯正并重新固定。治療4～5周后，撤掉石膏托，保留小夾板固定，根據(jù)患者恢復(fù)情況鼓勵其進行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。小夾板可以繼續(xù)固定骨折斷端，膝、踝關(guān)節(jié)活動時又可產(chǎn)生導(dǎo)致斷端微動的應(yīng)力，并在應(yīng)力作用下促進局部血液循環(huán)，可加速骨折愈合[14]。同時在“以氣為主，以血為先”理論指導(dǎo)下，根據(jù)石氏傷科治療骨折的三期辨治特色，進行中藥治療。早期口服活血化瘀、消腫止痛的中藥有助于腫脹消退，促進瘀血吸收；中、后期服用續(xù)筋接骨、補髓壯骨的中藥可促進氣血運行，改善骨折斷端的血供，加速骨痂生長[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后疼痛VAS評分明顯低于治療前，提示疼痛明顯減輕；治療后Olerud-Molander關(guān)節(jié)功能評分明顯增高，提示患者關(guān)節(jié)功能活動明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)3～6個月隨訪，48例患者骨折均愈合，骨折恢復(fù)有效率達100.0%，優(yōu)良率95.8%，說明本方法治療脛腓骨雙骨折療效確切?？傊?，石氏夾板、石膏托聯(lián)合固定配合中藥內(nèi)服治療脛腓骨雙骨折，可充分發(fā)揮夾板靈活方便、石膏穩(wěn)定堅固的優(yōu)勢，配以中藥內(nèi)服消腫化瘀、強筋壯骨，能夠更好地促進骨折愈合，臨床療效確切，而且操作簡便，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。