持續(xù)學(xué)習(xí)提升癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量*

覃旺軍 鄒海娟,2△ 楊 陽(yáng) 趙 莉 李朋梅 許麗媛 樊碧發(fā)

（中日友好醫(yī)院1 藥學(xué)部；3 疼痛科，北京 100029；2中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院藥學(xué)部，深圳 518107）

疼痛是癌癥病人難以忍受的癥狀之一，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1]。藥物治療是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)三階梯鎮(zhèn)痛治療的重要組成部分，其中阿片類藥物以其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用成為中重度癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱“癌痛”）的治療基石[2]。然而，有研究表明仍有三分之一暴露于阿片類藥物的癌癥病人存在著不合理用藥的情況，癌痛病人的疼痛管理仍有待改進(jìn)[3]。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在阿片類藥物日常管理、臨床應(yīng)用監(jiān)控方面仍然存在諸多安全管理和服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，究其原因可能是藥學(xué)管理人員知識(shí)缺乏、癌痛治療專業(yè)性有待提高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)麻醉藥品的監(jiān)控等[4]。因此非常有必要定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，以規(guī)范藥品管理、促進(jìn)合理藥物治療，從而有助于最大化緩解癌痛病人疼痛，降低藥物不良反應(yīng)，規(guī)范藥品安全管理，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）是原北京市衛(wèi)生局于2013 年成立的，旨在對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和控制的機(jī)構(gòu)，同時(shí)承擔(dān)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛治療相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)和質(zhì)量評(píng)估工作[5]。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 (continuing medical education, CME) 是更新知識(shí)、提高崗位勝任能力的重要途徑，并已被證明可有效提升醫(yī)務(wù)人員知識(shí)水平和臨床實(shí)踐技能，并有效改善臨床結(jié)局[6]。然而，目前關(guān)于CME 的研究更多地聚焦于CME 現(xiàn)狀調(diào)查、如何開(kāi)展CME 和改善CME 模式等，且多集中在臨床醫(yī)師和護(hù)理人群。如魏建梅等[7]報(bào)道對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行分層次循環(huán)式疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)可有效改善護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估管理的態(tài)度和認(rèn)知、提升護(hù)士疼痛護(hù)理水平。孫欣然等[8]分析了影響全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)成績(jī)與培訓(xùn)需求的因素。我們此前的研究也發(fā)現(xiàn)CME 能夠顯著提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師對(duì)癌痛治療的診療水平[9]，提高癌痛護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量[10]。但目前探討CME在藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量中影響的研究尚少，尤其是在癌痛治療相關(guān)領(lǐng)域。本研究擬進(jìn)一步探討北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)連續(xù)年度CME 對(duì)癌癥疼痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量水平的影響，以期為藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高提供參考意義。

方 法

1. 資料來(lái)源

本研究調(diào)取2015 年、2017 年、2019 年中心在癌痛診療規(guī)范化治療質(zhì)量評(píng)估中藥學(xué)服務(wù)部分的評(píng)分結(jié)果，包括藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點(diǎn)評(píng)和住院處方點(diǎn)評(píng)五個(gè)項(xiàng)目。

納入標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)4 年參與CME 培訓(xùn)并完成3次質(zhì)量評(píng)估的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最終納入48 家。

2. 方法及結(jié)果評(píng)價(jià)

（1）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：2016～2019 年每年舉辦1次CME 項(xiàng)目，包括1 個(gè)1 小時(shí)的講座和專家現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐演示，每家參與督導(dǎo)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師均需參與年度培訓(xùn)。教育內(nèi)容由中心根據(jù)評(píng)價(jià)工具中的項(xiàng)目確定。

（2）評(píng)價(jià)方法 ：3 次（2015 年、2017 年、2019 年）質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)院管理、臨床診療、護(hù)理質(zhì)量、藥學(xué)服務(wù)四大部分，其中藥學(xué)服務(wù)部分占20 分，包括5 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分為4 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》和《處方管理辦法》等規(guī)定，通過(guò)實(shí)地考察和查看制度、記錄文件、麻醉藥品處方等情況進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)總分設(shè)置三個(gè)級(jí)別，≥18 分為“優(yōu)秀”，介于14～18 分為“合格”，＜ 14 分為“不合格”。同時(shí)分別按醫(yī)院等級(jí)和藥學(xué)服務(wù)檢查結(jié)果進(jìn)行分類，分析影響醫(yī)院癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的因素。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，多組間數(shù)據(jù)采用單因素或雙因素方差分析檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 參與醫(yī)院概況

北京共有48 家醫(yī)院參與了連續(xù)4 年癌痛治療年度CME 培訓(xùn)和3 次質(zhì)量評(píng)估，包括三甲醫(yī)院(n= 20, 41.7%)、三乙醫(yī)院(n=16, 33.3%)、二級(jí)醫(yī)院(n= 12, 25.0%)，其中大部分為綜合醫(yī)院(81.2%)，且多為公立醫(yī)院（見(jiàn)表1）。

表1 參與醫(yī)院等級(jí)分布情況Table 1 Profile of participating hospitals

2. 不同年份癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量概況

經(jīng)連續(xù)4 年的CME 培訓(xùn)后，2019 年癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量項(xiàng)目總分(18.69±1.38)顯著高于2017 年（17.68±1.47 分，P＜ 0.01）和2015 年（17.24±3.62 分，P＜ 0.05），但CME 培訓(xùn)前（2015 年）和培訓(xùn)2 年后（2017 年）之間未觀察到顯著性差異（見(jiàn)圖1A）。2019 年獲得優(yōu)秀(n= 38, 79.2%)的醫(yī)院數(shù)量較2015 年和2017 年增加（X2= 14.694,P= 0.0054，見(jiàn)圖1B）。

圖1 48 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量水平概況(A)總評(píng)分情況；(B)獲得優(yōu)秀、合格、不合格的醫(yī)院數(shù)量**P ＜ 0.01，與2015 年相比；#P ＜ 0.05，與2017 年相比Fig. 1 Overall condition of 48 hospitals in the quality of cancer pain treatment in different years after annual CME(A) total score; (B) the number of hospitals obtaining different ranks**P ＜ 0.01, compared with 2015; #P ＜ 0.05, compared with 2017.

3. 不同等級(jí)醫(yī)院癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量影響

本研究進(jìn)一步研究了不同年份和不同等級(jí)水平醫(yī)院的藥學(xué)質(zhì)量改善效果。雙因素ANOVA 分析顯示，不同年份、不同醫(yī)院等級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同年份與醫(yī)院等級(jí)的交互作用對(duì)總分的影響無(wú)顯著性差異（年：F2, 143 = 6.090,P= 0.003；等級(jí)：F2, 143 = 7.592,P= 0.001；年份*水平：F4,143 = 1.874,P= 0.119）。在所有年份中，三甲醫(yī)院的總分最高。2015 與2017 年間，三甲醫(yī)院癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量總分明顯高于二級(jí)醫(yī)院(P＜0.05)。至2019 年時(shí)，等級(jí)醫(yī)院之間的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)圖2）。

圖2 不同等級(jí)醫(yī)院在各檢查年份的評(píng)分情況*P ＜ 0.05，與二級(jí)醫(yī)院相比Fig. 2 Total score in different years in hospitals of dissimilarity levels*P ＜ 0.05, compared with secondary hospitals.

4. 不同年份不同檢查項(xiàng)目的評(píng)分比較

經(jīng)年度CME 培訓(xùn)后，5 個(gè)項(xiàng)目（藥師參與、藥品配備、藥品管理、門診處方點(diǎn)評(píng)和住院處方點(diǎn)評(píng)）的評(píng)分均隨年份增加呈上升趨勢(shì)，但除了“藥師參與”項(xiàng)目外，其余項(xiàng)目在不同年份的增長(zhǎng)趨勢(shì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中48 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“藥師參與”項(xiàng)目在三個(gè)檢查年份中得分均最低。2019 年“藥師參與”的項(xiàng)目評(píng)分(3.50±0.89)分明顯高于2015 年(2.88±1.16)分（P＜ 0.01，見(jiàn)圖3）。

圖3 不同年份藥學(xué)服務(wù)各檢查項(xiàng)目的評(píng)分變化情況**P ＜ 0.01，對(duì)比對(duì)應(yīng)的2015 年Fig. 3 Changes in the subscore of each domain among different years**P ＜ 0.01, compared with 2015.

5. 2019 年癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分情況

連續(xù)CME 培訓(xùn)后，2019 年癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量各項(xiàng)目中評(píng)分較高的分別是“藥品配備”(3.89±0.38)分和“藥品管理”(3.86±0.32)分，最低評(píng)分項(xiàng)目是“藥師參與”(3.50±0.89)分（見(jiàn)圖4）。

圖4 48 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019 年藥學(xué)服務(wù)各項(xiàng)目評(píng)分情況*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，與藥師參與項(xiàng)目相比Fig. 4 Subscore of each domain in 2019 in 48 participating hospitals*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01, compared with pharmacist participation.

討 論

阿片類藥物在中重度癌癥疼痛中依然占據(jù)著重要地位，并已在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛使用，消耗量也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，表明我國(guó)在緩解疼痛方面取得進(jìn)展[11]。然而，癌痛的規(guī)范化管理和阿片類藥物的合理應(yīng)用依然存在巨大挑戰(zhàn)。其中CME 是臨床醫(yī)務(wù)人員獲取新知識(shí)、新技術(shù)、新理論的重要途徑，有利于加快臨床隊(duì)伍建設(shè)，提升臨床診療水平。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)連續(xù)4 年CME 培訓(xùn)，“藥師參與”的項(xiàng)目評(píng)分逐年上升，臨床藥師藥學(xué)服務(wù)水平顯著提高，藥師隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)，非常有利于促進(jìn)參與醫(yī)院癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的改善。從所評(píng)估的5 個(gè)項(xiàng)目來(lái)看，最大改善程度的項(xiàng)目為“藥師參與”部分，表明經(jīng)過(guò)CME 培訓(xùn)臨床藥師的臨床知識(shí)技能和阿片類藥品管理水平都有顯著提高，繼而顯著改善癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。藥師在參與癌痛診療過(guò)程中，不僅可完善藥品相關(guān)配備和管理工作，審核癌痛用藥處方，同時(shí)可協(xié)助醫(yī)師制訂疼痛治療方案，對(duì)病人實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并定期動(dòng)態(tài)分析癌痛治療藥物使用情況，開(kāi)展相關(guān)人員培訓(xùn)，提高癌痛診療水平。但2019 年癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量“藥師參與”評(píng)分仍較其他項(xiàng)目低，表明臨床藥師在癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)中的作用仍有待加強(qiáng)。以醫(yī)院層面而言，評(píng)分“不合格”級(jí)別醫(yī)院均提升至“合格”或“優(yōu)秀”，且“優(yōu)秀”級(jí)別醫(yī)院的比例逐年增加。不同等級(jí)水平的醫(yī)院之間，三甲醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量總分最高，且在2015 年與2017 年均高于二級(jí)醫(yī)院，但到2019 年時(shí)，等級(jí)醫(yī)院之間的評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明經(jīng)過(guò)連續(xù)CME培訓(xùn)，不同等級(jí)醫(yī)院之間的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量水平差距逐漸縮小，二級(jí)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量可與三甲醫(yī)院水平相當(dāng)。不同等級(jí)醫(yī)院之間藥學(xué)人員職稱、學(xué)歷占比不同，導(dǎo)致職業(yè)素養(yǎng)、藥品管理能力等藥師服務(wù)項(xiàng)目存在一定的差異，而經(jīng)過(guò)連續(xù)CME 可有助于藥師提升專業(yè)技能，逐漸縮小不同等級(jí)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量之間的差距[12]。此外醫(yī)院等級(jí)評(píng)審也可有效促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也不排除該因素對(duì)CME 效果的影響。

從CME 培訓(xùn)前（2015 年）至培訓(xùn)后2 年（2017年）的質(zhì)量評(píng)分結(jié)果來(lái)看，這兩年間的評(píng)分改善不明顯，可能是因?yàn)槎唐贑ME 不能顯著提高學(xué)習(xí)效果，但各檢查項(xiàng)目評(píng)分均有一定程度提高，表明相對(duì)于未進(jìn)行CME 而言，CME 依然是合理可行的策略，并應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，持續(xù)改進(jìn)。孫欣然等[8]也證明連續(xù)性定期性CME 培訓(xùn)療效更佳。在CME 實(shí)施過(guò)程中，可能存在一些障礙如醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷重、學(xué)習(xí)時(shí)間缺乏、學(xué)習(xí)動(dòng)力不足等[13]，因此在培訓(xùn)策略上，可制訂系統(tǒng)規(guī)范的CME 課程和考核標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)性地提供優(yōu)質(zhì)而實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)形式和內(nèi)容。例如，強(qiáng)制性CME 培訓(xùn)、選擇偏好學(xué)習(xí)方式等，為癌痛規(guī)范化管理提供更優(yōu)質(zhì)的培訓(xùn)效果，以滿足臨床需求。在治療質(zhì)量評(píng)估方面，也應(yīng)采取完善有效的質(zhì)控反饋與改進(jìn)措施，才能更進(jìn)一步提高質(zhì)量改進(jìn)效果。

本研究也不可避免地存在一些局限性。首先，由于這是一項(xiàng)回顧性研究，因此很難排除CME 以外的因素對(duì)結(jié)果的影響，如隨時(shí)間的推移醫(yī)務(wù)人員疼痛管理意識(shí)的普遍提高、醫(yī)院根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制訂改善措施等。其次，未能評(píng)估CME 對(duì)病人滿意度、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率或癌痛治療中的其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)的影響，這可在未來(lái)再進(jìn)一步研究。最后，本研究中納入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)樣本量有限，可能影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，連續(xù)4 年的標(biāo)準(zhǔn)CME 培訓(xùn)有助于加強(qiáng)臨床藥師的知識(shí)技能和服務(wù)水平，極大地提高參與醫(yī)院的癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，但臨床藥師在癌痛治療相關(guān)藥學(xué)服務(wù)中的作用仍有待加強(qiáng)。采用標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)的CME 培訓(xùn)模式可有利于提高臨床藥師癌痛治療管理水平，提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)臨床藥師的培養(yǎng)，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院的需求，采取有針對(duì)性的培訓(xùn)策略，激發(fā)培訓(xùn)參與的積極性，從而為臨床醫(yī)師和癌痛病人提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。