血流限制訓(xùn)練促進(jìn)骨骼肌康復(fù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

孔健達(dá)，劉一澤，李志林，朱 磊

引言

骨骼肌質(zhì)量的維持是影響人體健康和生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素[1]。骨骼肌在糖代謝和脂肪酸的代謝中起著重要作用[2]，對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、基礎(chǔ)代謝率、熱量消耗、力量和身材等方面有直接影響[3]，骨骼肌流失或損傷可導(dǎo)致進(jìn)行性萎縮、機(jī)體氧化能力下降、肌纖維縮短和肌肉順應(yīng)性降低等不良結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降、免疫系統(tǒng)受損、胰島素敏感性降低等[4]，故維持骨骼肌的力量和質(zhì)量對(duì)健康有重要的影響。血流限制(blood flow restriction，BFR)訓(xùn)練又稱加壓(KAATSU)訓(xùn)練，由20世紀(jì)70～80年代首次在日本提出，即通過在肢體近端應(yīng)用止血帶或繃帶進(jìn)行低負(fù)荷BFR訓(xùn)練(20%～30%最大重復(fù)，1RM)可以促進(jìn)肌肉的肥大和力量的增加，并與70%～85% 1RM的高負(fù)荷訓(xùn)練效果相當(dāng)[5]。通過低負(fù)荷的訓(xùn)練可以有效降低訓(xùn)練時(shí)給關(guān)節(jié)和骨骼的帶來壓力，尤其對(duì)禁忌高負(fù)荷訓(xùn)練的健身愛好者和傷病期的運(yùn)動(dòng)員較為友好，故其在大眾健身、臨床康復(fù)等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[6]。當(dāng)前，BFR訓(xùn)練的應(yīng)用效果已被得到肯定[7]，且已有研究表明，BFR訓(xùn)練能有效提升骨骼肌的力量和質(zhì)量[8-11]。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外均有科研人員對(duì)關(guān)于BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌康復(fù)的證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR)并發(fā)表，但其研究的方法學(xué)質(zhì)量和相關(guān)證據(jù)質(zhì)量都有待考察。另外，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的循證研究方法在體育學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用甚少。故本文旨在通過SR的方法學(xué)和證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具AMSTAR 2量表、PRISMA聲明以及GRADE系統(tǒng)將BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌有康復(fù)的SR做出再評(píng)價(jià)，進(jìn)而為該領(lǐng)域的臨床研究提供循證依據(jù)和參考建議，亦能為系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的循證研究方法在今后的體育學(xué)研究中進(jìn)行推廣。

1 資料和方法

本文嚴(yán)格按照《系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)撰寫注意事項(xiàng)》[27]中的注意事項(xiàng)撰寫。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

基于BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌影響的SR和Meta分析。

1.1.2 研究對(duì)象

接受BFR訓(xùn)練(治療)的受試者(患者)，研究對(duì)象的性別、種族、籍貫、文化教育程度以及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等不限。

1.1.3 干預(yù)措施

實(shí)驗(yàn)組采用BFR訓(xùn)練干預(yù)，亦可聯(lián)合其他方式復(fù)合干預(yù)；對(duì)照組不采用BFR訓(xùn)練或使用其他干預(yù)方式與BFR訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)照。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①骨骼肌力量：膝關(guān)節(jié)力量、肌肉力量、下肢伸肌最大力量，伸膝力量和屈膝力量；②骨骼肌質(zhì)量：肌肉質(zhì)量；③骨骼肌形態(tài)：肌肉肥大、肌肉圍度、股四頭肌CSA、上臂圍度、上臂橫截面積、大腿橫截面積和下肢伸肌CSA。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn)；②會(huì)議摘要；③文獻(xiàn)僅有摘要；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤計(jì)劃書；⑥病例報(bào)告；⑦計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型；⑧概率研究的SR和Meta分析；⑨SR和Meta分析納入的研究未設(shè)置對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

兩位作者采取盲法分別檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、PROSPERO、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入相關(guān)SR研究，時(shí)間由建庫(kù)至2022年4月。此外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充。檢索策略采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括：“Muscle, Skeletal”“Skeletal Muscle”“Voluntary Muscle”“Plantaris Muscle”“Anterior Tibial Muscle”“Gastrocnemius Muscle”“Blood Flow Restriction Therapy”“Blood Flow Restriction Training”“Blood Flow Restriction Exercise”“BFR Therapy”“Systematic Review”“Meta-Analysis”“Systematic Review”“Meta-analysis”等；中文檢索詞包括：“血流限制訓(xùn)練”“加壓訓(xùn)練”“骨骼肌”“肌肉”“肌肉力量”“力量”“肌肥大”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta分析”“SR和Meta分析”等。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，其具體檢索策略如表1所示。

表1 PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略 Table 1 PubMed database search strategy

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

兩位作者分別使用盲法獨(dú)立進(jìn)行研究的篩選，內(nèi)容包括①基本信息：第一作者及其國(guó)籍(地區(qū))、發(fā)表年份、納入原始研究的數(shù)量、納入原始研究的樣本量、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、結(jié)局指標(biāo)等；②SR的方法學(xué)及其報(bào)告質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容；③統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果；對(duì)各結(jié)局指標(biāo)的定性或定量分析結(jié)果；④各研究所得結(jié)論。爭(zhēng)議交由第三方仲裁。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)

由兩位作者分別采用盲法并根據(jù)AMSTAR 2量表對(duì)納入的SR進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[12，13]。AMSTAR 2量表包括16項(xiàng)條目，其中第2、4、7、9、11、13、15項(xiàng)為關(guān)鍵條目，其他均為非關(guān)鍵條目。條目分別使用“是”、“部分是”以及“否”進(jìn)行描述，根據(jù)條目的符合情況，將文獻(xiàn)分為高、中、低和極低四個(gè)等級(jí)。在納入的文獻(xiàn)中，若≤1個(gè)非關(guān)鍵條目不滿足則為“高”；若>1個(gè)非關(guān)鍵條目不滿足則為“中”；若有1個(gè)關(guān)鍵條目不滿足且包括或不包括非關(guān)鍵條目不滿足則為“低”；若>1個(gè)關(guān)鍵條目不滿足且包括或不包括非關(guān)鍵條目不滿足則為“極低”。爭(zhēng)議部分交由第三方裁決。

1.4.2 PRISMA聲明評(píng)價(jià)

由兩位作者選擇盲法根據(jù)PRISMA聲明[25]中的每一條目評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告進(jìn)行判斷，完整報(bào)告計(jì)1分，部分報(bào)告計(jì)0.5分，未報(bào)告計(jì)0分，若遇爭(zhēng)議則交由第三方?jīng)Q定。PRISMA規(guī)范得分≤15分者認(rèn)為有相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷，15～21分者認(rèn)為報(bào)告有一定缺陷，21～27分者為報(bào)告相對(duì)完全。

1.4.3 GRADE系統(tǒng)工具評(píng)價(jià)

由兩位作者根據(jù)盲法并采用GRADE系統(tǒng)對(duì)納入的SR進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[14，15]。量表從5個(gè)方面對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行降級(jí)處理。結(jié)局指標(biāo)的質(zhì)量分為高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)和極低級(jí)四類。兩位作者各自完成證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)并將爭(zhēng)議部分交由第三方做出最終決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

計(jì)算機(jī)共檢索到文獻(xiàn)94篇，經(jīng)過各階段篩選最終納入9篇SR。文獻(xiàn)檢索的流程及結(jié)果如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果的流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening process and results

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

在納入的9篇SR中，有6篇為英文研究，3篇為中文研究。SR發(fā)表的時(shí)間為2011～2021年，文獻(xiàn)納入研究的數(shù)量在5～47篇之間且均為RCT研究，樣本量在108～301例之間，樣本類型包括各類骨骼關(guān)節(jié)疾病患者、健康人群以及運(yùn)動(dòng)員，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施均使用BFR訓(xùn)練，且其中有3篇SR登記在注冊(cè)表中，有2篇SR有基金支持；方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具使用Cochrane和Jadad，但其中1篇SR未進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)基本特征如表2所示。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征 Table 2 Basic characteristics of the included literature

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果

AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，6篇研究為極低質(zhì)量，1篇為低質(zhì)量，2篇為中質(zhì)量。各條目報(bào)告率分別為：條目1(100%)，條目2(55.6%)，條目3(11.1%)，條目4(11.1%)，條目5(11.1%)，條目6(33.3%)，條目7(55.6%)，條目8(88.9%)，條目9(66.7%)和條目10(0%)，條目11(44.4%)，條目12(33.3%)，條目13(44.4%)，條目14(44.4%)，條目15(33.3%)，條目16(0%)。其中條目1和條目8被評(píng)定為報(bào)告較為完整(≥70%)。AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果如表3所示。

表3 AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)結(jié)果 Table 3 Evaluation results of AMSTAR 2 scale

2.3.2 PRISMA聲明評(píng)價(jià)結(jié)果

PRISMA聲明評(píng)價(jià)得分在11.5～23.5之間，其中21～27分有3篇(33.3%)，報(bào)告相對(duì)完全，納入研究中無相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷；15～21分有4篇(44.4%)，報(bào)告有一定缺陷；15分以下的有2篇，報(bào)告有嚴(yán)重的信息缺陷。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示14項(xiàng)條目有不同程度報(bào)告缺失，有8項(xiàng)條目報(bào)告完整。PRISMA聲明評(píng)價(jià)結(jié)果如表4所示。

表4 PRISMA聲明評(píng)價(jià)結(jié)果 Table 4 PRISMA statement evaluation results

2.3.3 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果

GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果顯示納入的SR中共有28項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，其中有7項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為極低級(jí)，11項(xiàng)為低級(jí)，7項(xiàng)為中級(jí)，3項(xiàng)為高級(jí)；證據(jù)降級(jí)的主要原因?yàn)榫窒扌浴⒉灰恢?、不精確和發(fā)表偏倚。GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果如表5所示。

表5 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果 Table 5 GRADE evidence quality grading results

3 討論

已有研究已證明BFR訓(xùn)練是促進(jìn)骨骼肌康復(fù)的質(zhì)量和力量，進(jìn)而加強(qiáng)骨骼肌發(fā)育的一種新方法[26]。目前國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)RCT的SR和Meta分析將BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌的康復(fù)進(jìn)行二次研究，而本文則立足于科學(xué)的再評(píng)價(jià)方法，對(duì)BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌康復(fù)的SR進(jìn)行再評(píng)價(jià)，旨在為臨床工作者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和臨床康復(fù)領(lǐng)域的科研人員的相關(guān)研究提供證據(jù)參考。

3.1 BFR訓(xùn)練提升骨骼肌力量和質(zhì)量SR的方法學(xué)質(zhì)量有待提高

通過AMSTAR 2量表的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，納入SR的整體方法學(xué)質(zhì)量偏低，其中僅有條目1和條目8被評(píng)定為報(bào)告較為完整(≥70%)，其他條目評(píng)分均低于70%。

AMSTAR 2量表的關(guān)鍵條目結(jié)果顯示：條目2 中有4篇SR[20，22-24]未進(jìn)行前期研究方案的制定工作，這使得研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)增加；條目4中有8篇SR[17-24]僅說明了部分檢索策略，使得檢索策略不完整，可能導(dǎo)致檢索結(jié)果和最終納入的研究不全面；條目7中有3篇SR[20-21，24]未提供詳細(xì)的排除研究的清單以及理由，可能導(dǎo)致其SR研究的選擇偏倚；條目9中有1篇SR[20]未進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使得無法對(duì)該篇SR的研究質(zhì)量進(jìn)行明確的分析；條目11中有3篇SR[18，20-21]未使用合適的效應(yīng)量指標(biāo)進(jìn)行Meta分析的效應(yīng)量合并，如Grantham等[18]的SR研究中在異質(zhì)性較小時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量合并的模型算法不精確，可能導(dǎo)致研究的結(jié)果可信度較低，Loenneke等[20]和Wortman等[21]未明確說明其使用的效應(yīng)模型，故其研究結(jié)果的可信度亦存在爭(zhēng)議；條目13中有5篇SR[17，20，22-24]未在討論中解釋并分析納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)erlito等[17]在其研究中僅討論了Meta分析的結(jié)果及異質(zhì)性，而Loenneke等[20]討論了其研究的受試者特征，并且詳細(xì)分析了BFR訓(xùn)練應(yīng)用選擇的訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練方式和強(qiáng)度以及進(jìn)行BFR訓(xùn)練壓力，納入的3篇中文SR[22-24]亦均討論了BFR訓(xùn)練/加壓訓(xùn)練的作用機(jī)制及應(yīng)用選擇，而忽略了納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)的討論，使得可信度存在爭(zhēng)議；條目15中有6篇SR[17,20-24]未討論發(fā)表偏倚對(duì)其研究結(jié)果的影響，同樣使得其研究結(jié)果的可信度有一定的爭(zhēng)議性。

AMSTAR 2量表的其他條目結(jié)果顯示：納入SR的研究問題和納入標(biāo)準(zhǔn)均符合PICO構(gòu)建的原則，這使得各項(xiàng)SR的研究設(shè)計(jì)具有合理性；但楊坤等[24]的SR研究中所解釋的選題依據(jù)不夠完善，可能導(dǎo)致其研究納入文獻(xiàn)的類型缺乏足夠的合理性；本文納入的SR中所納入的RCT均未存在重復(fù)納入的現(xiàn)象，而且各SR中納入的RCT數(shù)據(jù)提取亦不存在可重復(fù)性，這在一定程度上說明各SR的研究結(jié)果具有一定的可信度；Loenneke等[20]的研究未明確說明其納入RCT的詳細(xì)基本信息，故無法判斷納入RCT的基本信息是否會(huì)對(duì)SR研究結(jié)果產(chǎn)生影響；在納入的所有SR中均未報(bào)道其納入RCT的基金資助情況，故亦無法判斷納入RCT的資金贊助情況是否對(duì)于SR的研究結(jié)果產(chǎn)生影響；有5篇SR[17，19-31，24]研究未說明納入的單項(xiàng)RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其Meta分析結(jié)果的影響，另有1篇SR[18]對(duì)此報(bào)告不完全，在一定程度上說明其結(jié)果不可信；有5篇SR未對(duì)其研究的異質(zhì)性進(jìn)行合理的分析和討論，使得其研究結(jié)果可信度降低；納入的6篇英文SR[17-21]均未報(bào)道任何與其研究潛在的利益沖突且未報(bào)道其SR受到的資金來源，故從客觀角度考慮可能無法判定其利益沖突是否影響到結(jié)果的可靠性，而納入的3篇中文SR[22-24]均報(bào)道了其研究的基金來源，這相對(duì)納入的英文研究可信度更高。

綜上所述，在BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌影響的SR研究中需要進(jìn)一步提高其方法學(xué)質(zhì)量，尤其研究需重點(diǎn)注意納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的制定，以確保今后該領(lǐng)域SR每一步研究的全面性、合理性和科學(xué)性，進(jìn)而提高其方法學(xué)質(zhì)量。

3.2 BFR訓(xùn)練提升骨骼肌力量和質(zhì)量SR的規(guī)范性有待完善

在當(dāng)前納入的SR研究中，通過PRISMA聲明評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分研究[16-18，20]的報(bào)告具有一定缺陷，有1篇SR報(bào)告具有嚴(yán)重缺陷[24]。

通過PRISMA聲明評(píng)價(jià)結(jié)果能夠發(fā)現(xiàn)以下問題：納入的所有SR均完整報(bào)告了研究的標(biāo)題，但Loenneke等[20]的研究未進(jìn)行結(jié)構(gòu)式摘要的報(bào)告，其發(fā)表年份較早且當(dāng)時(shí)還未形成較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)規(guī)范要求，其他SR使用結(jié)構(gòu)式摘要進(jìn)行報(bào)道，使得讀者能清晰了解到各項(xiàng)SR研究的目的、方法、結(jié)果和結(jié)論，在今后的SR研究中需保持這一規(guī)范；在納入的SR中有5篇沒有進(jìn)行注冊(cè)，且納入的中文SR[22-24]的英文標(biāo)題均未在Cochrane、PROSPERO等SR注冊(cè)系統(tǒng)中檢索得到注冊(cè)結(jié)果，說明目前的研究中缺少SR方案的制訂和注冊(cè)意識(shí)，尤其中文研究需要著重注意；當(dāng)前的研究的方法還缺乏明確的信息來源；SR的檢索流程亦需要重點(diǎn)完善，尤其需根據(jù)PRISMA聲明中所制定的流程圖規(guī)范描述各大數(shù)據(jù)庫(kù)的來源、檢索結(jié)果及排除原因等；各SR中納入RCT的資料提取方法亦需要完善；需要重點(diǎn)注意單項(xiàng)研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，目前的SR研究中對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)不夠全面細(xì)致；目前的研究中缺乏研究偏倚尤其發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)，尤其該領(lǐng)域的英文研究中需要制作漏斗圖、Egger以及Begg檢驗(yàn)來確定發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)；目前的研究中還存在證據(jù)強(qiáng)度總結(jié)不足的情況；另外，當(dāng)前的研究亦缺乏資金支持和利益沖突的相關(guān)描述，使得無法判斷SR是否因?yàn)槔鏇_突使得其結(jié)果受到影響。

在BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌影響SR研究中需要進(jìn)一步提高其學(xué)術(shù)規(guī)范性，尤其是在SR研究方案的制定和注冊(cè)、檢索流程、資料提取、偏倚風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)、證據(jù)強(qiáng)度總結(jié)以及利益沖突描述等方面，同時(shí)原有的規(guī)范性加以保持。在今后關(guān)于BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌康復(fù)的SR研究中可參考PRISMA聲明的條目進(jìn)而完善其學(xué)術(shù)規(guī)范性。

3.3 BFR訓(xùn)練提升骨骼肌力量和質(zhì)量SR的證據(jù)質(zhì)量偏低

GRADE系統(tǒng)分級(jí)工具評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：有7項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為極低級(jí)，11項(xiàng)為低級(jí)，7項(xiàng)為中級(jí)，3項(xiàng)為高級(jí)。降級(jí)的主要原因包括局限性、不一致、不精確和發(fā)表偏倚，其中局限性的主要原因?yàn)镾R納入的RCT中多數(shù)信息來源于中等風(fēng)險(xiǎn)的研究或存在高等偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究，而這些研究在并未清楚報(bào)道其使用的隨機(jī)分組情況、分配隱藏原則以及盲法使用情況；不一致的主要原因?yàn)楦黜?xiàng)SR研究的森林圖顯示異質(zhì)性較大；不精確的主要原因?yàn)榧{入的SR置信區(qū)間的范圍較寬，可能的原因?yàn)闃颖玖枯^少所導(dǎo)致；發(fā)表偏倚的主要原因來自于納入SR研究的漏斗圖不對(duì)稱，甚至部分SR未使用漏斗圖分析其納入RCT的發(fā)表偏倚，對(duì)此亦做降級(jí)處理。建議今后的SR研究需注重納入標(biāo)準(zhǔn)的制定，納入更多高質(zhì)量RCT研究，并排除未報(bào)道盲法使用情況及分配隱藏情況的研究，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)研究的學(xué)術(shù)規(guī)范做敏感性分析和發(fā)表偏倚分析，全面、科學(xué)地分析結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)一步提升該領(lǐng)域SR研究的可信度。

值得注意的是，在現(xiàn)有的證據(jù)分級(jí)中，7項(xiàng)極低級(jí)證據(jù)中有5項(xiàng)和肌肉力量有關(guān)，2項(xiàng)和肌肉質(zhì)量有關(guān)；11項(xiàng)低級(jí)證據(jù)中有5項(xiàng)和肌肉力量有關(guān)，6項(xiàng)和肌肉質(zhì)量有關(guān)，7項(xiàng)中級(jí)證據(jù)中有2項(xiàng)和肌肉也力量有關(guān)，5項(xiàng)和肌肉質(zhì)量有關(guān)；而3項(xiàng)高級(jí)證據(jù)均與肌肉質(zhì)量有關(guān)。由此可見，BFR訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)肌肉力量增長(zhǎng)的證據(jù)等級(jí)均較低，而對(duì)促進(jìn)肌肉質(zhì)量增長(zhǎng)的證據(jù)等級(jí)均較高，故BFR訓(xùn)練對(duì)改善肌肉力量的爭(zhēng)議性更大，而對(duì)肌肉質(zhì)量康復(fù)的證據(jù)更值得推薦。另外，在極低質(zhì)量和低質(zhì)量的證據(jù)中多數(shù)來源于BFR訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練的對(duì)比，而在中、高質(zhì)量的證據(jù)中多數(shù)來源于BFR訓(xùn)練與空白組的對(duì)比。說明BFR訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練相比對(duì)促進(jìn)骨骼肌康復(fù)的證據(jù)可信度較小，而相比于未進(jìn)行任何干預(yù)措施的對(duì)照組所產(chǎn)生的證據(jù)可信度更高。故建議今后的研究中著重注意BFR訓(xùn)練和不同對(duì)照組干預(yù)方式的對(duì)比，以確定BFR訓(xùn)練和其他干預(yù)方式相比存在的優(yōu)勢(shì)。

納入的9篇SR研究中包括6篇英文研究和3篇中文研究，從納入研究數(shù)目來說英文文獻(xiàn)多余中文文獻(xiàn)，但中、高質(zhì)量的證據(jù)主要集中于中文文獻(xiàn)中，這說明在該領(lǐng)域的研究中，中文的SR研究愈發(fā)注重高質(zhì)量證據(jù)的研究，尤其更加注重納入RCT研究的選擇和漏斗圖的對(duì)稱，這確保了其證據(jù)較為可信。納入的中文SR發(fā)表于2019～2021年，但納入的6篇英文SR研究最早發(fā)表于2011年，最晚發(fā)表于2021年，極低質(zhì)量和低質(zhì)量證據(jù)集中于發(fā)表年份較早的SR研究中，而高質(zhì)量證據(jù)均集中于近期發(fā)表的SR研究中，可能說明早期關(guān)于BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌康復(fù)的SR研究未形成科學(xué)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，使得早期的相關(guān)SR研究證據(jù)質(zhì)量較低。而循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展使得后續(xù)的SR研究中越來越注重產(chǎn)生證據(jù)的質(zhì)量，3篇中文SR研究亦發(fā)表較晚，且基于此時(shí)SR研究的規(guī)范性較為成熟，各學(xué)術(shù)期刊對(duì)此類研究要求較高，可能是其集中了該領(lǐng)域研究中、高質(zhì)量證據(jù)的原因之一。納入研究的降級(jí)的主要原因包括局限性、不一致、不精確和發(fā)表偏倚。英文研究的主要降級(jí)原因多數(shù)為不一致和發(fā)表偏倚，可能是納入的研究存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，但相比于中文研究結(jié)果更精確；中文研究結(jié)果相比于英文研究更為一致，其結(jié)果精確性較差的原因可能是效應(yīng)模型的選擇不規(guī)范。建議以后該領(lǐng)域英文SR需注意納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)的分析，中文SR的研究更加注重效應(yīng)模型的選擇。

該領(lǐng)域SR研究中的受試者類型主要包括健康或患病的老年人群，另有部分SR的受試者亦包括健康人群和運(yùn)動(dòng)員。中、高質(zhì)量證據(jù)主要集中于受試者為老年人的SR研究中，說明BFR訓(xùn)練對(duì)老年人骨骼肌的康復(fù)較為可信，而在其他研究中極低質(zhì)量和低質(zhì)量的證據(jù)較多，故難以確定BFR訓(xùn)練對(duì)健康人群和運(yùn)動(dòng)員骨骼肌改善的真實(shí)效果。建議以后的研究需做好受試者分類以尋找BFR訓(xùn)練促進(jìn)骨骼肌康復(fù)的特定優(yōu)勢(shì)人群。

3.4 本研究的優(yōu)勢(shì)和局限性

SR再評(píng)價(jià)是一種通過全面審查收集關(guān)于疾病的干預(yù)措施、流行率和病因的SR并綜合研究其質(zhì)量的方法，該方法能夠?yàn)榕R床使用者提供有效的循證依據(jù)[27]。本文的研究具有一定的優(yōu)勢(shì)，目前，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的研究方法在臨床醫(yī)學(xué)的循證研究中已經(jīng)成為一種較為成熟的體系，但在體育學(xué)中的研究仍處于起步狀態(tài)，本文首次將BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌康復(fù)的SR進(jìn)行再評(píng)價(jià)，為BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌的康復(fù)問題進(jìn)一步提供了證據(jù)支持。同時(shí)，目前BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌影響效果的SR亦存在一些不足：首先，部分SR中納入的RCT在干預(yù)周期上有所不同，未考慮不同干預(yù)周期對(duì)合并分析結(jié)果造成的影響，故結(jié)論的可信度還需進(jìn)一步考證；其次，綜合評(píng)價(jià)來看英文SR質(zhì)量普遍高于中文SR，故中文SR需更多高質(zhì)量的研究；再者，部分SR納入文獻(xiàn)所使用結(jié)局指標(biāo)的單位不統(tǒng)一，雖在合并效應(yīng)量選擇SMD，但亦會(huì)影響結(jié)果的可信度；最后，部分SR在方案設(shè)計(jì)中未考慮RCT是否使用盲法，亦會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性。

本文進(jìn)行的研究工作可能具有以下學(xué)術(shù)局限：首先，本文作者未直接對(duì)除中、英文之外其他語言的相關(guān)文獻(xiàn)加以檢索，使得這些文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)未能納入本文，故可能導(dǎo)致本文納入相關(guān)研究工作的重大遺漏；其次，本文對(duì)納入SR的研究結(jié)果進(jìn)行了描述和定性分析而未將研究的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行定量分析；最后，本文對(duì)納入SR研究的評(píng)價(jià)具有主觀性，即使本文已在證據(jù)總結(jié)表備注中進(jìn)行說明，并且研究過程中嚴(yán)格基于盲法進(jìn)行各項(xiàng)SR方法學(xué)質(zhì)量、學(xué)術(shù)規(guī)范性以及證據(jù)質(zhì)量的判斷并由第三方仲裁，但研究的結(jié)果仍然可能與與事實(shí)存在一定差異性。

4 結(jié)論

綜上所述，本文綜合評(píng)價(jià)了BFR訓(xùn)練促進(jìn)骨骼肌康復(fù)質(zhì)量和力量效果SR研究的方法學(xué)質(zhì)量，亦評(píng)價(jià)了其主要干預(yù)措施的結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量并形成了不同的證據(jù)推薦等級(jí)，為BFR訓(xùn)練促進(jìn)骨骼肌康復(fù)的臨床實(shí)踐提供了一定參考?；诋?dāng)前的證據(jù)表明，BFR訓(xùn)練對(duì)骨骼肌力量康復(fù)的真實(shí)性尚未得到準(zhǔn)確判斷，BFR訓(xùn)練干預(yù)對(duì)骨骼肌力量的影響效果可能存在一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)促進(jìn)骨骼肌質(zhì)量增長(zhǎng)效果的可信度更高?；诋?dāng)前證據(jù)，建議后期的研究：

1.科學(xué)制定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入高質(zhì)量的RCT研究，提升方法學(xué)質(zhì)量。

2.做好SR的注冊(cè)，注意報(bào)道文獻(xiàn)檢索流程和利益沖突，完善規(guī)范性。

3.全面、科學(xué)分析結(jié)局指標(biāo)，重點(diǎn)放在BFR訓(xùn)練相比于其他運(yùn)動(dòng)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)性和對(duì)特定人群的優(yōu)勢(shì)性，英文SR需注重偏倚風(fēng)險(xiǎn)的分析，中文SR需注重效應(yīng)模型的選擇。