甲磺酸奈莫司他抗凝血液凈化治療尿毒癥合并腦出血1例并文獻回顧

黃靜，李露

（西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

0 引言

連續(xù)性腎臟替代治療是終末期腎臟病患者腎臟替代治療方式之一， 抗凝治療是提高透析質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。臨床上抗凝方式多樣，但國內(nèi)關(guān)于甲磺酸萘莫司他體外局部抗凝的研究鮮有報道，本研究通過報道我院甲磺酸奈莫司他抗凝血液凈化治療尿毒癥合并腦出血1例及文獻復(fù)習，為高危出血患者行血液凈化抗凝劑的選用提供參考及診治經(jīng)驗。

1 病歷資料

患者男性，73歲，以“腎功異常3年，意識不清1小時”之代訴入院。3年前患者因感間斷胸悶、氣短不適就診我院心血管內(nèi)科，查腎功:尿素11.5mmoL/L、肌酐394.0μmoL/L/L，診斷“慢性腎功能不全”，建議患者口服藥物護腎治療，患者拒絕藥物治療且未規(guī)律隨診。半年前患者再次因胸悶、氣短就診我科，查腎功:尿素12.00mmoL/L、肌酐420.2μmoL/L，內(nèi)生肌酐清除率6.68mL/min，診斷“慢性腎臟病5期”，給予藥物護腎治療，院外未規(guī)律隨診。1小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識不清，平躺在地，呼之不應(yīng)，問之不答，無口吐白沫、四肢抽搐、肌肉震顫，無大小便失禁，為求進一步治療就診我院急診，急診行顱腦CT示“右側(cè)丘腦側(cè)腦室旁腦出血，出血破入腦室，量約33mL，周圍見環(huán)狀水腫帶，右側(cè)腦室受壓，大腦中線左偏約6mm；左側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室周圍腔梗及脫髓鞘改變，左頂枕部頭皮血腫，腦萎縮，全組副鼻竇炎”。急診以“急性腦出血”之診斷收住我院神經(jīng)外科。詳細追溯病史后家屬訴10余年前發(fā)現(xiàn)左腎萎縮，當時腎功能正常；3年前診斷為腎囊腫、慢性心力衰竭，均未規(guī)律診治。查體：意識淺昏迷，雙肺呼吸音粗，兩肺均可聞及濕性啰音，心、腹查體未見明顯異常，雙下肢輕度對稱凹陷性水腫。GCS6分(E2 V1 M3)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.0mm，直接、間接對光反射均消失，四肢肌力查體不合作，強刺激左上肢及左下肢可回縮，四肢肌張力無異常，未見不自主運動，左側(cè)Babinski征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體不合作。入科后輔助檢查：血氣分析：PH：7.13；腎功：尿素17.00mmoL/L、肌酐673umoL/L；NT-proBNP：＞25000pg/mL；出入量嚴重負平衡，考慮慢性腎衰竭急性加重、代謝性酸中毒、心力衰竭，存在緊急透析指針，我科給予行右股深靜脈置管后立即行連續(xù)性腎臟替代治療，治療模式連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF），濾器型號M100，前稀釋，給予無抗凝方式行血液凈化治療，治療前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500mL沖洗，治療約2.5h后出現(xiàn)管路III級凝血，為保證透析順利進行，給予更換管路并依據(jù)血氣結(jié)果，調(diào)整抗凝方式為枸櫞酸鈉（200mL/h），靜脈端持續(xù)10%葡萄糖酸鈣泵入，治療約6h后，再次出現(xiàn)濾器+靜脈壺嚴重凝血，治療無法進行，動態(tài)復(fù)查血指標仍提示需行CRRT治療，我們再次更換管路，并調(diào)整抗凝方式為甲磺酸奈莫司他，將甲磺酸奈莫司他20mg溶于500mL 0.9%氯化鈉溶液水預(yù)沖，按照公斤體重給予合理劑量行局部抗凝（25mg/h），后續(xù)持續(xù)順利治療，未出現(xiàn)因為意外凝血被迫下機情況，在累計治療24h后安全下機，下機后濾器管路均Ⅰ級凝血，血氣、電解質(zhì)、血凝等各項監(jiān)測指標控制在有效范圍內(nèi)，治療順利。

2 討論

連續(xù)性腎臟替代治療因其血流動力學穩(wěn)定、持續(xù)而平穩(wěn)的清除氮質(zhì)血癥及炎性介質(zhì)等特點，已成為重癥患者穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、為受損器官的恢復(fù)創(chuàng)造條件的優(yōu)勢選擇[1]，由于其治療時間較普通透析明顯延長，因此對抗凝劑的要求更高?？鼓委熓窃谠u估患者凝血功能后，個體化選擇相應(yīng)的抗凝藥物及劑量，并對其監(jiān)測、評估凝血狀態(tài)和調(diào)整用藥，以保證血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保障血液透析的順利完成，抗凝過度或不足均可導致并發(fā)癥或嚴重影響血透治療質(zhì)量[2]。

甲磺酸萘莫司他作為廣譜強效的絲氨酸蛋白酶抑制劑，對凝血系統(tǒng)、血小板系統(tǒng)的各類酶系均有抑制作用，其相對分子量為540Da，半衰期僅8min[3]，快速代謝可在血液凈化時僅在體外循環(huán)回路中發(fā)揮局部抗凝作用，而在體內(nèi)迅速失活以實現(xiàn)抗凝的安全管理。

甲磺酸萘莫司他因其；①僅在體外循環(huán)回路內(nèi)發(fā)揮抗凝作用；②可抑制體外循環(huán)中各種酶的活性；③與肝素不同，不會出現(xiàn)對脂質(zhì)代謝及骨鈣的影響；④抑制血小板活化等優(yōu)勢逐步應(yīng)用于臨床血液透析治療中[4]，給藥時首先將甲磺酸萘莫司他20-40mg加入0.9%氯化鈉溶液，預(yù)充洗體外循環(huán)管路，治療過程中，將溶于5%葡萄糖溶液的NM以20-50mg/h的速度持續(xù)注入吸附柱。NM容易被活性炭高效吸附，從而導致活性炭上吸附的其他物質(zhì)脫落，所以不能用于使用活性炭的血液凈化療法中，而且因半衰期較短，在血漿吸附等體外循環(huán)時間長的治療中，有可能需要向分離出來的血漿中再次給藥，此外，NM會抑制鉀的排泄、促進鈉的排泄，可能會出現(xiàn)高鉀血癥或低鈉血癥[5，8]，但是在透析過程中通過對溶質(zhì)的精確管控可使其基本不會出現(xiàn)，最后，由于可能會出現(xiàn)休克、類似過敏癥狀，過敏性休克和過敏反應(yīng)發(fā)生率分別為0.1%及0.03%，因此治療過程中要充分進行觀察，一旦有癥狀，要立即停止給藥，進行妥善處理[6]。

尿毒癥患者多有血小板黏附和聚集功能障礙，合并出血傾向的發(fā)生率較高[7]。有研究顯示，對于有出血傾向的患者進行血液凈化，與普通肝素抗凝相比較，甲磺酸萘莫司他抗凝時出血風險的發(fā)生率由64%顯著降至4%[8]，CHOIH等人也證實了NM在高危出血患者血液透析抗凝時安全性的重要意義[9]。此外，有學者就甲磺酸萘莫司他的有效性與肝素抗凝進行了隨機對照試驗，研究結(jié)果顯示甲磺酸萘莫司他在高危出血患者行連續(xù)性腎臟替代治療中與肝素抗凝未見顯著差異，具有確實有效性[10]，此外其他研究也證實MN在抗凝方面與肝素相比，具有相似的臨床有效性[11]。關(guān)于甲磺酸萘莫司他抗凝對濾器壽命的影響也在臨床中得到了確證，HWANGSD等人對222例重癥患者行CRRT回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用NM的濾過器中位壽命明顯大于肝素[12]，Lee YK等人對73例重癥患者行CRRT前瞻性對照研究中發(fā)現(xiàn)使用NM的濾器壽命明顯優(yōu)于無抗凝[13]。

綜上所述，在高危出血患者中，如何有效及合理調(diào)節(jié)凝-抗凝、減少出血、保證體外循環(huán)通暢，這是行血液透析治療時高度關(guān)注的問題。甲磺酸奈莫司他對于高危出血患者、圍手術(shù)期患者的抗凝提供了臨床應(yīng)用潛在價值，可能是特殊患者CRRT抗凝的優(yōu)勢候選。但基于我國關(guān)于此數(shù)據(jù)較少，仍需進一步進行大量的臨床比較研究。