一氧化氮、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素與肝硬化并腹水、靜脈曲張相關(guān)性研究

覃素梅，莫雙陽，龍穎，王迎偉

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545006）

肝硬化（hepatic cirrhosis）是多種病因作用于肝臟引起的肝實質(zhì)持續(xù)性、彌漫性損傷，進(jìn)一步進(jìn)展會導(dǎo)致門脈高壓和肝功能受損[1]。門脈高壓可出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血、頑固性腹腔積液、腹壁及直腸靜脈曲張等。食管胃靜脈曲張出血是肝硬化門脈高壓的主要死因，而腹水是肝硬化門脈高壓常見的病理狀態(tài)，食管胃靜脈曲張及腹水的出現(xiàn)提示肝硬化進(jìn)入失代償期階段。據(jù)報道[2]，門脈高壓的形成與維持與多種血管活性物質(zhì)密切相關(guān)。其中，一氧化氮（NO）與內(nèi)皮素（ET）的作用至關(guān)重要。NO具有很強(qiáng)的血管舒張功能，而ET是已知縮血管活性最強(qiáng)的多肽。二者共同影響肝硬化的進(jìn)程，參與各種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[3]。內(nèi)毒素（LPS）是革蘭陰性菌莢膜脂多糖，肝硬化時內(nèi)毒素增加[4]，通過多種途徑促進(jìn)NO合成增多。本研究通過檢測肝硬化患者一氧化氮、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平，研究三者之間的關(guān)系及它們與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系，為干預(yù)肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2017年6月至2019年10月在柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化患者65例，男性39例，女性26例。年齡41-73歲，平均（60.1±12）歲。肝硬化病因：39例為乙肝或丙肝肝硬化，6例非酒精性脂肪性肝硬化，12例酒精性肝硬化，1例自身免疫性肝硬化，7例為隱源性肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病及心、肺、嚴(yán)重高血壓、腎疾病者；近期應(yīng)用普萘洛爾、生長抑素等藥物者；近期出血或合并感染者；曾行外科斷流術(shù)或門體分流者。

1.2 研究方法

將65例肝硬化患者作為試驗組（n=65），選擇同期在我科住院的非肝硬化患者60例作為對照組（n=60）。同時將65例肝硬化患者依據(jù)腹水的多少分為A、B兩組，A組（n=22）為無腹水或少量腹水，B組（n=43）為中等到大量腹水。依據(jù)靜脈曲張情況將65例肝硬化患者分為C、D兩組，C組（n=27）為無靜脈曲張或輕度靜脈曲張，D組(n=38)為中到重度靜脈曲張。

1.3 試劑與儀器

應(yīng)用硝酸還原酶法檢測血漿一氧化氮，由南京建成生物工程研究所提供試劑盒。鯊試劑盒檢測血漿內(nèi)毒素，由上海醫(yī)學(xué)化驗所提供試劑盒。放射免疫法檢測血漿內(nèi)皮素，由北京福瑞生物工程公司提供試劑盒。

1.4 標(biāo)本采集

肝硬化患者停用利尿藥及血管活性藥物，對照組無特殊處理。受檢者禁食至少8h，早上6時抽血待測一氧化氮、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素。肘靜脈采血4mL，1mL注入無熱原試管內(nèi)送檢內(nèi)毒素，其余3mL注入裝有抑肽酶和10%EDTANa2的試管中，用于檢測一氧化氮和內(nèi)皮素。三者檢測均由檢驗科專人專機(jī)操作，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化組與對照組血漿一氧化氮、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平見表1。與對照組相比，肝硬化組一氧化氮、內(nèi)毒素、內(nèi)皮素水平均明顯升高（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 血漿NO、LPS、ET水平在試驗組和對照組間的比較（ ±s）

表1 血漿NO、LPS、ET水平在試驗組和對照組間的比較（ ±s）

組別 n NO (μmoL/L) LPS（pg/mL） ET (μmoL/L)對照組 22 22.18±3.34 36.20±4.23 5.06±1.14試驗組 43 37.54±4.17 58.29±18.26 10.27±2.64 t值 21.05 18.59 25.14 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血漿NO、LPS、ET水平與肝硬化腹水的關(guān)系，A與B組比較，顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著肝硬化腹水的增長，血漿NO、LPS、ET水平逐漸升高，見表2。

表2 血漿NO、LPS、ET水平在A、B組間的比較（ ±s）

表2 血漿NO、LPS、ET水平在A、B組間的比較（ ±s）

腹水 n NO (μmoL/L) LPS（pg/mL） ET (μmoL/L)A（無腹水或少量腹水） 18 21.27±3.75 31.03±3.36 40.39±4.20 B（中等到大量腹水） 23 37.64±4.61 48.31±3.13 52.16±3.81 t值 17.35 10.37 21.30 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血漿NO、LPS、ET水平與肝硬化靜脈曲張的關(guān)系，C與D組比較，顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著肝硬化靜脈曲張的加重，血漿NO、LPS、ET水平越高，見表3。

表3 血漿NO、LPS、ET水平在C、D組間的比較（±s）

表3 血漿NO、LPS、ET水平在C、D組間的比較（±s）

腹水 n NO (μmoL/L) LPS（pg/mL） ET (μmoL/L)C（無或輕度靜脈曲張） 27 14.21±4.72 45.13±3.36 33.89±5.20 D（中等到重度靜脈曲張） 38 19.34±5.64 56.31±5.18 49.17±6.89 t值 12.05 8.32 11.19 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

一氧化氮和內(nèi)皮素是血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的生物調(diào)節(jié)因子。NO作為舒血管因子，介導(dǎo)血管平滑肌擴(kuò)張，同時兼具神經(jīng)遞質(zhì)和第二信使作用，由一氧化氮合酶（NOS）催化產(chǎn)生，以擴(kuò)散的到達(dá)靶細(xì)胞。多項研究顯示，在肝硬化患者血漿中，NO水平明顯升高，且與疾病嚴(yán)重性相關(guān)[5]。NO產(chǎn)生的增加與肝硬化門脈高壓并發(fā)食管靜脈曲張出血的關(guān)系越來越受到重視[6-7]。內(nèi)皮素作為一種重要的血管活性物質(zhì)，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。其廣泛分布于肝細(xì)胞。肝硬化患者肝組織和血漿的ET-1水平明顯升高，通過與星狀細(xì)胞ET受體結(jié)合引起肝血竇收縮，肝細(xì)胞缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致慢性纖維化，ET對肝細(xì)胞有直接損傷作用[8]。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁特有結(jié)構(gòu)，肝硬化時，腸道菌群過度生長，腸壁通透性增加，肝臟清除能力下降，來自腸道革蘭陰性菌細(xì)胞壁外層的內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥[9]。

一氧化氮是擴(kuò)張血管因子，內(nèi)皮素是縮血管因子，二者相互作用，相互依賴，共同精準(zhǔn)調(diào)節(jié)血管舒縮功能。一旦二者平衡被打破，可能促進(jìn)疾病的發(fā)生、發(fā)展。一氧化氮和內(nèi)皮素存在反饋調(diào)節(jié)機(jī)制：內(nèi)皮素通過與受體結(jié)合促進(jìn)鈣內(nèi)流，增加一氧化氮釋放，促進(jìn)血管擴(kuò)張，而一氧化氮又可抑制內(nèi)皮素釋放，還可降低外周血管對內(nèi)皮素反應(yīng)性[10]。肝硬化時，血漿一氧化氮、內(nèi)皮素逐漸升高，而一氧化氮升高水平大于內(nèi)皮素升高水平。二者對血管總體效應(yīng)為促進(jìn)血管舒張，門脈血流增加，形成高動力循環(huán)，從而導(dǎo)致門脈高壓，經(jīng)過長期的病理生理改變和解剖學(xué)變化，最終導(dǎo)致主要側(cè)支食管靜脈曲張及腹水形成[11]。肝硬化時血漿內(nèi)毒素水平升高，通過內(nèi)皮細(xì)胞刺激ET釋放：氧化物損傷低氧血癥等內(nèi)環(huán)境變化，促進(jìn)血管內(nèi)皮合成增加[12]。LPS增多間接促進(jìn)和加重門靜脈側(cè)支循環(huán)，并發(fā)食管胃靜脈曲張。側(cè)支循環(huán)的形成與加重又直接促進(jìn)LPS血癥，二者互為因果[13]。

本研究中，試驗組血漿NO、LPS、ET水平明顯高于對照組。NO與ET水平呈正相關(guān)，LPS與NO呈正相關(guān)，提示三者在肝硬化進(jìn)程中起協(xié)同作用。隨著肝功能的逐漸惡化，血漿NO、ET、LPS水平越高。門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂和腹腔積液是肝硬化患者常見的并發(fā)癥。本研究顯示，隨著食管靜脈曲張的加重及腹水量的增加，血漿NO、LPS、ET均明顯增加，考慮可能的原因如下：肝硬化時，內(nèi)毒素刺激使NO 和 ET釋放增加，在早期二者保持動態(tài)平衡。隨著肝硬化病情發(fā)展至失代償期，內(nèi)毒素刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量 NO以試圖拮抗 ET。但由于肝臟血管和外周動脈NO/ET比例失調(diào)，一方面肝臟血管收縮，血管阻力增加。另一方面，外周血管擴(kuò)張，形成高動力循環(huán)，并發(fā)門脈高壓。血漿NO、LPS、ET三者對于肝硬化的形成、進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)揮重要影響，聯(lián)合檢測三者血漿水平是監(jiān)測肝硬化程度的有用指標(biāo)，對于指導(dǎo)臨床治療、改善疾病預(yù)后提供、新的選擇。然而，肝硬化病理生理過程復(fù)雜，調(diào)控因素眾多，三者之間如何相互影響的機(jī)制還有待進(jìn)一步探討。