PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理

陳美利，景照峰，黃合田，成蕾，耿粹，呂玉鳳，高佳，孟梅，陳冬梅，郎慶華，張建英，陳小羽，蔣石艷

（六盤水市人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553000）

0 引言

院感無小事，醫(yī)療廢物不容忽視！醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。依據(jù)《國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄》，列為頭號(hào)危險(xiǎn)廢物，醫(yī)療廢物中含有大量病原微生物，微生物含量是生活垃圾的幾十、幾百、甚至上千倍，若處理不當(dāng)，將引起二次感染和環(huán)境污染，嚴(yán)重危害人類健康。按照2003年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》（2021年版）要求，以及三甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）4.10.3.2要求[2]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范處置醫(yī)療廢物。近十年來，醫(yī)療廢物管理基本進(jìn)入軌道，但是部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在醫(yī)療廢物管理欠規(guī)范、處置能力欠缺等問題，造成醫(yī)療廢物違規(guī)收集、利用和處置等現(xiàn)象屢禁不止，媒體也不時(shí)曝光醫(yī)療廢物不規(guī)范處置現(xiàn)象。國(guó)家層面及省市衛(wèi)健部門不斷加強(qiáng)醫(yī)療廢物整治力度，每年下發(fā)規(guī)范醫(yī)療廢物管理相關(guān)文件，衛(wèi)生監(jiān)督部門每年開展多次督查，處置不規(guī)范將被處以巨額罰款。由此可見，規(guī)范醫(yī)療廢物管理勢(shì)在必行，已成為亟待解決的問題。日常監(jiān)管及醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究中發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療廢物處置欠規(guī)范環(huán)節(jié)，如分類不清、處理不及時(shí)、收集不規(guī)范等，存在較大醫(yī)療安全隱患。PDCA循環(huán)法是進(jìn)行全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù),是近年來管理學(xué)發(fā)展提出的一種新型質(zhì)量管理方案[3-4]，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、系統(tǒng)化的科學(xué)循環(huán)方法,包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)四個(gè)階段,讓工作的管理質(zhì)量在四個(gè)循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)，廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)質(zhì)量管理工作領(lǐng)域[5-8]。為精準(zhǔn)化實(shí)施醫(yī)療廢物干預(yù)管理，使醫(yī)療廢物管理工作走向法制化、規(guī)范化、制度化。本研究中感染管理科與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)科等多部門聯(lián)合，引用PDCA循環(huán)管理法到醫(yī)療廢物持續(xù)改進(jìn)管理工作中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是三甲綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開放病床1145張，設(shè)置臨床、醫(yī)技、機(jī)關(guān)、后勤等業(yè)務(wù)科室70余個(gè)，每日產(chǎn)生大量醫(yī)療廢物，將全院所有產(chǎn)生醫(yī)療廢物科室納入研究對(duì)象。

1.2 方法

項(xiàng)目開展前，應(yīng)用常規(guī)的醫(yī)療廢物管理方法，分別由各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)科內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物當(dāng)面進(jìn)行清點(diǎn)、稱重后交由物業(yè)公司醫(yī)療廢物收集人員并雙簽字交接，工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物處置欠規(guī)范。2019年1月至2019年12月醫(yī)院大力引進(jìn)并開展PDCA循環(huán)管理法，通過考察并結(jié)合醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究中發(fā)現(xiàn)的問題，將醫(yī)療廢物納入醫(yī)院PDCA循環(huán)管理項(xiàng)目，將實(shí)施PDCA循環(huán)管理法前后醫(yī)療廢物管理情況進(jìn)行研究并對(duì)比分析，具體方式如下。

1.2.1 計(jì)劃階段（Plan）

1.2.1.1 醫(yī)療廢物管理的現(xiàn)狀

通過前期深入科室調(diào)查醫(yī)療廢物處置現(xiàn)狀，并結(jié)合日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題，總結(jié)存在的主要問題如下：①分類管理醫(yī)療廢物的重要性認(rèn)識(shí)不到位，科室醫(yī)療廢物分類不清，生活垃圾與醫(yī)療廢物混放、感染性廢物與損傷性廢物混放（棉簽、針頭、注射器等混放）；棉簽隨地亂扔，醫(yī)療用具、藥品的外包裝不屬于醫(yī)療廢物而放入醫(yī)療廢物桶；②處理不及時(shí)：使用后的一次性醫(yī)療用品（注射器等）未及時(shí)處置，在治療室隨處擺放；③利器盒使用不規(guī)范：未注明開啟時(shí)間、盛放過滿、針頭外漏；④未按要求封口、綁帶、貼標(biāo)簽：醫(yī)療廢物超出包裝物或容器、未做到密閉存放、未按要求封口、綁帶、貼標(biāo)簽或標(biāo)簽信息填寫不完整；⑤管理人員督查不到位：總務(wù)科、院感科、物業(yè)公司督查頻率不足；⑥交接登記簽名不規(guī)范；⑦醫(yī)療廢物暫存地清潔消毒不到位，盛放過滿，桶蓋未蓋。上半年院感委員會(huì)上對(duì)醫(yī)療廢物處置欠規(guī)范進(jìn)行專題討論，充分研討后決定將改進(jìn)醫(yī)療廢物管理納入PDCA循環(huán)法管理。迅速成立規(guī)范醫(yī)療廢物管理持續(xù)改進(jìn)CQI小組，對(duì)小組成員進(jìn)行組內(nèi)分工，明確職責(zé)。用甘特圖制定醫(yī)療廢物規(guī)范管理改進(jìn)項(xiàng)目計(jì)劃，將2019年下半年作為干預(yù)期，醫(yī)療廢物處置正確率目標(biāo)值設(shè)定為99%。

1.2.1.2 原因分析（魚骨圖）

針對(duì)該院醫(yī)療廢物處置欠規(guī)范的環(huán)節(jié)，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)上全體委員開展專題研討，感控檢查中，采用“頭腦風(fēng)暴法”，邀請(qǐng)各科感控人員圍繞問題充分分析查找原因。引用魚骨圖分別從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六個(gè)方面進(jìn)行全面的原因分析與探討，具體見圖1。

圖1 醫(yī)療廢物處置欠規(guī)范原因分析（魚骨圖）

1.2.1.3 主因分析（柏拉圖）

按照20、80法則通過專家評(píng)分進(jìn)行主因分析，得出排前四位主要原因：醫(yī)廢分類處置重要性認(rèn)識(shí)不足，分類不清、混放；使用后的一次性醫(yī)療用品處置不及時(shí)；利器盒使用不規(guī)范；未按要求封口、綁帶、貼標(biāo)簽、稱重，具體見圖2。

圖2 醫(yī)療廢物處置欠規(guī)范主因分析（柏拉圖）

1.2.1.4 對(duì)策擬定

擬定醫(yī)療廢物項(xiàng)目推進(jìn)活動(dòng)時(shí)間計(jì)劃表(甘特圖)，并按照計(jì)劃表時(shí)間節(jié)點(diǎn)逐一落實(shí)。選用5W1H表針對(duì)四個(gè)主因分別制定個(gè)性化干預(yù)措施。預(yù)期目標(biāo)：①醫(yī)療廢物分類正確率達(dá)99%；②使用后一次性醫(yī)療用品處置及時(shí)率達(dá)99%；③利器盒規(guī)范使用達(dá)99%；④按要求封口、扎帶、貼標(biāo)簽、稱重合格率達(dá)99%。

1.2.2 執(zhí)行階段（Do）

制定5W1H改進(jìn)計(jì)劃表，根據(jù)制定的計(jì)劃執(zhí)行相應(yīng)干預(yù)措施、綜合協(xié)調(diào)和持續(xù)跟進(jìn)。

表1 醫(yī)療廢物持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表（5W1H）

1.2.3 檢查階段(Check)

檢查是對(duì)PDCA管理實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)定的重要階段。院感科、總務(wù)科及科室院感質(zhì)控小組不定期深入科室督查、考核醫(yī)療廢物處置情況，包括醫(yī)療廢物分類是否正確、利器盒是否規(guī)范使用、一次性醫(yī)療用品使用后是否及時(shí)處置、是否按要求進(jìn)行封口、綁帶、貼標(biāo)簽、稱重、交接登記等，發(fā)現(xiàn)問題立即手機(jī)拍照形式留存，及時(shí)溝通反饋科室立行整改，每月進(jìn)行分析、總結(jié)，并結(jié)合實(shí)際制定次月改進(jìn)計(jì)劃。工作過程中對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療廢物清運(yùn)工人現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)指導(dǎo)，醫(yī)療廢物暫存間管理、轉(zhuǎn)運(yùn)車輛及潔具終末潔消毒、工作中個(gè)人防護(hù)是否規(guī)范每月定期督查，督查問題每月匯總，還要書面反饋整改通知單到物業(yè)公司，要求總務(wù)科監(jiān)督物業(yè)公司及時(shí)落實(shí)整改并上交整改報(bào)告，及時(shí)反饋整改情況。對(duì)于部分工作推進(jìn)難度大的問題書面匯總反饋質(zhì)控辦納入績(jī)效考核管理來促進(jìn)工作有效落實(shí)。通過不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提出相應(yīng)的干預(yù)措施，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員、保潔員的醫(yī)院感染防控意識(shí)，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療廢物規(guī)范管理。

1.2.4 處理階段(Action)

感染管理科與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、總務(wù)科等多部門聯(lián)合，每月深入科室開展督導(dǎo)檢查，檢查發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場(chǎng)以書面形式將檢查結(jié)果反饋給科室，要求限期落實(shí)整改，每月進(jìn)行分析總結(jié)，評(píng)價(jià)并跟進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)程，取得的成效及存在問題，將突出的共性問題列入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組與組之間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料之間的比較分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后醫(yī)療廢物規(guī)范處置情況效果檢查

實(shí)施PDCA管理后，醫(yī)療廢物分類正確率、使用后一次性醫(yī)療用品處置及時(shí)率、利器盒使用正確率、收集時(shí)按要求封口、綁帶、貼標(biāo)簽、稱重合格率都明顯提升，見表2。

表2 改進(jìn)前后醫(yī)療廢物規(guī)范處置情況(n,%)

3 討論

PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，首先提出這一方法的是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明，PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的基本方法之一[3-9]。醫(yī)療廢物的規(guī)范管理涉及到生產(chǎn)、生活及工作環(huán)境等，與我們每個(gè)人的身體健康及生命安全息息相關(guān)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格強(qiáng)化各環(huán)節(jié)管理，將其感染性、毒性及其危害性降到最低限。我院引用PDCA循環(huán)法對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范管理后取得了如下成效:

3.1 取得的成效

①通過PDCA循環(huán)管理完善了醫(yī)療廢物管理制度，形成制度化管理；②規(guī)范醫(yī)療廢物處置流程，并制作流程圖，流程標(biāo)準(zhǔn)化；③完善了醫(yī)療廢物管理規(guī)定，明確各級(jí)人員職責(zé)，納入并細(xì)化績(jī)效考核方案；④規(guī)范各科室及暫存間醫(yī)療廢物指示標(biāo)識(shí)；⑤通過對(duì)全院全員開展分層次、多樣化的醫(yī)療廢物管理理論及操作技能相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范的醫(yī)療廢物分類知識(shí)與方法，醫(yī)療廢物分類意識(shí)、知曉率明顯提升；⑥醫(yī)療廢物分類處置正確率、及時(shí)率持續(xù)提高。醫(yī)療廢物分類正確率從82.31%上升到96.92%、使用后一次性醫(yī)療用品處置及時(shí)率從50.81%上升到90.32%、利器盒使用正確率從70.00%上升到98.57%、收集時(shí)按要求封口、綁帶、貼標(biāo)簽、稱重合格率從60.87%上升到95.65%，均明顯提升；⑦各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物基本上按要求進(jìn)行正確分類、稱重、封扎、粘貼標(biāo)簽、準(zhǔn)確登記、且交接嚴(yán)格落實(shí)雙簽字，科室嚴(yán)格做到日產(chǎn)日清；⑧醫(yī)療廢物暫存地轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)，暫存不超過48小時(shí)，按要求每日清潔消毒有記錄；⑨無形成果：增進(jìn)了院感科、總務(wù)科、全院各科室及物業(yè)公司間工作的團(tuán)結(jié)和配合，提高醫(yī)護(hù)的安全意識(shí)和團(tuán)隊(duì)精神，同時(shí)增進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員共同參與醫(yī)療廢物管理的意識(shí)，全面發(fā)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，主動(dòng)性，創(chuàng)造性。持續(xù)提升患者的就醫(yī)感受。

3.2 困難與對(duì)策

日常工作中，處置醫(yī)療廢物時(shí)，還存在部分醫(yī)護(hù)人員慎獨(dú)意識(shí)差、成效易反彈、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員難管理、物業(yè)收集人員更換頻繁等困難。針對(duì)這些困難相關(guān)職能部門應(yīng)多加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、創(chuàng)新培訓(xùn)模式、納入科室早交班、落實(shí)崗位職責(zé)、納入績(jī)效考核等對(duì)策進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.3 成效鞏固

上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)院醫(yī)療廢物規(guī)范管理繼續(xù)執(zhí)行。繼續(xù)加強(qiáng)科室自查工作?？剖腋锌貑T進(jìn)行定期督查科室分類情況、發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。按照管理制度要求，院感科及職能科室工作人員到科室進(jìn)行分類情況隨機(jī)督查。多與科室感控員、總務(wù)科及物業(yè)公司溝通，及時(shí)了解存在問題，溝通解決辦法。

3.4 總結(jié)改進(jìn)

醫(yī)療廢物管理是醫(yī)院后勤及院感管理部門的重要工作之一，醫(yī)療廢物在醫(yī)院源頭必須經(jīng)過規(guī)范的分類、收集和暫存，再由具有資質(zhì)的固體廢物處置公司進(jìn)行專業(yè)收運(yùn)和無害化處置[1]，PDCA 循環(huán)管理法可提升醫(yī)護(hù)人員正確規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療廢物分類的意識(shí)[10]，有效促進(jìn)醫(yī)療廢物減量化[11]，通過各項(xiàng)PDCA循環(huán)管理措施的落實(shí)，雖然沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)99%,但有了很大改進(jìn)，并趨于規(guī)范，醫(yī)療廢物管理存在的問題短時(shí)間尚未能根治，部分未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。PDCA管理工具用于醫(yī)療廢物管理是有效的[12-13]，具有適用推廣價(jià)值，可推廣用于醫(yī)院后勤醫(yī)療廢物規(guī)范化管理中[14-15]，不僅能夠有效改進(jìn)醫(yī)療廢物管理，一定程度上還能降低醫(yī)務(wù)人員工作中發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)規(guī)范的醫(yī)療廢物管理需要全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)人員及總務(wù)科等各相關(guān)職能部門共同配合協(xié)作。需要持續(xù)規(guī)范醫(yī)療廢物從產(chǎn)生-分類-收集-轉(zhuǎn)運(yùn)和暫時(shí)貯存的全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。進(jìn)一步探討信息化手段對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理[16]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療廢物規(guī)范管理的過程中，我們應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家及省市下發(fā)的相關(guān)條例、規(guī)定及制度，具體落實(shí)到工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可引用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行循環(huán)改進(jìn)管理，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，有效提高相關(guān)人員規(guī)范處置醫(yī)療廢物的依從性、正確率，最大限度減少損傷性醫(yī)療廢物對(duì)人的傷害，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。