臨床聯(lián)合超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)胎兒體重的探討

唐云霞，王柔媚，朱尚勇

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021）

0 引言

胎兒體重是反映胎兒生長發(fā)育、宮內(nèi)異常妊娠的重要指標(biāo)，胎兒體重對(duì)分娩方式的選擇及圍產(chǎn)期結(jié)局至關(guān)重要[1]。產(chǎn)前準(zhǔn)確估測(cè)胎兒體重可提高巨大兒檢出率，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會(huì)陰Ⅲ度撕裂及剖腹產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒損傷率和死亡率[2,3]。國內(nèi)外有關(guān)預(yù)測(cè)胎兒體重的研究較多，從單一參數(shù)測(cè)量到多參數(shù)測(cè)量，從二維超聲測(cè)量到三維超聲測(cè)量等，預(yù)測(cè)胎兒體重的方法和技術(shù)取得了很大進(jìn)展，但其準(zhǔn)確性仍難以滿足臨床需要，且對(duì)不同人群適用性差。因此，本文通過對(duì)141例孕婦的臨床及超聲相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，試圖將兩者結(jié)合尋找一個(gè)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、適合本區(qū)的預(yù)測(cè)胎兒體重的新方法。最后，對(duì)該方法的科學(xué)性、可行性、準(zhǔn)確性及優(yōu)缺點(diǎn)做出科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年10月至2021年7月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院分娩的141例孕婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、足月妊娠；②超聲測(cè)量必須在分娩前0-7d；③胎兒無畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并子宮肌瘤；②羊水過多；③胎兒畸形；④多胎妊娠；⑤妊娠合并盆腔腫瘤；⑥妊娠合并水腫或其他影像測(cè)量的疾病。年齡20-48歲，孕婦平均年齡（31±4.9）歲，孕周37-41周，平均孕周（38.5±1.2）周。

1.2 方法

產(chǎn)科檢查：孕婦排空膀胱取仰臥位，由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生分娩前0-7天內(nèi)用皮尺按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量孕婦的宮高（GUH）、腹圍（GAC），每個(gè)指標(biāo)測(cè)量?jī)纱稳∑骄?；產(chǎn)科檢查先于超聲檢查。

超聲檢查：使用GE公司的Voluson系列超聲診斷儀，二維凸陣探頭，探頭頻率3.5Hz。分娩前一周內(nèi)，由超聲科醫(yī)生測(cè)量胎兒的雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長（FL），均測(cè)量三次取平均值。以上測(cè)量均采用國內(nèi)外統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：

雙頂徑（BPD）：顯示標(biāo)準(zhǔn)的丘腦水平橫切面，測(cè)量顱骨外緣到對(duì)側(cè)顱骨內(nèi)緣的距離；

頭圍（HC）:在測(cè)量雙頂徑切面上（標(biāo)準(zhǔn)丘腦水平橫切面）用軌跡球包圍整個(gè)顱骨外側(cè)緣得到測(cè)量數(shù)據(jù)；

腹圍（AC）：胎體橫切面，顯示胃泡、肝臟、肝內(nèi)門靜脈 1/3 段、脊柱，用軌跡球包圍整個(gè)腹部外側(cè)緣得到測(cè)量數(shù)據(jù)；

股骨（FL）：聲束垂直于股骨，顯示整條股骨干，測(cè)量?jī)啥酥悬c(diǎn)到中點(diǎn)的距離。所有超聲操作均由同一專業(yè)醫(yī)師完成。

所有孕婦均追蹤至分娩，記錄新生兒出生體重。計(jì)算回歸方程預(yù)測(cè)的胎兒體重與實(shí)際體重的絕對(duì)誤差，即絕對(duì)誤差=|實(shí)際體重-預(yù)測(cè)體重|，絕對(duì)誤差＜250g為預(yù)測(cè)體重符合標(biāo)準(zhǔn)[4,5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)均服從正態(tài)分布。根據(jù)研究目的對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析。敏感性和特異度由四格表計(jì)算。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響新生兒出生體重的相關(guān)因素

以新生兒出生體重作為因變量，孕婦宮高（GHU）、腹圍（GAC）及超聲測(cè)量的胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長作為自變量分別進(jìn)行相關(guān)分析，對(duì)應(yīng)的相關(guān)系數(shù)分別為 0.546、0.385、0.593、0.560、0.736、0.489，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。由此可見，胎兒腹圍與胎兒出生體重的相關(guān)系數(shù)為0.736，說明用腹圍預(yù)測(cè)胎兒出生體重準(zhǔn)確性較高，與大多數(shù)研究結(jié)果一致。同時(shí)，回歸方程顯示胎兒雙頂徑、頭圍、股骨長與胎兒體重間具有一定的相關(guān)性。臨床參數(shù)中，孕婦宮高及腹圍與胎兒體重存在一定的相關(guān)性，相比于孕婦腹圍，孕婦宮高相關(guān)系數(shù)為0.546（P＜0.05），其預(yù)測(cè)胎兒體重的相關(guān)性更大，是預(yù)測(cè)胎兒體重重要的母體因素。擬選用相關(guān)性較好的孕婦宮高（GHU）和胎兒腹圍（AC）建立一個(gè)預(yù)測(cè)胎兒體重的回歸方程。Y表示胎兒預(yù)測(cè) 體 重，Y=-6185.611+20.262AC+7.553GHU（見表1）。

表1 GHC聯(lián)合AC預(yù)測(cè)胎兒體重的回歸結(jié)果

2.2 胎兒腹圍與新生兒出生體重及巨大兒發(fā)生率

胎兒腹圍在31-34cm，新生兒出生體重在2513-3282g，巨大兒發(fā)生率為零。胎兒腹圍在36-37cm，新生兒平均出生體重為3885g，出生體重范圍為3502-4268g，巨大兒發(fā)生率為50%。隨著胎兒腹圍增加，新生兒出生體重隨之增加，巨大兒發(fā)生率也隨之增加。胎兒腹圍在31～34cm，巨大兒發(fā)生率極低，胎兒腹圍≥35cm，隨胎兒腹圍增加，巨大兒發(fā)生率增加?；貧w方程對(duì)腹圍在30～34cm的胎兒預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高（見表2）。本研究中141名產(chǎn)婦，巨大兒7例，發(fā)生率為5%。回歸方程預(yù)測(cè)的巨大兒數(shù)為0例，敏感度為0%，特異度為95%。本回歸方程對(duì)于出生體重＜3000g的胎兒出現(xiàn)高估，對(duì)于出生體重≥4000g的胎兒出現(xiàn)低估，出生體重在3000g～3400g的胎兒回歸方程的預(yù)測(cè)效果最好。

表2 不同腹圍的新生兒出生體重及巨大兒發(fā)生情況比較

2.3 體重預(yù)測(cè)值回歸方程驗(yàn)證結(jié)果

體重絕對(duì)誤差值在0～50g以內(nèi)胎兒18例，占比12.8%；體重絕對(duì)誤差值在50～100g以內(nèi)胎兒34例，占比24.1%；體重絕對(duì)誤差值在100～150g以內(nèi)胎兒14例，占比9.92%；體重絕對(duì)誤差值在150～200g以內(nèi)胎兒13例，占比9.21%；體重絕對(duì)誤差值在200～250g以內(nèi)胎兒18例，占比12.8%；體重絕對(duì)誤差值在250-300g以內(nèi)胎兒14例，占比9.92%；體重絕對(duì)誤差值在300～700g以內(nèi)30個(gè)，占比21.3%。絕對(duì)誤差值＜250g作為預(yù)測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)。該方程預(yù)測(cè)胎兒體重符合率為68.8%（P＜0.05）。預(yù)測(cè)胎兒體重的不符率為31.4%，其主要原因是腹圍邊界顯示不清，導(dǎo)致高估或者低估胎兒體重，從而減低準(zhǔn)確率。腹圍邊界不清、包繞不全，導(dǎo)致預(yù)測(cè)體重高估或者低估（見圖1）。

圖1

3 討論

胎兒體重是決定孕婦能否順利分娩的重要因素之一。過高的估計(jì)胎兒體重會(huì)導(dǎo)致較高的剖腹產(chǎn)率，而過低估計(jì)會(huì)增加肩難產(chǎn)、窒息、產(chǎn)程延長和手術(shù)分娩的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒體重對(duì)能否順利陰道分娩，產(chǎn)程停滯時(shí)解決方案的選擇，骨盆偏小產(chǎn)婦能否陰道試產(chǎn)等均有至關(guān)重要的作用。

傳統(tǒng)預(yù)測(cè)胎兒體重的方法是由臨床醫(yī)生測(cè)量孕婦的宮高、腹圍運(yùn)用公式或根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)估算。該方法簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好，但由于孕婦的宮高、腹圍受孕婦體型、腹壁脂肪厚度、羊水量、胎先露等影響，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較差。本研究顯示，孕婦宮高、腹圍與胎兒體重存在相關(guān)性，相比于孕婦腹圍，孕婦宮高受各因素影響小，相關(guān)系數(shù)為0.546（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明孕婦宮高是預(yù)測(cè)胎兒體重較穩(wěn)定的母體因素。許多學(xué)者認(rèn)為孕婦宮高、腹圍測(cè)定的準(zhǔn)確性除受操作者手法及熟練程度影響外，還因根據(jù)孕婦的高矮、胖瘦、腹壁脂肪層厚度、羊水量多少及先露高低等情況予以調(diào)整。

目前，超聲推薦的預(yù)測(cè)胎兒體重的方法是Hadlock公式，對(duì)于正常胎兒，Hadlock公式是首選，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致較小的系統(tǒng)平均誤差[6]。通過測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長可獲得胎兒體重。本研究發(fā)現(xiàn)，胎兒腹圍與出生體重的相關(guān)性為0.736（P＜0.05），較其他指標(biāo)對(duì)出生體重的貢獻(xiàn)大，說明單一指標(biāo)胎兒腹圍是預(yù)測(cè)胎兒體重最有效的參數(shù)，與大多數(shù)研究一致[4,7]。因?yàn)槿焉锿砥谔后w重的增加，主要與脂肪的堆積及肝糖原的儲(chǔ)存有關(guān)，體現(xiàn)在超聲上主要是腹圍的增加[1]。且胎兒腹圍受胎兒體位、胎兒入盆等因素干擾小，可以較準(zhǔn)確測(cè)量。雙頂徑、頭圍與胎兒體重存在一定的相關(guān)性，測(cè)量準(zhǔn)確可以增加預(yù)測(cè)胎兒體重的準(zhǔn)確性，但晚孕期由于胎兒入盆、胎頭位置低等因素影響，不能準(zhǔn)確獲得標(biāo)準(zhǔn)切面而產(chǎn)生誤差。同時(shí)，晚孕期胎兒體重增加主要體現(xiàn)在軟組織的發(fā)育，而胎頭作為骨性標(biāo)志，其預(yù)測(cè)胎兒體重的價(jià)值下降[8]。本研究中，股骨長與胎兒體重的相關(guān)系數(shù)為0.489（P＜0.05），對(duì)胎兒體重的貢獻(xiàn)最小。究其原因，股骨作為骨性標(biāo)志受遺傳、個(gè)體發(fā)育等影響較大，同時(shí)晚孕期股骨生長緩慢的特點(diǎn)削弱了其與體重的關(guān)系[9]。

本研究顯示，胎兒腹圍對(duì)胎兒體重貢獻(xiàn)最大，腹圍的準(zhǔn)確測(cè)量直接關(guān)系到預(yù)測(cè)胎兒體重的準(zhǔn)確率。胎兒腹圍不同，新生兒出生體重也就不同。胎兒腹圍在31-31.9cm，平均出生體重2513g，體重范圍為2300-2700g；胎兒腹圍在32-32.9cm，平均出生體重2928g，體重范圍為2600-3300g。因此，在已知胎兒腹圍的基礎(chǔ)上就可以估測(cè)出胎兒體重范圍，從而指導(dǎo)臨床決策。141例新生兒，巨大兒7例，在胎兒腹圍＜34cm的胎兒中無一例巨大兒，胎兒腹圍在34-34.9cm的胎兒中，巨大兒的發(fā)生率也只有2.2%。但隨著胎兒腹圍的進(jìn)一步增加，新生兒平均出生體重及巨大兒發(fā)生率逐漸增加。對(duì)于腹圍＞35cm，產(chǎn)科醫(yī)生需高度注意巨大兒的發(fā)生，需結(jié)合臨床測(cè)量指標(biāo)及孕婦體型等因素從新評(píng)估骨盆出口和產(chǎn)程進(jìn)展，預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生[7]。

研究中回歸方程考慮了母體和胎兒兩方面的因素，因此其準(zhǔn)確性較其他單一因素要高。由表1可以看出，臨床聯(lián)合超聲所得回歸方程的確定系數(shù)為0.607，說明該方程可以解釋60.7%的胎兒的出生體重。為了解影響預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的因素，分析了60.7%的胎兒的超聲參數(shù)及母體參數(shù)因素，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確的原因主要是：①母體體型適中，腹壁脂肪層薄，超聲圖像清晰；②胎兒生產(chǎn)發(fā)育勻稱，羊水適中，標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量切面容易獲取。母體體型肥胖、皮下脂肪層厚導(dǎo)致超聲圖像質(zhì)量差，影響預(yù)測(cè)胎兒體重的準(zhǔn)確性[10-13]，然而Maritza等人[14]沒有發(fā)現(xiàn)母親BMI與超聲波預(yù)測(cè)出生體重的準(zhǔn)確性之間存在關(guān)聯(lián)。該方程不能解釋39.3%的胎兒出生體重，可能是由于該方程對(duì)低體重兒高估及對(duì)巨大兒低估導(dǎo)致，Kehl等人[15]也發(fā)現(xiàn)類似情況。141例胎兒，巨大兒7例，本回歸方程預(yù)測(cè)的胎兒體重?zé)o一例巨大兒，發(fā)生率為0%，出現(xiàn)了巨大兒體重低估現(xiàn)象。出現(xiàn)低估的原因有：①宮腔容積有限，巨大兒更容易因胎肢擠壓腹部，致使腹圍受壓變形，測(cè)值偏?。ㄒ妶D1）；②受本地區(qū)孕婦體型及胎兒入盆的影響，致使孕婦宮高測(cè)值偏小；③影響胎兒體重的因素眾多，而納入的因素少；④與操作者熟練程度、羊水量多少、胎盤位置、孕婦腹壁脂肪厚度等也有一定關(guān)系。

綜上所述，本回歸方程公式簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)易測(cè)量、對(duì)非巨大體重的胎兒診斷價(jià)值高，可為臨床及產(chǎn)科一線提供參考依據(jù)及制定有效的分娩方式，減少產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)特別指出的是，本研究對(duì)象均為≥37周的胎兒，并非任何時(shí)期的胎兒都適用于本公式；對(duì)孕周＜37周的胎兒及體重≥4000g的巨大兒是否適用，仍需臨床大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充和驗(yàn)證。同時(shí)，影響胎兒體重的因素眾多，本研究只納入了兩個(gè)因素進(jìn)行分析，為了提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，下一步需增加樣本量及納入更多因素進(jìn)行驗(yàn)證。