肌肉能量技術治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的臨床研究

商鑫飛，喬彩娜，曹凱，劉克敏

作者單位：1．首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京100068；2. 中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京100068；3. 北京同仁醫(yī)院，北京100730

踝關節(jié)外側損傷(lateral ankle sprain ，LAS)是運動中最常見的損傷之一[1]， LAS對韌帶的結構完整性和各種機械感受器造成損害。75%的踝關節(jié)損傷患者容易復發(fā)且40%的踝關節(jié)損傷患者會發(fā)展成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability，CAI)[2]。在運動員中踝關節(jié)殘余疼痛和不穩(wěn)定感是最常見的主訴[3]，發(fā)生率分別為30.2%和20.4%。隨著復發(fā)性損傷次數(shù)的增加，殘余癥狀的頻率也會增加[4]。CAI癥狀包括肌力弱、踝關節(jié)不穩(wěn)和慢性疼痛等[5]。相關的損傷如踝關節(jié)背屈活動范圍(dorsiflexion range of motion,DFROM)障礙、關節(jié)運動學改變和感覺運動障礙可能存在數(shù)十年導致生活質量下降[5-6]。踝關節(jié)DFROM受限與CAI患者的姿勢控制和平衡障礙相關[7]。根據(jù)患者情況選擇不同的彈力帶進行抗阻訓練、肌力訓練的效果很明顯[8]。徒手治療是很有效的CAI治療方式，肌肉能量技術便是一種徒手治療方法[9-10]。肌肉能量技術(muscle energy technique,MET)是整骨療法學的一種[11-12]。MET通過調動關節(jié)和拉伸緊繃的肌肉筋膜來改善肌肉骨骼功能，減少疼痛，并改善血液循環(huán)和淋巴回流[12-13]。MET使用輕柔的等長收縮，通過自發(fā)抑制或交互抑制，放松并拉長肌肉[14-15]。MET中患者在一個精確控制的位置和方向上產(chǎn)生收縮，對抗治療師施加的反作用力[16]。本文旨在探索踝關節(jié)自我主動訓練聯(lián)合MET能否改善慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者的踝關節(jié)的背屈活動度、靜態(tài)平衡、姿勢控制能力、疼痛及主觀不穩(wěn)定感。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年9月～2022年3月北京博愛醫(yī)院慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者40例，均符合國際踝關節(jié)協(xié)會制定的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的診斷標準[17]。納入標準：年齡18～50歲；在研究前6個月曾有踝關節(jié)扭傷且不伴有其他骨關節(jié)疾?。豢膊m踝關節(jié)不穩(wěn)評價量表(Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT)評分24分或更低；無其他下肢骨骼肌損傷史；自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準：前庭或平衡相關功能障礙；研究前6個月內曾有踝關節(jié)骨折或肌肉韌帶撕裂；研究前6個月內動過外科手術；年齡>50 歲。本研究經(jīng)過中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會批準(No. 2021-128-1)。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 本研究中使用的彈力帶長2080mm、寬28.5mm、厚4.5mm。阻力值35kg，力值范圍9.1～45kg。

1.2.1 對照組 采用自我主動訓練，包括以下3種訓練內容：a.帶有阻力帶的踝關節(jié)自我主動訓練，受試者在距小腿關節(jié)處放置一個彈力帶，患足踩上一個臺階，對側腿伸展成弓步姿勢。束帶向后綁在支架上，告知受試者在避免膝外翻的同時進行踝關節(jié)背屈。b.Kettlebell背屈，受試者采取單膝弓步姿勢，患足穩(wěn)固地放在地面上，同時將一個重8kg的壺鈴放在患側膝關節(jié)上方，告知受試者進行最大范圍的踝關節(jié)背屈。c.拉帶訓練，在這個練習中，需要兩根彈力帶。受試者坐在地板上，患側下肢伸直。其中一根彈力帶環(huán)繞踝關節(jié)并水平系在固定架上，對關節(jié)施加牽拉力；另一根彈力帶環(huán)繞腳掌，告知受試者雙手向頭部方向牽拉彈力帶。以上3種訓練，受試者重復做3組，每組10次，每組間休息1min，完成上述所有練習，每周3次，持續(xù)6周。

1.2.2 觀察組 采用肌肉能量技術聯(lián)合自我主動訓練。受試者在完成以上3種自我主動訓練的同時還要接受專業(yè)康復治療師的MET治療。肌肉能量技術包含5個治療項目，即等長收縮后放松、收縮放松、交互抑制、收縮放松拮抗肌收縮、離心性收縮。訓練的主要肌群為脛骨前肌、腓骨長肌、腓骨短肌、腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌。針對踝關節(jié)的背屈、跖屈和內外翻，每種運動模式患者抵抗治療師的阻力5～10s，重復20次。每次30min，每周3次，持續(xù)6周。

1.3 評定標準 分別在受試者接受治療前及治療6周后采用CAIT評價量表進行評定；采用Active Balancer EAB-100平衡儀測量受試者重心移動軌跡的總長度和重心移動范圍的總面積；利用負重弓步試驗(Weight-bearing lunge test，WBLT)評估受試者的踝關節(jié)背屈活動度。

1.3.1 CAIT CAIT問卷一共包含9個問題，分左踝和右踝兩側，總分30分。CAIT具有較高的診斷特異度和靈敏度，同時可以預測出Freeman[18]提出的功能性踝關節(jié)不穩(wěn)的最小標準。問卷主要涉及的方面有日常行走運動、急轉彎、上下臺階、單腿站立、單腿跳躍、對踝關節(jié)不穩(wěn)的主觀控制能力以及發(fā)生踝關節(jié)扭傷后的恢復時間。27.5分為該量表的臨界分值，如果評分高于27.5分則表示受檢的踝關節(jié)不存在功能性的踝關節(jié)不穩(wěn)。27.5分以下則提示受檢踝關節(jié)發(fā)生過扭傷，存在功能性踝關節(jié)不穩(wěn)。評價得分越低表示受檢踝關節(jié)穩(wěn)定性越差，因此該量表既可以用來鑒定踝關節(jié)是否穩(wěn)定，也可以用來診斷踝關節(jié)功能不穩(wěn)的程度[19]。

1.3.2 WBLT 測試時，受試者面朝墻壁站立，患足平行于一個卷尺，卷尺固定在地面上，另一條腿以前后串聯(lián)的姿勢放在后面。向前弓步直到前膝接觸到墻壁，足跟不可離開地面。在保持足跟平放在地面、膝關節(jié)接觸墻壁的同時，受試者患足離墻壁最近的部分與墻壁之間的最大距離即為WBLT試驗的參數(shù)。

1.3.3 Active Balancer EAB-100平衡儀檢測 采用Active Balancer EAB-100平衡儀進行檢測。這一系統(tǒng)由壓力平板傳感器、圖像顯示器、ABS20專用平衡處理和分析軟件構成。系統(tǒng)收集壓力傳感器上的力學信號然后轉化為數(shù)字信號傳入電腦進行自動分析。本研究采集的參數(shù)為重心移動軌跡總長度(Whole Path Length,WL)和重心移動范圍總面積(Circumference Area,CIRCU A)。

2 結果

治療前，2組間各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療6周后，2組CAIT評分及WBLT參數(shù)均較治療前顯著增加(均P<0.01), 且觀察組均高于對照組(均P<0.05)；2組WL和CIRCUA均較治療前顯著降低(P<0.01)，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2，3。

表2 2組治療前后CAIT評分及WBLT參數(shù)比較

表3 2組治療前后WL及CIRCUA參數(shù)比較

3 討論

本研究2組受試者都表現(xiàn)出了較高的治療依從性且均未出現(xiàn)身體不適。結果表明兩種干預措施都能有效的改善慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者踝關節(jié)的背屈活動度、靜態(tài)平衡、姿勢控制能力、疼痛及主觀不穩(wěn)定感，然而2組間各項指標的改善程度是不同的。踝關節(jié)背屈受限普遍存在于CAI患者中，與傳統(tǒng)的關節(jié)角度測量相比，本研究中選用的負重弓步試驗具有較高的內因子和內因子可靠性，且以往的CAI患者研究表明負重弓步試驗與踝關節(jié)的姿勢控制能力相關[20-22]。而且踝關節(jié)背屈受限可能是增加其他結構如前交叉韌帶或跟腱損傷的危險因素[23]。踝關節(jié)關節(jié)囊和軟組織損傷、本體感覺障礙、踝關節(jié)跖屈肌(特別是腓腸肌-比目魚肌復合體)的緊張等都與踝關節(jié)背屈受限相關[24-26]。有證據(jù)表明，無論是手法治療還是器械治療，增強距骨后側滑動都可以改善踝關節(jié)背屈活動度，而且負重抗阻運動可以有效地改善踝關節(jié)背屈活動度[7，20，27]。本研究中的肌肉能量技術及以增強距骨后側滑動為重點的自我主動訓練，均改善了CAI患者的踝關節(jié)背屈活動度，這與以往的研究結果是一致的。

疼痛以及主觀不穩(wěn)定感是困擾CAI患者的又一個難題。研究表明，在踝關節(jié)疼痛和關節(jié)不穩(wěn)定感之間存在正相關關系，而且CAI患者的踝關節(jié)不穩(wěn)定感通常與對急性扭傷的恐懼有關[28]。本研究采用CAIT量表來評價CAI患者的疼痛及主觀不穩(wěn)定感。有研究表明，關節(jié)運動和神經(jīng)肌肉訓練可以有效的改善CAI患者的疼痛及主觀不穩(wěn)定感[27,29]。之前Shih等[30]的研究結果表明僅在關節(jié)運動聯(lián)合神經(jīng)肌肉訓練組中CAIT是有改善的，與之相比，本研究中經(jīng)過6周的治療后觀察組和對照組的CAIT評分均有明顯的提高。肌肉能量技術治療效果的生理機制涉及多種神經(jīng)和生物力學機制，包括痛覺減退、本體感覺增強、反射性肌肉松弛、運動系統(tǒng)編程和控制，以及炎性液體的變化等[31]。我們的研究結果表明了肌肉能量技術治療CAI患者疼痛及主觀不穩(wěn)定感是有效的，而研究中無論有無應用肌肉能量技術，治療后CAIT值均不能達到27.5分以上，是否因為治療時間問題而影響踝關節(jié)的治愈，需要進一步研究探討。

CAI是一種本體感覺障礙，表現(xiàn)為平衡和姿勢控制障礙[32]。平衡是通過髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)的聯(lián)合運動來維持的，當關節(jié)位置不能被正確感知或矯正動作不能以協(xié)調的方式執(zhí)行時，就會出現(xiàn)平衡障礙[33]。從軀體感覺、視覺和前庭系統(tǒng)獲得的感覺信息首先傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，然后發(fā)出信號傳遞到軀干和四肢的肌肉以保持姿勢穩(wěn)定[34-36]。姿勢控制的維持還與運動系統(tǒng)預編程反應、神經(jīng)傳導速度、關節(jié)運動范圍和肌肉力量等因素有關[37-38]。肌肉能量技術在肌肉收縮時通過自發(fā)抑制和交互抑制放松并拉長肌肉，同時刺激高爾基腱器官和肌梭產(chǎn)生肌肉抑制，從而對肌肉進行協(xié)調控制促進本體感覺和運動的整合[39]。在EAB-100平衡儀測試中，重心移動軌跡總長度越長表示重心擺動越大，重心移動范圍總面積越大表示平衡障礙越嚴重，重心移動范圍總面積還能反應受試者踝關節(jié)的姿勢控制及細微調節(jié)能力[40]。對比觀察組和對照組的研究結果可以看出肌肉能量技術可以有效的改善CAI患者的平衡和姿勢控制障礙，在臨床應用中是值得推廣的。從重心的轉移范圍來看，治療后重心轉移范圍有所下降，但是否這些治療方法僅僅改善了踝關節(jié)背屈功能，并未改善踝關節(jié)的穩(wěn)定性，需要進一步研究探討。

本研究的局限性在于樣本量小，干預時間和觀察周期較短，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)從而無法反映出長期療效。且臨床治療過程中MET與自我主動訓練聯(lián)合應用的先后順序及各自所占比重是否存在差異，日后有待于進一步研究探討。