智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)治療對痙攣型偏癱患兒上肢精細(xì)運動功能及ADL的影響

趙斌，高晶，薛晶晶，何璐娜，王麗娜

作者單位：淮安市婦幼保健院兒童康復(fù)科，江蘇淮安 223002

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一種非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)發(fā)育障礙，損傷發(fā)生在發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒時期，臨床表現(xiàn)為不同程度的功能障礙，以姿勢及運動障礙為主，是兒童期嚴(yán)重身體殘疾的主要原因之一[1]。痙攣型偏癱作為腦性癱瘓的常見分型之一約占其中的14%～38%[2]，一側(cè)上肢功能障礙是其主要康復(fù)重點及難點，臨床表現(xiàn)為上肢屈肌張力增高，呈現(xiàn)上肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收異常姿勢，導(dǎo)致伸出、抓住和操縱等精細(xì)運動功能障礙與協(xié)調(diào)障礙并嚴(yán)重影響日常生活活動能力[3-4]。本研究應(yīng)用智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)療法治療痙攣型偏癱患兒，取得良好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2021年11月來我院兒童康復(fù)科接受門診康復(fù)治療的痙攣型偏癱患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國最新腦性癱瘓康復(fù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型[1],腦性癱瘓手功能分級系統(tǒng)(manual ability classification system,MACS)≤Ⅲ級；能夠用語言或非語言表達(dá)疼痛或不適；半年內(nèi)未接受手術(shù)治療及服用抗痙攣藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法保持舒適的坐位姿勢使用設(shè)備達(dá)20min；上肢關(guān)節(jié)攣縮、嚴(yán)重痙攣(改良的Ashworth分級為Ⅲ級和Ⅳ級)，可能限制兒童完成上肢環(huán)轉(zhuǎn)運動的能力；有癲癇史者(詢問病史及常規(guī)腦電圖檢查)；患有嚴(yán)重的心血管疾病及全身性疾病，影響康復(fù)訓(xùn)練者。采用隨機數(shù)字表示法分為觀察組和對照組，每組30例，2組患兒在性別、年齡、偏癱側(cè)、MACS等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均采用作業(yè)治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加用智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)。①作業(yè)治療：依據(jù)患兒首次精細(xì)運動功能、日常生活活動能力評定結(jié)果綜合個體環(huán)境因素，制定個體化的作業(yè)訓(xùn)練方案，訓(xùn)練內(nèi)容提倡結(jié)合患兒興趣、以任務(wù)為導(dǎo)向、激發(fā)主動參與性，作業(yè)活動涉及上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力及日常生活活動訓(xùn)練。每天1次，每次30min，每周5d，共12周。②智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)：采用 MOTOmed viva2型的上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患兒功能特點選取合適高度的高背椅(患兒坐位時肩部與椅背平齊)及合適的訓(xùn)練模式。偏癱側(cè)上肢能主動完成圓周運動、能夠完成部分抗阻運動或完全抗阻運動者選擇主動訓(xùn)練模式，根據(jù)患兒耐受情況選擇系統(tǒng)電機阻力大小，阻力大小范圍為1～20N/m；偏癱側(cè)上肢無法完成一個圓周運動、在減重環(huán)境下能引起關(guān)節(jié)活動或能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍者選擇助力運動模式，此時系統(tǒng)電機阻力為0；對于偏癱側(cè)上肢肌力完全喪失者或者有肌肉收縮但不能引起關(guān)節(jié)運動者則予以被動運動模式，運動動力主要來源于系統(tǒng)電機輔助，轉(zhuǎn)速選擇范圍為5～30r/min。患兒訓(xùn)練時采取端坐位，結(jié)合上肢痙攣程度與手臂長度，選擇合適的距離與把手類型；對于痙攣程度高無法自主完成抓握使用圓形把手的患兒，予以手部繃帶輔助固定或佩戴手部固定套等輔助用具完成。訓(xùn)練時配合口頭指令，詢問主觀感受結(jié)合具體情況，適時調(diào)整訓(xùn)練模式及阻力大小，以主動參與并完成訓(xùn)練為優(yōu)質(zhì)完成質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。每天1次，每次20min，每周5d，共12周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后由同一位經(jīng)過培訓(xùn)合格的評估師對2組患兒進(jìn)行療效評定。

1.3.1 采用腦癱精細(xì)運動功能評定量表(fine motor function measure,FMFM)進(jìn)行精細(xì)運動功能評定 FMFM量表分5個能區(qū)共61個項目，每個項目采用四級評分方法。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：3分為要求動作全部完成或者至少完成度>90%；2分為部分完成或完成度在10%～90%；1分為要求動作少量完成或完成度在0～10%；0分為動作完全不能進(jìn)行[5]。評定痙攣型偏癱患兒，首先按常規(guī)方法進(jìn)行，在涉及只需一側(cè)上肢就能完成的項目(本量表中共有45個項目)評定時統(tǒng)一采用患側(cè)操作為主導(dǎo)的方式，以體現(xiàn)患側(cè)上肢為主的精細(xì)運動功能評定。

1.3.2 采用腦癱日常生活活動能力評定量表(activity of daily living，ADL)進(jìn)行日常生活活動能力的評定 ADL量表包括九個部分共計50個項目，每個項目有5個評定等級。具體評分標(biāo)準(zhǔn)：2分為能獨立完成；1.5分為需要較長時間來獨立完成；1分為在輔助條件下完成；0.5分為在輔助條件下也很難完成；0分為不能完成項目[6]。

2 結(jié)果

治療前2組患兒的FMFM及ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療12周后，2組FMFM及ADL評分均高于治療前(均P<0.05)；且觀察組評分均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后FMFM及ADL評分比較 分，

3 討論

由于日常生活中的許多活動都需要上肢特別是雙手的使用，而痙攣型偏癱患兒早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損，導(dǎo)致廣泛的感覺運動障礙，包括單側(cè)上肢無力、痙攣、感覺功能受損和雙手協(xié)調(diào)障礙，這些問題嚴(yán)重影響患兒的行動、日常生活活動、獨立性和社會參與度[7]。已有研究表明痙攣型偏癱患兒的上肢觸覺、本體覺等軀體感覺障礙與上肢功能特別是手功能相關(guān)性明顯[8]。

研究表明，雙側(cè)大腦半球的動態(tài)平衡被打破、競爭性抑制減弱致使一側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性增高而另一側(cè)降低以及非損傷半球的未交叉投射保留了對受損傷上肢的控制是痙攣型偏癱患兒肢體痙攣、感覺及運動障礙的主要原因[9-11]。因此，如何恢復(fù)雙側(cè)半球的競爭性抑制、重建動態(tài)平衡是改善此類患兒感覺及運動功能特別是上肢功能的關(guān)鍵。本研究將智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)治療應(yīng)用于痙攣型偏癱患兒，重點觀察其對上肢精細(xì)運動功能及日常生活活動能力方面的療效，為提高此類患兒的上肢功能尋找更有效的治療方法。

作業(yè)療法針對偏癱患兒功能障礙特點及現(xiàn)有功能水平，結(jié)合患兒個體因素，制定個體化作業(yè)治療方案及目標(biāo)，采取功能性作業(yè)活動，改善運動協(xié)調(diào)性及精細(xì)運動功能、提高肌力及耐力、促進(jìn)感覺運動技巧發(fā)育及上肢功能恢復(fù)，提高日常生活活動能力及社會生活能力[12]。有研究表明過度的限制健側(cè)活動不利于發(fā)育中兒童的雙側(cè)上肢協(xié)調(diào)性的發(fā)展[13]，所以作業(yè)活動的設(shè)計遵循強化患側(cè)使用、雙側(cè)協(xié)調(diào)配合為主的原則。

智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)為電動式輔助運動治療儀，具有操作便捷、適應(yīng)性廣、適齡度寬等優(yōu)勢。根據(jù)患兒不同肌力、肌張力及功能水平設(shè)置主動運動模式、助力運動模式及被動模式三種治療模式，最大程度的促進(jìn)患兒主動參與。目前的研究表明，智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)不同訓(xùn)練模式能促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮性增強、提高體感誘發(fā)電位波幅，以主動運動模式療效更顯著[14]；智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)可靈敏感知痙攣狀態(tài)并給出緩解痙攣的有效對策從而降低肌張力[15-16]；此外，智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)通過模擬正常人的圓周運動模式的重復(fù)性循環(huán)訓(xùn)練，使得患兒上肢屈伸肌群協(xié)調(diào)收縮及舒張，促進(jìn)分離運動的出現(xiàn)及正常運動模式的重建，有效刺激觸覺能力和肢體位置覺及關(guān)節(jié)覺的恢復(fù)，提升上肢穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，從而提高其生活質(zhì)量[17-18]。智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)作為有氧運動，可以減少能量消耗，增加肌肉力量、運動功能和有氧能力，患兒可以很好的參與[19]；同時，上肢力量訓(xùn)練能有效提高患兒的上肢功能及日常生活活動能力[20]。

作業(yè)治療更偏重于作業(yè)及日常生活活動能力等功能性活動的習(xí)得。智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)在肌張力調(diào)節(jié)、肌力、肌耐力及身體近端穩(wěn)定性的提高方面更有優(yōu)勢，有利于上肢運動功能的改善。上肢特別是手功能的恢復(fù)能直接提高患兒的日常生活活動技能，尤其是其中涉及需要雙上肢配合使用的項目，如用手進(jìn)食、水果剝皮、穿脫衣及剪刀的使用等。作業(yè)療法與上肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)在抑制異常姿勢、感覺輸入及改善肢體運動協(xié)調(diào)性方面有協(xié)同作用，兩者相互補充、相互增強，最大程度地提高上肢功能及日常生活活動能力。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12周的治療后，基于患兒FMFM評分及ADL評分的比較，智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)治療對痙攣型偏癱療效明顯優(yōu)于單純的作業(yè)治療，能有效提高患兒上肢精細(xì)運動功能及日常生活活動能力。但本研究還存在一些不足之處，如療效評定體系不夠完善、樣本量偏少等，因此后期需開展大樣本、客觀評價指標(biāo)更加多樣的研究，以進(jìn)一步證實智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合作業(yè)治療對痙攣型偏癱患兒的應(yīng)用價值。